早产儿视网膜病（学习资料）课件

早产儿视网膜病的 影响因素 北京协和医院 丁国芳 D 早产儿视网膜病(ROP) 增值性视网膜病原因： 1943年Terry首先报道早产儿晶体后纤维增生 。 1984年国际眼科学会正式命名早产儿视网膜 病。 极低出生体重儿存活率增加，ROP数量增加 。 致盲、斜视、弱视、白内障、青光眼、视网膜 变性。 视网膜发育 不完全 视网膜 缺血 新生血管 形成 增值性 视网膜 ROP的发病机理 早产儿视网膜周边有大量的无血管 区。 氧分压的变化引起终末动脉收缩。 周边部视网膜缺血， 导致异常血管生长及纤维增殖。 ROP的发病机理 血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长 调控中起重要作用。 VEGF是启动新生血管形成所必需的重 要物质。 局部缺血、缺氧对VEGF的升高起到一 定作用。 在视网膜无血管区及新生血管脊附近含 量最高。 也有人认为：视网膜较薄，不会缺氧。 ROP 的发生可能另有原因。 ROP的发生和发展 无论出生时胎龄如何，ROP发展是在 受孕后胎龄的32-34周，有两个不同阶 段。 第一个阶段，急性期，视网膜血管发 生被宫外的高氧环境扰乱。导致视网 膜前的某些区域血管化作用和非血管 化作用。 低氧导致第二个慢性发展阶段，血管 和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分 流，导致暂时退化或瘢痕形成，造成 视觉损害。 ROP分期 1期：境界线 34w 2期：嵴期 35w 3期：增值期 36w 4期：视网膜脱离期 5期：全视网膜脱离 ROP阈值病变：37w ROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或 有5个连续钟点的3期病变，并有附加病 变。 危险因素 视网膜血管的不成熟 高氧 呼吸和循环的不稳定 预防策略：保持生命体征平稳， 避免高氧。 Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. ROP的发病机理 ROP确切的发病机理上不清楚 WHO 2020视觉规划目标： ROP作为一种可避免的疾病，需 要早期发现和治疗，减少致盲和 个人与社会的负担。 预防是避免ROP致盲最有效的策 略。 ROP的对策 要真正使ROP成为可避免的疾病 需要进一步研究，能够解释的 ROP的潜在的病因。能够预测 ROP的进程，从而制定出新的预 防对策。 重要的评估： 是否遗传因素会影响ROP的结果 是否有新的药物治疗，使ROP的治 疗成为可能。 ROP相关因素 胎龄和出生体重 氧饱和度水平 遗传因素 其他有争议的因素 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82 胎龄和出生体重 胎龄和出生体重是ROP发生的重 要因素。 ROP : BW 48h。呼吸暂停、单独应用肺表 活。 频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进 展。 相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时 独立的危险因素。 Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity 前瞻性多中心随机试验 649 至少1只眼ROP阈值病变前期 325例 传统治疗组（SO2 89-94%) 324例 补充氧组（ SO2 96-99%） ROP阈值病变前期 治疗组48%,补氧组41% 。 视网膜脱离或皱褶 治疗组4.4%,补氧组4.1% 。 黄斑牵拉移位 两组 3.9%。 激光或冷冻治疗数没减少。 Pediatrics, 2000.105：295-310 The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension. N=18 (VLBW); GW50天 。 监测TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。 TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 24h 。 定期眼科检查至15个月。 ROP发生率20%，VLBWI 27%。阈 值病变7%。 典型ROP发生时间32-35周。 logistic regression输血和感染是独立的 危险因素。 Natl Med J India. 1996 Sep-Oct;9(5):211-4 Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight infants n=46 有真菌菌血症 无真菌菌血症 ROP 43（93.5%） 39 (84.8%) 阈值病变 24 (52.5%） 11 (23.9%) 视网膜脱离 10 (41.7%) 2 (18.2%) 机制： (1)刺激循环中白细胞产生炎性细胞因子 (2)刺激视网膜血管内皮细胞产生血管生成因 子。 Ophthalmology, 2002,109:80-84 The effect of anemia on retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants. 800g. 记录每周最高和最低的PCV，输血量 。 分析GW，BW，race，sex，吸O2， BPD，住院时间，感染等与ROP。 logistic regression ： GW（ P=0.007); 输血量( P=0.04） 结论：贫血不是独立危险因素；输血 量影响ROP的严重程度。 J Perinatol. 2001 Jan-Feb;21(1):21-6. Blood transfusion. Iron load and retinopathy of prematurity. N=114，BW 520-1500g。 40%。 组1，ROP发生83%， 组2，ROP发生73%， 两组间无显著差异。 PEDIATRICS Vol. 104 No. 3 September 1999, pp. 514-518 Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors. 四年中，100例早产儿。 胎龄34W，BW1500g。生后4-6W。 ROP 46%，-21；-14；-8；-3 。 1000g-73.3%；1500g-47.3%。 28-29W83%；30-31W60%；32- 33W50% 69%在胎龄37-42周。 单因素分析：胎龄、贫血、输血、呼吸暂 停、吸氧。 贫血和氧疗时间是独立危险因素。 ROP发生的不确定因素 碳酸血症的作用 无论高碳酸血症或低碳酸血症都 与ROP有关。 Tokai J Exp Clin Med, 1987, 12:39-42 Br J Ophthalmol,2001,85:1044-1045 Statistical study of factors related to occurrence and progression of retinopathy in extremely premature infants: especially clinical changes in PaCO2 and pH BW1000g， 需要手术1组；不需要手术2组。 1组PCO2低，pH升高。 2组PCO2正常，pH酸中毒。BPD。 PCO2过低和pH过高加重ROP。 Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1989 Dec;93(12):1140- 8. ROP发生的不确定因素 类固醇激素 地塞米松应用可为独立的危险因素 。 对ROP发展和严重程度有一定作 用。 地塞米松应用增加真菌感染的危险 。 J Perinatol,2001,21:242-247 Pediatrics,1995,95:584-590 Early Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants 前瞻性研究，92例早产，胎龄30W 。 生后7，14天，促肾上腺皮质激素释放 激素刺激试验 ROP的主要相关因素：胎龄、出生体 重、Apgar,机械通气，氧依赖，住院 时间。 7天，ACTH的基线和峰值；血清肾上 腺皮质激素的基线和峰值。 多因素分析： ACTH和肾上腺皮质激 素不是独立的危险因素。 Pediatric Research 55:114-119 (2004) ROP发生的不确定因素 肺表面活性物质应用 可明显降低ROP的发病率及严 重程度。 ROP阈值病变的发生率明显降 低。 Ophthalmology，1992，99：531-536 Arch Ophthalmol, 1993, 111:681-620 ROP发生的不确定因素 抗氧化剂缺乏 对氧自由基的损害无法解毒，对ROP 的发展有一定作用。补充VitE有效。 活动性ROP,红细胞中氧化型谷胱甘肽 增高。 GSSG/GSH可作为检测活动性ROP的 一项生化指标。 Int Ophthalmol, clin, 1999,27:738-743 Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study. 回顾性研究 202例，单胎早产儿，BW1500g. 多因素回归分析：除胎龄和出生体重 外 孕期特发性高血压时预测ROP的高危 因素。 Acta Obstet Gynecol Scand. 1996 Aug;75(7):628-35. Lack of Efficacy of Light Reduction in Preventing Retinopathy of Prematurity N=409; GW31W; BW1251g; 205弱光，204强光。 遮光至31W，或生后4周