呼吸系统疾病诊疗常规（傅建平）课件

呼吸系统疾病诊疗常 规 一、总 论 一、小儿呼吸系统疾病诊断 （一）临床症状：参考各论。 （二）实验室诊断： 1、白细胞计数与分类：细菌性感染，白细胞总 数大多高于15X109/L，分类中性粒细胞75%，但 在重症感染时，白细胞总数可低于正常值，中性粒 细胞75%但可有中毒颗粒出现。在病毒感染初三 天内，白细胞总数与中性粒细胞可高于正常值，3天 后总数下降，淋巴细胞占优势。 2、粒细胞碱性磷酸酶试验：病毒性肺炎时积分 值在20-30，细菌性肺炎均 100。 （二）实验室诊断： 3、四唑氮还原试验：病毒感染时10%，细菌感 染 20%。 4、C反应蛋白试验：正常值为10ug/ml，在细菌感 染时上升，升高与感染严重程度成正比，病毒感染 时不升高，支原体感染时部分升高。 5、特异诊断： （1）呼吸道病毒感染： 病毒分离：标本取自咽或鼻咽分泌物，痰液、 血液、胸水、脑脊液与心包液等，该方法可靠，但 所需时间长，操作繁琐。 5、特异诊断： 血清学试验：常规的血清技术是补体结合试验， 中和试验和血凝抑制试验，如恢复期病毒抗体滴定 度比急性期4倍，可得到诊断。 特异性快速诊断：方法简便，敏感，特异性强 ，可在24小时内作出诊断，目前较多应用技术如下 ： a.电子显微镜技术，已被应用于确诊呼吸道合胞 病毒、副流感病毒与单纯疹病毒等，大约1小时左右 可获诊断。 b.酶联免疫吸附试验（ELISA），便于大规模检查 ，用此法检测相应抗体的有流感病毒、巨细胞病毒 、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。 c.免疫荧光技术（IF）利用荧光色素作为标记物 标记已知抗体或抗原。 5、特异诊断： d.放射名疫（RIA），是一种用放射现位素作为标 记的免疫学测定方法，RIA用以检测咽喉分泌物中 RSV、腺病毒、副流感病毒、甲乙型水流感病毒。 以上三种方法中以ELISA法优点最多，技术评价甚 高。 e.分子杂交技术：应称核酸杂交技术，即应用同 位素标记的已知病毒特异性核酸片段作为探针，来 检测标本中与探针有相同序列的核酸片断，目前用 以检测巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒等，由于价格 昂贵，同位素保存期短，应用受限。 5、特异诊断： （2）细菌性肺炎 咽拭子细菌培养，多数情况下，咽部细菌培 养阳性不能代表肺炎致病菌。 环甲膜穿刺与痰培养，如痰中细菌浓度超过 107/ml，有病原学诊断意义，但是一种创伤性诊断， 年幼儿慎重。 血液与胸水培养，阳性者可诊断为致病菌。 应用血清学方法测定细菌特异抗原。该方法 是根据特异性抗体与患者体液中相应细菌抗原成份 如嗜血流感杆菌、肺炎球菌、及属链球菌的细菌荚 膜多糖抗原，能发生特异性反映这一原理而建立， 当细菌数量不多或血有抑制物（尤其抗生素）存在 时，细菌培养阴性， 5、特异诊断： 而持异性荚膜多糖抗原可阳性。应用方法包括 对流免疫电泳（CIE），协同凝集法（COA），乳胶 凝集（LA），酶联免疫吸附试验（ELISA）和放射免 疫测定（RIA），可在24小时内得出结果 . 特异性抗体测定： 当机体被细菌感染后，针对细菌特异性抗 原，产生特异性抗体，目前常用方法有生物素 抗生物素抗体酶联免吸附试验（ELISA）与生 物素亲和素ELISA，检测患儿血清中特异性 IgG、IgA、IgM和IgG亚类IgG1、IgG2、IgG3 、IgG4。 