急诊科快速心律失常药物治疗策略（3）课件

急诊科急诊科 快速心律失常快速心律失常 药物治疗策略药物治疗策略(3)(3) 首都医科大学宣武医院急诊科首都医科大学宣武医院急诊科 房颤处理流程房颤处理流程-2010 ESC2010 ESC指南指南 2010 ESC2010 ESC房颤指南房颤指南 对药物治疗的观念变化对药物治疗的观念变化 n n 强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念 n n 抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改改 善预后善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗的措施，口服抗凝药物地位提高，抗 血小板地位下降血小板地位下降 n n 节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关 症状症状 n n 急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定 n n 长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈 达隆受到了推崇达隆受到了推崇 急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择 2010 ESC2010 ESC指南指南 n n 急性期治疗：急性期治疗： 1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 n n 根据症状确定室率或节律控制根据症状确定室率或节律控制 1.1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者） 2.2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者） 2010 ESC指南 房颤症状 EHRA分级 I I级：级：无症状无症状 II II级：级：轻度症状，日轻度症状，日 常活动不受影响常活动不受影响 IIIIII级：级：严重症状；严重症状； 日常活动受限日常活动受限 IVIV级：级：“ “致残症状致残症状” ”； 不能进行日常活动不能进行日常活动 室率控制仍为优选策略选择， 主要原因是缺少有效节律控制的方法 节律控制心室率控制 节律控制失败 仍有症状 永久房颤 阵发房颤持续房颤 持久房颤 药物维持窦律的原则 1、主要目的是减轻房颤相关症状 2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤 的发作而非消除 4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD 5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见 6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效 胺碘酮用于房颤药物复律胺碘酮用于房颤药物复律 -推荐级别提高推荐级别提高 n n 静脉胺碘酮推荐静脉胺碘酮推荐 用于器质性心脏用于器质性心脏 病患者新发房颤病患者新发房颤 的治疗（的治疗（I AI A） n n 电复律前应用胺电复律前应用胺 碘酮，可增加复碘酮，可增加复 律的成功率，并律的成功率，并 减少房颤复发（减少房颤复发（ IIa BIIa B） 胺碘酮与胺碘酮与I I C C 类药物转复心房颤动比较类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和IcIc类药物比较类药物比较转复房颤转复房颤MetaMeta分析分析 n n 胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在6-8h6-8h及及24h24h优于安慰剂优于安慰剂 n n 急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物( (氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮) )比较：比较： 急性转复率相似急性转复率相似 早期转复率早期转复率(1h(1h内、内、 8h8h内内) )，I I C C 类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮 24h24h的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与 I I C C 类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 6 6项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（595595例患者）例患者） 7 7项与项与IcIc对照研究（对照研究（579579例患者）例患者） 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 n n 大多数转复时间大多数转复时间6-8 h6-8 h n n 成功转复的预测因素为成功转复的预测因素为房颤持续时间短房颤持续时间短 、左房不大、大剂量胺碘酮、左房不大、大剂量胺碘酮 n n 胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失 常药物，但可常药物，但可相对安全相对安全用于器质性心脏用于器质性心脏 病患者病患者 Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 心房颤动心房颤动/ /心房扑动心房扑动 n n 评价评价 ? ?血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 ? ?是否有心功能受损是否有心功能受损 ? ?有否有否预激综合征预激综合征 ? ?房颤房颤/ /房扑是否在房扑是否在4848小时内小时内 n n 治疗目的治疗目的 ! !控制心室率是基本措施控制心室率是基本措施 ! !转复窦律是选择性措施转复窦律是选择性措施 ! !抗凝治疗是必要措施抗凝治疗是必要措施 问题问题 如何选择药物控制房颤患者心室率？如何选择药物控制房颤患者心室率？ A.A.静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮 B.B.