二、治疗 （一）一般治疗： 发热期间宜卧床休息，给流食或软食，婴 儿宜暂减奶量，室温一般保持在2022， 医护人员应严格遵守消毒隔离制度，避免交叉 感染，保持气道通畅，清理鼻腔分泌物，建立 病房定时通风制度。 （二）对症治疗： 1、退热：高热者可采用物理降温，常用 冰袋枕，酒精擦浴或口服阿斯匹林每次 10mg/kg，小婴儿可用25%安乃近滴鼻，一般 要求体温降至38左右即可。 （二）对症治疗： 2、镇静：烦躁不安严重者可适量用镇静 剂，如10%水喝氯醛口服0.5ml/kg/次，灌肠 1ml/kg/次，安定0.250.5mg/kg/次口服，肌 注，静注量相同，有呼吸衰竭者慎用，易引起 呼吸中枢抑制，氯丙嗪。 3、止咳祛痰止喘，可应用10%氯化铵等 ，止喘可使用氯茶碱35mg/kg/次，溶于 10%葡萄糖2040ml，30分钟内静脉滴注， 必要时68小时一次，可使用酚妥拉明0.5 1mg/kg/次静注，最大量不超过10mg，痰液 粘稠伴支气管痉挛者可使用异丙肾上腺素1mg ，氟美松0.5mg， （二）对症治疗： 加蒸馏水30ml雾化吸入，若心率过快或有心功能不 全，则不用异丙肾上腺素。痰为黄脓时可加入抗生 素同时雾化吸入，在重症婴幼儿肺炎，痰液粘稠而 无力咳出时，可应用蒸馏水与生理盐水各15ml，加 入液化瓶中超声雾化吸入，每次2030分钟，3 次/日，雾化完毕，轻拍背部，协助痰液吸出。口服 中药竹沥水等可溶化痰液，但有腹泻者禁用。 4、腹胀：婴幼儿重症肺炎，易引起腹胀，应用 酚妥拉明或酚苄明静点，可取得较好效果，该药能 改善肠壁与肺微循环。亦有报道与阿拉明合用，后 者剂量为酚妥拉明之半，两药分溶于10%葡萄糖20 30ml液内静注，20分钟见效，6小时有效者达98% 。 （三）抗病毒药物： 1、三氮唑核苷：抗病毒范围较广，对呼 吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒与腺病毒均 有一定效果，在上感与支气管炎时，可采用 1%病毒唑溶液滴鼻，第一小时15分钟一次， 共4次，此后2小时一次，2岁以内每鼻孔1 滴，2岁以上每鼻孔23滴，夜间停用，以 保证入睡，对病毒性肺炎，1520mg/kg/日 ，分 2次加入10%GS内30ml，IV，疗程35 天，近年来推荐径小颗粒连续喷雾给药，剂量 20mg/kg/日，每天雾化1222小时治疗毛细 支气管炎，用药后排毒减少，“血气”改善，我 院采用一日2次喷雾给药，每次3小时 ，剂量 同上，也取得满意效果， （三）抗病毒药物： 三氮唑核苷对抑制病毒的作用机理认为可能 减少病毒核酸合成及降低mRNA翻译成蛋白的 效率，此药在发病后2472小时内应用效果 好，经观察无明显毒副作用。 2、金刚胺：对甲型流感病毒，风疹病毒 与麻疹病毒有一定疗效，剂量48mg/kg/日 ，分23次口服，总剂量不超过150mg，连 服35天，最多10天。在发病2428小时内 用药效果好，对病毒的作用机理较肯定认为抑 制病毒的脱壳步骤，毒副作用有胃肠道功能紊 乱、失眠、幻觉眩晕、共济失调、甚至神经错 乱。 （三）抗病毒药物： 3、干扰素：其本身无抗病毒作用，进入机体后 ，诱导宿主细胞产生一类蛋白质，抵抗病毒感染， 其干扰病毒的范围较广，对DNA与RNA都有效，因其 费用昂贵，使用受限。 （四）抗生素治疗 对上感与支气管炎患儿，疑有细菌感染时 ，一般多采用青霉素G35万U/kg/日，分2次 肌注，口服磺胺类药物如复方新诺明 50mg/kg/日，分2次。对肺炎尤其是重症细菌 性肺炎，应作痰培养与血清学方法检测细菌特 异性抗原或抗体做药物敏感试验，选用适当抗 生素。 （五）中医治疗： 按中医辨证分型治疗，双黄连注射液，每支剂量 为600mg，用量60mg/kg/日，分2次加入 10%GS30ml内静滴，也可用于喷雾，浓度为 20ml/1ml，20ml/次，一日三次，对腺病毒肺炎，毛 细支气管炎均可缩短疗程，改善临床症状。 （六）氧气疗法：详见呼吸衰竭章. （七）营养：根据患儿食欲与消化能力，尽力能 喂以牛奶或母乳，热卡最好能达到婴儿60卡/kg/日， 幼儿50卡/kg/日，如口服不能保证，则需静脉补充。 每日维生素C量为200mg，VirB1为20mg，佝偻病儿 或低钙惊厥者，可补充钙剂12周后再给一次，突 击治疗量3060万U，注意勿过量以免引起中毒，电 解质的供应钠与氯约3mEq/kg/日，钾2mEq/kg/日， 有营养性贫血者，按贫血有关章节治疗。 （八）液体疗法： 重症肺炎患儿，往往拒奶，拒饮水，许胃肠外 补液体，在正常情况下，肺呼吸损失水分14ml/100 卡/日（约10ml/kg/），肺炎时呼吸增快，失水量增 加5倍之多，且在病期发热，食少或吐泻，故应及时 补充有效循环量，以8090ml/kg/日较为适宜。对 重症肺炎患儿，应严格记录出入量。估计液量是否 合适，一般以吸出痰液的粘稠度作为给液依据，如 痰液呈粘块状，提示液量不足，过稀则液量过多。 液体成分以生理维持液为宜，对电解质的补充，应 参考血清钾、钠、氯的测定值，疑有抗利尿激素（ ADH）分泌增加所引起的稀释性低钠血症，不要额 外补钠。当血钠低于125mEq/L时，应补充高张盐水 ，先给3%氯化钠6ml/kg，使血钠提高5mEq/L，此 时因体内有水潴留，输入总液量应减少到60ml/kg/ 日为宜。 （八）液体疗法： 有代谢性酸中毒时，轻者不需用碱性药，大多经补液 后可以纠正，如合并较重代酸时，可按公式 BE0.3体重（公斤）=所需碳酸氢钠mEq数，为便 于计算，可应用5%NaHCO3，1ml提高1mEq/L，因 5%NaHCO3为3.5张液体，用时需稀释成1.4% NaHCO3，可先输入计算量的1/2或2/3，以后视病情 需要继续或不再输其余部分。 （九）其他：关于皮质激素的应用问题，目前意 见不同意，有下列情况时可酌情使用。 1、严重暴喘：用其他方法治疗无效者。 2、有顽固心力衰竭者。 3、中毒症状严重，如休克、脑病、超高热者。 二、反复性呼吸道感染 反复性呼吸道感染，大多见于：（1）原 发性或继发性免疫缺陷症；（2）微量元素缺 乏如锌、铁、镁、钙、硒不足时，可直接影响 巨嗜细胞的吞噬及杀菌力，并削弱呼吸道纤毛 净化功能；（3）先天性畸形如先天性纤毛功 能异常症，先天性会厌吞噬功能不全症，先天 性肺发育不良，先天性肺囊肿等；（4）慢性 病灶，如慢性副鼻窦炎、支气管扩张症、扁桃 体炎等；（5）其它：营养不良如蛋白质异常 丢失，包括肾病，蛋白质丢失性肠炎，皮肤损 伤，脾切除等。 一、诊断 （一）症状与物理诊断 一年四季均可发病，冬、春季节为重，发 热可有可无，有反复上感、气管炎、肺炎等症 状和休体征。 （二）诊断标准 年龄（岁） 上呼吸道感染次 数 /年 下呼吸道感染次 数 /年 0-2 3-5 6-12 7 6 5 3 3 2 （三）实验室检查： 1、血常规，E计数，C反应蛋白，PPD 2、病原学检查支气管分泌物培养 3、胸片（正侧位），鼻窦柯氏位（常流涕 者拍片） 4、Ig、T亚类 5、肺功能 6、纤维支气管镜，肺活检 二、治疗 根据临床症状、体征、实验室检查、确定原 发疾病给予相应治疗。 