静脉使用西地兰静脉使用西地兰 C.C.静脉使用地尔硫卓静脉使用地尔硫卓( (合贝爽合贝爽) ) D.D.静脉使用静脉使用受体阻滞剂受体阻滞剂 E.E.其它其它 2010ESC房颤指南-心室率控制 受体阻滞剂 非二氢吡啶类 钙拮抗剂 洋地黄类 胺碘酮 如果合并预激， 类抗心律失常药物或胺碘酮 如果合并预激， 受体阻滞剂、非二氢吡啶类 钙拮抗剂、地高辛、ATP等为禁忌 急性心室率的控制急性心室率的控制 n急性期室率控 制目标 n80-100bpm 洋地黄制剂控制室率洋地黄制剂控制室率 n n 起效时间起效时间60min60min，达峰时间，达峰时间6h6h n n 对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制 运动状态心室率效果不好运动状态心室率效果不好 n n 不作为快速房颤控制室率的一线药物不作为快速房颤控制室率的一线药物 n n 仅用于心衰或左室功能不全以及活动很少仅用于心衰或左室功能不全以及活动很少 、没必要控制活动时心室率的患者、没必要控制活动时心室率的患者 胺碘酮控制室率胺碘酮控制室率 -2010ESC房颤指南 n n 静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效 ，但低血压的发生率前者较少，但低血压的发生率前者较少 n n 常用方法：静脉负荷常用方法：静脉负荷5mg/kg5mg/kg，1 1小时给入，小时给入， 静脉维持静脉维持50mg/h50mg/h n n 室率控制通常需要室率控制通常需要1 1小时左右小时左右 n n 在心衰、在心衰、AMIAMI伴房颤的急性期室率控制中可伴房颤的急性期室率控制中可 首选首选 20102010房颤指南房颤指南- -转律转律 血液动力学不稳定？ 电复律结构性心脏病？ Iv 胺碘酮 心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用 心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用 不同药物转复作用的比较不同药物转复作用的比较 n n 几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一 项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮 （90%vs64%)90%vs64%) n n 一项研究伊布利特转复率一项研究伊布利特转复率71%71%、普罗帕酮、普罗帕酮 49%49%，但伊布利特组，但伊布利特组10%10%患者出现非持续性患者出现非持续性 室速室速 n n 药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰 优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症 、副作用、药物成本等、副作用、药物成本等 2011 AHA/HRS 2011 AHA/HRS 房颤处理指南房颤处理指南 推荐宽松心率控制推荐宽松心率控制 n n 对于左心室功能稳定（左室射血分数对于左心室功能稳定（左室射血分数 40%40%）的持续性房颤患者，与目标静息）的持续性房颤患者，与目标静息 心率心率110110次次/ /分的宽松治疗策略相比，分的宽松治疗策略相比， 目标静息心率目标静息心率8080次次/ /分或分或6 6分钟步行试分钟步行试 验中心率验中心率110110次次/ /分的严格心率控制策分的严格心率控制策 略无益（略无益（，B B）。）。 2011 AHA/HRS 2011 AHA/HRS 房颤处理指南房颤处理指南 决奈达隆预防房颤复发决奈达隆预防房颤复发 n n 对于阵发性房颤患者或持续性房颤转复后的患对于阵发性房颤患者或持续性房颤转复后的患 者，决奈达隆可降低心血管事件导致的住院率者，决奈达隆可降低心血管事件导致的住院率 （aa，B B）。）。 n n 决奈达隆禁用于决奈达隆禁用于NYHA NYHA 级心衰患者或既往级心衰患者或既往4 4周周 内失代偿性心衰急性发作的患者，尤其在患者内失代偿性心衰急性发作的患者，尤其在患者 伴左室射血分数（伴左室射血分数（LVEFLVEF）降低（）降低（LVEF35%LVEF35%）时）时 更不应使用（更不应使用（，B B）。）。 n n 指南编写组主席、美国威斯康星心脏病医院指南编写组主席、美国威斯康星心脏病医院L L Samuel WannSamuel Wann教授认为，教授认为，“ “决奈达隆被证实比胺决奈达隆被证实比胺 碘酮更安全，但在处理房颤上疗效稍逊一筹。碘酮更安全，但在处理房颤上疗效稍逊一筹。” ” 2011 AHA/HRS 2011 AHA/HRS 房颤处理指南房颤处理指南 经导管消融术经导管消融术 n专家组对2006年版指南中的某些建议进行了修改 ： n对于症状明显、应用抗心律失常药物无效、左房 正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低且无严重 肺病的阵发性房颤患者，经导管消融术在维持窦 性心律上是有用的（由a，C改为，A）。 n此外，对于症状性持续性房颤患者，消融术治疗 合理（a，A）； n在左房明显扩大或LVEF显著降低的症状性阵发性 房颤患者，消融术治疗可能合理（b，A）。 2011 AHA/HRS 2011 AHA/HRS 房颤处理指南房颤处理指南 联合抗栓治疗联合抗栓治疗 n在回顾ACTIVE-W研究和ACTIVE-A研究结果的基 础上，新指南首次对房颤患者的抗凝和抗血小 板联合治疗作出了建议。 n专家组认为，对于因个人意愿或医生评估不适 合口服华法林治疗的房颤患者，氯吡格雷联合 阿司匹林治疗可降低脑卒中等主要血管事件风 险（b，B）。 n尽管氯吡格雷、阿司匹林和华法林三重联合治 疗被推荐用于合并2个以上其他疾病（例如， 植入机械人工瓣膜或药物洗脱支架）的房颤患 者，但该方案可导致出血并发症，甚至威胁生 命。 维持窦律的选择维持窦律的选择 2011 AHA/HRS 2011 AHA/HRS 房颤指南房颤指南 总总 结结 n n 急性期药物治疗仍然重要，但电转复也是重要手段急性期药物治疗仍然重要，但电转复也是重要手段 n n 多形性多形性VTVT时应注意和时应注意和TdPTdP鉴别，尤应警惕院内获得性鉴别，尤应警惕院内获得性 长长QTQT伴伴TdPTdP n n 胺碘酮仍然是急性期主要用药，但应用剂量仍需因胺碘酮仍然是急性期主要用药，但应用剂量仍需因 人而异、因病而异人而异、因病而异 n n 受体阻滞剂终止快速性心律