三、小儿肺炎 肺炎是我国小儿的常见病，大多见于3岁以下年幼 儿，其诊断分类有： 一、病因分类：如病毒性肺炎，细菌性肺炎，支 原体肺炎等。但须有实验室诊断手段进行病原检测 。 二、病理分类：大叶性肺炎，支气管肺炎，间质 性肺炎。 三、病情分类：分轻、重、危。 轻症：临床有咳嗽、呼吸急促、吸气时胸廓下部 向内凹陷，肺部听到湿罗音，食欲与饮水尚好。 重症：呼吸困难、鼻扇、三凹、发绀、食欲减少 、I呼吸衰竭和/或心衰为其常见并发症。 危重症：缺氧紫绒明显，有两个或两个以 上器官受累或并发感染。 四、病程分类： 1、急性肺炎：病程有一个月以内。 2、迁延性肺炎：病程在13个月。 3、慢性肺炎：病程在3个月以上。 病毒性肺炎 病毒性肺炎婴幼儿时期常见。起病可急可 缓，但以急性为多，病理以间质性肺炎为主。 （一）呼吸道合胞病毒肺炎（RSV），近年来 占我国小儿肺炎的第一位，以一岁以内婴儿多 见。 一、诊断： 1、临床表现潜伏期46天，男女，约为1.5 2:1，初期有咳嗽、鼻堵、此后伴中-高热，病情一般 较轻，多数病例，病程610天，临床恢复，重症及 并发细菌交叉感染者，病情重。 2、实验室诊断： 见总论，如取鼻咽分泌物脱落细胞进行间接免疫 荧光检查及ELISA技术检测病原。 二、治疗： 参阅总论与毛细支气管炎节。 （二）腺病毒肺炎 腺病毒肺炎多见于2个月到2岁婴幼儿，为我国北 方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型，3、7型腺 病毒为引起该肺炎的主要病原。 一、诊断 1、症状诊断：潜伏期38天，起病多急 骤，先有上感样症状或伴咽结膜热，34天 后出现39以上稽留型高热，少数为驰张热 ，面色苍白，精神萎靡，嗜睡或与烦躁交替出 现，咳嗽加重，呈刺激性呛咳或阵咳，吐白色 粘痰，在病程7天后出现呼吸困难，鼻煽三凹 征，发绀等症状。 2、物理诊断：早期肺部体征不明显，叩 诊出现过清音，45天左右，两肺听到中小 水泡音，以后逐日增多，大多有肺部实质体征 ，叩浊或闻管状呼吸音，重度病儿，心音低钝 ，腹胀，肝脏肿大，以腋前与右肋下为著， 可达到肋缘下57cm，质硬伴有脾肿大，病程长， 无继发感染者，一般在1014天左右体温骤降，进 入恢复期。并发呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、中 毒性脑病及继发细菌感染者，均较其他病毒性肺炎 多见。重症病儿可有轻到中度等量胸腔积液。 另有临床以暴喘为主要表现，发病年龄小，多 见于612个月婴儿，在发病后45天出现难以用药 物控制的顽固性暴喘，此乃由于细支气管粘膜上皮 受大严重破坏，其坏死脱落的上皮细胞与分泌物阻 塞小气道，造成严重通气功能障碍。物理诊断叩诊 过清音，两肺听到喘呜音有少许细湿罗音，肝浊音 界下移等。 3、实验室检查： 参阅总论章，目前国内大多采用直接或间接 免疫荧光与ELISA技术作腺病毒快速诊断。 X线检查：早期肺纹理增厚模糊，伴肺气肿 改变，发病35天出现片状模糊影并形成融 合病灶，以两肺下野与右上肺多见，其密度随 着病情发展而增高。喘憋型腺病毒肺炎，有严 重肺气肿与肺纹粗厚，后期亦出现融合病灶。 二、鉴别诊断： 年长儿腺病毒肺炎均为轻型，高热，咳嗽 ，需与支原体肺炎，大叶性肺炎鉴别。 三、预后: 三、预后：本病目前无有效治疗，病死率为各类 病毒性肺炎之首，在710%之间，暴喘型腺病毒肺 炎由于小气道广泛梗塞，PO2下降，PCO2急骤上升 ，病死率在4050%之间。危重病儿经抢救存活者 ，约60%留有慢性支气管炎，严重者发展成支气管 扩张与肺心病。 （三）副流感病毒肺炎 一、诊断： 1、症状与物理诊断： 本病好发于6个月以上小儿，症状，体征与呼吸道 合胞病毒肺炎类似，病情较轻，予后良好，一般在7 10天热退，症状小时。 2、实验室检查： 参阅总论章。 X线胸片检查，可见小片状阴影和肺纹理 增粗，在13周内吸收。 （四）流感病毒肺炎 流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型流感病 毒肺炎病情较重，乙、丙型流感病毒肺炎较为 少见且病情为轻。 一、诊断： 1、症状与物理诊断： 多见于流感流行季节，6个月到2岁以内弱 小婴幼儿多见，其症状、体征与轻症腺病毒肺 炎相似，发病23天后持续高热，咳嗽喘息 严重，肺部叩浊，有中小水泡音/或捻发音， 重者可有昏迷、惊厥及胸腔积液，有时消化道 症状很重，常见呕吐，腹泻，重者吐咖啡色物 或肠出血，病程一般在710天。 2、实验室检查： 参阅总论章。 X线肺部检查，大多数病例中见肺门两旁的 肺野有不整齐的絮状或小球状阴影，分布不广 泛，少数病例可发生大块影。 二、治疗： 1、一般治疗：见总论章。 2、抗病毒药物：见总论章。 3、中医中药辨证治疗： 在尚无理想抗病毒药物治疗之前，采用中药治疗 ，分型辨证施治，可分为以下几型。 风邪犯肺型： a.风寒犯肺：主证：发热恶寒，口不渴，轻度咳 喘，舌质淡，苔薄白，治宜辛温解表，止咳平喘， 方用三拗汤加减桑菊饮。 b.风热犯肺：主证：发热口渴，咳喘嗜睡，舌质 红或淡红，脉浮滑数，治宜辛治解表，止咳平喘。 方用麻可石甘汤加减银翘散。 肺胃热感型： a.偏表热：主证：发热口渴，咳嗽气促， 神萎嗜睡，舌质红，苔薄黄或黄，脉滑数，治 宜辛凉透解，清热化痰，方用白虎汤加减。 b.偏里热：主证：壮热口渴，有汗，咳嗽 气促，嗜睡，舌质红绛，苔黄厚，脉滑数，治 宜清泻肺胃，佐以凉营，方用白虎汤加减清营 汤。 毒热炽盛型： a.心阳虚衰（心力衰竭）：主证：壮热稽 留，烦躁喘憋，有汗纳差，便干肢凉，舌质暗 红或红，苔黄或少苔，脉细数，治宜清泻营热 ，回阳救逆，方用人参白虎汤加减。 毒热炽盛型： b.偏热盛血瘀（DIC或疑似DIC）：主证： 壮热稽留，烦躁喘憋，口渴有汗，纳差便稀， 肢凉腹胀，嗜睡或烦躁不安舌红绛少苔，脉细 数，治宜清热凉血，活血化瘀。方用清营汤加 减血府逐瘀汤。 邪盛正衰型： a.邪热内陷（中毒性脑病）：主证：面灰 ，壮热，神昏惊厥，颈强咳喘，舌质淡，苔黄 ，脉细数或雀啄脉，治宜扶正祛邪，开窃醒脑 。方用三甲复脉汤加减。 邪盛正衰型： b.痰壅气闭（呼吸衰竭）：主证：壮热稽 留，暴喘或阻塞性呼吸，痰稠如胶，面灰肢热 ，神昏烦躁，舌淡无苔，脉细或雀啄脉，治宜 扶正祛邪，展气开肺。方用加味生脉散。 恢复期：主证：高热已退，尚有轻咳气 喘，治宜清余热养肺阴，方用竹叶石膏汤加减 或沙参麦冬汤等。 （五）巨细胞病毒肺炎 巨细胞病毒（CMV）感染在儿童或成人可 见于免疫缺陷病与接受器官移植的患者，幼婴 可由宫内感染，产道感染，通过哺乳含有CMV 的母乳而受到感染。 一、诊断： 1、临床表现： 严重的宫内CMV感染患儿，可有多器官受 累，生后不久，出现黄疸，肝脾肿大，小头畸 形与皮肤出血点，伴咳嗽，气促，青紫等呼吸 道症状，但单独表现肺炎者少见。 围产期受感染者，潜伏期4周左右，前驱 症常有感冒症状，鼻粘膜充血，可持续一周左 右，随后出现咳嗽，呼吸加快，呼吸困难，三 凹征，或伴呼吸暂停，肺部可闻弥漫性细湿罗 音，有时有呼气性喘鸣，无实变体征，通常无 发热，随病情加重可出现黄疸与肝脾肿大。 2、实验室检查： （1）白细胞计数轻度增高，分类正常。 （2）免疫球蛋白水平：IgM升高常见，其次有 IgG升高。 （3）特异检查： a.病毒分离：取患儿的尿或咽拭子接种于人胚肺 或纤维母细胞分离HCMV，26周开始出现特异性变 化，对确诊病因有利，但不能协助早期诊断。 b.抗原检测：收集唾液及尿标本，应用酶联免 疫（ELISA）技术检测CMV抗原。PCR（ Polymerase Chain resction）多聚酶链反应检测CMV -DNA。针对CMV早期抗原的单克隆抗体检测。 应用生物素标记的CMV-DNA探针在感染细胞上作原 位杂交以检测CMV的基因组。以上技术匀可达到快 速，特异诊断的目的。可在24小时内作出特异性诊 断。 3、血清抗体测定，应用间接荧光法与间 接酶联免疫吸附试验检测患儿血清中CMV IgM 与cmv IgG，后者水平明显高于母亲抗体水平 者，有助于诊断。 4、X线胸片检查： 肺部可能正常，但通常可见弥漫性支气管 周围浸润及轻度肺气肿，有时可见有部分肺叶 或整个舌叶萎陷。 二、鉴别诊断： CMV所致的婴儿肺炎与沙眼衣原体，卡氏 肺囊虫脲支原体引起的新生儿肺炎临床不好区 分沙眼衣原体病情较轻，有气促但呼吸困难与 青紫不明显，病儿大多有结膜炎或沙眼患者接 触，卡氏肺囊虫炎多见于早产体弱儿或有免疫 功能低下与缺陷患儿。但以上三种病原之一或 二可与CMV同时感染致迁延性间质肺炎。其它 病毒引起的幼婴儿肺炎，如呼吸道合胞病毒肺 炎常有较重喘憋症状，确诊有赖病原学检查。 三、治疗： 肺炎的一般治疗参阅总论章。 抗病毒治疗，迄今尚无特效治疗，国外曾 应用多种不同核苷类抗病毒药，都无明显疗效 。 （六）毛细支气管炎 毛细支气管炎多见于一岁以内小儿，其主 要病原为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒，副 流感，流感病毒，少数病例可由肺炎支原体引 起。其主要病变在细支气管，还可累及肺泡及 间质，故认为是一种特殊类型的肺炎。 一、诊断： 1、临床表现：发病多见于冬春季节，潜伏期4 6天，初始症状有流涕、咳嗽等上感表现，12天咳 嗽加重，出现持续干咳和发作性呼气性呼吸困难、 喘憋、面色苍白、发绀、鼻扇三凹，肺部体征早期 喘鸣为主，继之出现中小水泡音与捻发音，叩诊过 清音。一般体温不超过38.5，病程短，在57天 上述症状消失。X线胸片以肺纹理增粗，肺气肿为主 要改变，或有小片阴影和肺不张。 2、实验室检查： 病毒分离：取鼻咽分泌物迅速注入敏感的HEP- 2细胞，平均4天可观察到典型的融合细胞效应。 快速抗原鉴定，应用间接免疫荧光技术与酶联 免疫吸附试验。最近又采用ELISA法和免疫荧光法检 查特异性IgG和IgM抗体。 三、治疗： 1、补液：补液量应根据脱水程度而定，一般以100ml/kg/ 日为宜，有酸中毒者需及时纠酸。 2、喘憋严重时，可试用东莨菪碱0.030.05mg/kg/次， 稀释于10%GS30ml内静滴，也可用酚妥拉明每次0.5 1mg/kg缓滴，如经用上述药后，喘憋未见改善，也可应用氢 化考的松58mg/kg/日，先予剂量之半加入小壶内2030分 钟静滴，后半量在2小时内静滴。 3、抗病毒药： 三氮唑核苷，可经小颗粒连续喷雾给药（参阅总论）。 4、中医治疗： 双黄莲：剂量与用法见总论。 中药超声雾化：本院配用：射于200mg，贯仲250mg，鱼 腥草750mg，细辛100g，配制成1000ml溶液，每次20ml，6 小时一次，用药23天临床症状明显改善。 四、预后： 毛细支气管炎一般预后良好，但近几年 对出院病人随访，发现有730%患儿，日后 反复咳喘，发展成哮喘症。此组患儿，大多有 家族和或个人过敏史，血清总IgE和特异性IgE 增高，应详细了解病史与及时做有关实验室检 查，以期早期控制哮喘症的发生与发展。 细菌性肺炎 支气管肺炎 是由病理形态分类而得名。其大部分由 肺炎球菌感染所致，其它如：葡萄球菌、链球 菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿 脓杆菌则少见。 一、诊断： 1、临床表现：起病多急骤，新生儿或小婴儿有 时发病迟缓。可有发热。热型不规则、咳嗽、呼吸 增快、喘憋、食欲不振、呕吐等症状。发病前可先 有轻度上呼吸道感染，以后体温骤升，咳喘症状加 重，严重时呼吸困难或青紫等。新生儿或小婴儿有 时不发热，或体温不升，反应差、拒奶、呛奶、吐 沫、气促等。 2、体征：病程早期可不明显，咳嗽伴痰声，呼 吸浅表，增快（2月龄呼吸60次/分；212月龄 50次/分；15岁呼吸40次/分）。严重时出现呼吸困 难，三凹征、鼻煸、口周或/和唇甲青紫。肺部听诊 示病情轻重，病变范围不同而有很在差异；早期仅 有呼吸音变粗，以后听到干湿国音及捻发音，病灶 融合时可听到管状呼吸音，并有叩浊。如合并有胸 腔积液则患侧呼吸音明显降低。当合并有其他系统 损害时出现相应的体征。 一、诊断： 3、实验室检查：周围血象、尿、大便常 规检查必做外，主要是做病原学检查包括： 下呼吸道分泌物（吸痰、咯痰或通过纤支镜取 灌洗液）的培养。血、尿细菌抗原检查（取 标本时间、方法、送往何室详见有关说明）。 血清病毒抗体检查。酌情做血培养及药物 敏感试验。 4、X线：胸部X线检查，可因病原菌、病 期的不同其表现也不同。常见如：两肺下野、 心膈角、中内带小斑片状浸润阴影，或融合成 大片状浸润阴影，健侧肺可有代偿性肺气肿。 二、鉴别诊断： 1、肺结核：起病较隐匿，有活动性肺结 核的症状及X线胸片表现。有结核病接触史， 结核菌素试验阳性。 2、发生呼吸困难的其他病症：如心脏疾 病引起的心力衰竭，婴儿阵发性心动过速等， 可借助于心电图检查及病史，心脏听诊来鉴别 。另外应与上呼吸道梗阻及哮喘病的呼吸困难 的加以鉴别。 三、诊断标准： 根据病史，临床表现，查体所见，结合胸 部X线检查，除外其他原因引起的呼吸困难， 即可做出正确诊断。 四、治疗原则： 1、保持室内空气流通，室温20左右，湿 度以60%为宜。保证入量及热卡，饮食宜富 有维生素和蛋白质。 2、保持气道通畅，及时清除鼻腔、口腔 分泌物，超雾吸痰，定时翻身，轻拍背，以利 痰液排出。 3、抗生素治疗：应根据病原菌种类，病 情轻重及病儿年龄决定用药品种，剂量，给药 途径，根据病情变化，决定用药疗程，但至少 要用710天。防止滥用抗生素，以免造成不 良后果。 4、对症处理：伴有高热、烦躁的病儿要 适当用退热剂，镇静剂，常用ASP 8 10mg/kg次，10%水合氯醛灌肠；对痰多者， 可选用止咳化痰中药口服；根据血气分析 PaO260mmHg7.8Kpa吸氧气治疗。 5、支持治疗：严重病例，可输血浆或全 血2550ml/次，连续23次，渡过急性期即 可，考虑病毒肺炎时，可输高价免疫球蛋白 400mg/kg/日，连续3天。 6、合并症治疗：合并心力衰竭，中毒性 脑病，呼吸衰竭者，按心衰，颅内高压等有关 章节规定，对症治疗。 （二）大叶肺炎： 大叶肺炎多为原发性，大多数见于3岁以 上小儿，年长儿多见。病原菌多为肺炎球菌。 一、诊断： 1、临床表现：起病急剧，突然高热、头 痛、寒战、干咳、呼吸急促、呼吸时胸痛、喜 病侧卧位晚期有痰，严重时可出现循环衰竭、 休克及脑水肿症状，胸部体征早期缺乏，病程 第23日后开始出现浊音，管性呼吸音，语 颤增强，深吸气时听到捻发音，热退后出现大 量干湿罗音。 2、实验室检查：白细胞及中性粒细胞增高，常见有中毒 颗粒，个别病人显示白细胞低下，提示病情严重，从痰培养 中找菌，亦可采集血、尿标本做细菌抗原检测。 3、X线：早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄片 阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全部肺叶或一个节段 。少数病例可在早期出现胸腔积液。 二、鉴别诊断： 应与中毒性痢疾，急腹症，中枢神经系统感染等相鉴别， 后期应与支原体肺炎等其他肺炎鉴别。 三、治疗： 同上述支气管肺炎的治疗。抗生素宜选青霉素，每日80 100万单位，疗程7日左右，热退后35天可停用抗生素。对 青霉素过敏者或耐药菌株可根据药敏选用其他抗生素。如合 并脓胸、心包炎、心肌炎等应按其要求进行对症治疗。 （三）金黄色葡萄球菌肺炎： 由金黄色葡萄球菌感染所致。可以是原发 病的，也可继发于败血症之后。多见于幼婴儿 及新生儿，年长儿也可发病。 一、诊断： 1、临床表现：起病急骤，进展快，高热 呈驰张热型，但新生儿，早产儿可低热或无热 。中毒症状严重，可伴有猩红热样皮诊，中毒 性肠麻痹，严重者可有惊厥及休克发生。呼吸 道症状和其他肺炎相同，肺部体征出现早，呼 吸音低，散在湿罗音，合并脓气胸时叩诊浊音 呼吸音及语颤减弱及纵隔移位。 2、实验室检查： 白细胞增高，中性粒红胞增高，有核左移，有中 毒颗粒，痰涂片有金黄色葡萄球菌，痰培养亦发现 金黄色葡萄菌，凝固酶阳性，合并胸腔积液时，抽 取脓液培可得到金葡萄。 X线：多合并小脓肿，脓气胸，肺大泡及小泡性 肺气肿。 诊断标准：依据病史、临床表现、体征、实验室 检查及X光检查，不难做出诊断。 二、鉴别诊断： 应与其他病菌引起的肺炎相鉴别。肺炎圆形病灶 应于结核空洞、干酪性肺炎相鉴别，并应与先天性 肺囊肿合并感染相鉴别。主要依据病史，结核菌素 试验，接触史，治疗后动态变化随访观察。 三、治疗： 1、抗生素：根据药敏试验选用抗生素。对无病 原学依据而临床诊断考虑符合金葡肺炎者，常用2种 抗生素合用。疗程46周。 2、对症治疗同其他肺炎。 3、合并胸腔积液时，根据液量多少做即时穿刺 或施行胸腔闭式引流术持续排脓。 其他肺炎 （一）支原体肺炎 支原体肺炎是儿童和青少年时期最常见的肺炎， 由肺炎支原体感染引起，近年发现婴幼儿也有发病 。传染源是病人通过飞沫传染。潜伏期23周，四 季均有发病，冬季较多，可散发或小流行。除肺炎 外还表现为支气管炎 、气管炎、咽炎、扁桃体炎、 结膜炎、鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎。 治疗不恰当时病儿咳嗽可迁延数月、数年 ，部分可诱发哮喘等疾病。 一、诊断： 1、临床表现：起病可