伤寒论少阳病篇（七版）_ ppt课件

辨少阳病脉证并 治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 2018/12/231医学课件 概说 一、少阳生理功能 v少阳之气：胆、三焦、胃及其相应经脉综合体现。 其中胆三焦为少阳之腑。 胆 主疏泄气机通畅 藏精汁助胃消化以保胃气正常 三焦 主持诸气：宗气、营气、卫气的运行须三焦气化 的枢转 决渎水道：水液由肾所主，脾阳运转（制水）肺 气肃降尚须三焦的决渎乃可渗入膀胱， 故三焦有“中渎之腑”之称。 2018/12/232医学课件 胃：为后天之本“胃气壮，五脏六腑皆壮” 三焦 胆 胃 受胆气制约 助胃消化 胃气与三焦互相依存 2018/12/233医学课件 v少阳功能枢转气液，疏泄胃肠，决渎水道 二、少阳病病机 风寒直犯少阳胆气郁结，三焦失枢（263） （本经自感） 太阳病等误治传入胃虚胆郁，三焦失枢 （96）（传经而来） 注意上述所言非少阳病有二个病机，仅是病性 上有点差异，前者实中不虚，后者实中有虚 。总体属里实热证必须明确。 枢机不利 2018/12/234医学课件 三、临床表现：口苦咽干目眩，往来寒热，胸 胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲食。 四、治则：唯一和解少阳，忌汗吐下。小柴胡 汤为代表方 2018/12/235医学课件 笫一节、少阳病辨证纲要 一、少阳提纲证 原文263：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也 。 v提要：述风寒直犯的少阳病基本脉证 v分析： 口苦少阳热邪迫胆液上溢 咽干胆火灼津 目眩胆火上扰清窍 此三症皆能揭示胆郁 化火的热证故称少阳 提纲证意指风寒直犯 少阳的主证。 2018/12/236医学课件 二、少阳病治禁 原文264：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸 中満而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 原文265：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少 阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃， 胃和则愈；胃不和，烦而悸。 2018/12/237医学课件 v提要：补充少阳脉证及其治禁 v分析： 头痛发热 太阳病 阳明病 少阳病 脉弦细 两耳无所闻 目赤 胸中满而烦 少阳邪气郁于经输为经输证 v治禁： 不可吐下悸而惊 不可发汗谵语 少阳病无疑故云“属少阳” 2018/12/238医学课件 第二节、少阳病本证 一、小柴胡汤证 原文96：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁 苦満，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦 而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或 心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或 咳者，小柴胡汤主之。 v提要：述太阳误治转属少阳的证治 2018/12/239医学课件 v分析： 往来寒热 发热恶寒交替出现 正邪分争（正胜则热，邪胜则寒邪正相争 少阳热型） 胸胁苦满 苦于满，胸胁以胁满为主 邪郁经输 （经输证） 少阳受邪经气不利 嘿嘿胆气郁结 胆郁 心烦胆火扰心 郁而化火 不欲食、喜呕胆气犯胃 木乘土 2018/12/2310医学课件 胸中烦而不呕邪郁胸胁而未犯胃 渴胆火灼热 腹中痛胆郁侮土 胁下痞硬胸胁苦满之重证 心下悸水停心下 小便不利水停下焦 不渴里和，胆无化火灼津 身微热 咳胆气犯肺 少阳邪气致 表里内外上 、中、下三 焦气机不和 2018/12/2311医学课件 v治法：和解少阳小柴胡汤 v方义： 柴胡疏泄胆气 一疏一清 气郁得达 黄芩清泄胆热 和解少阳主药火郁得发 姜夏和胃降逆 止呕圣药 参枣草补中益气 防患于未然 柴芩苦降寒 姜夏辛开热 参枣草甘调 药物组成 配伍特点 泻 补 集寒热补泻于一方，既各奏其 功：又相辅相成构成一个有机 整体即本方之寒温并用，攻补 兼施达到疏利三焦调达上下， 宣通内外和畅气机，故称之和 剂。 2018/12/2312医学课件 v讨论： 和解理由 为何或然证多？ 从病位：半表半里 病 机：枢机不利 居枢机之地即半表半里 少阳受邪，枢机不利 2018/12/2313医学课件 半表半里之见 v从素问阴阳离合论 v从部位及功能胆在胁下，有疏泄作用，可通达 表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖 ，开则为阳，阖为阴，故为“枢” v从病理：少阳受邪，邪正相争，进退表里之间 ，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证。 邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗 邪出外，则发热，由于正邪相争，各有进退从 而寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半 表半里证之特征。 太阳为“开” 阳明为“阖” 少阳为“枢” 2018/12/2314医学课件 原文97：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正 气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热， 休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏腑相连，其痛 必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之 。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 v提要：再述非外感转属的少阳的病因、病机 v分析： 血弱气尽腠理开气血虚衰腠理不固 邪气因入外邪乘虚而入 与正气相搏结于胁下正邪分争 2018/12/2315医学课件 往来寒热休作有时 嘿嘿不欲饮食 脏腑相连肝胆，与其他脏腑如脾胃 胃虚胆郁 枢机不利 其痛必下 邪高痛下 非指位置高下，而指少阳胆气 受邪所影响邻近器官及病变趋势以 “故使呕也”可据此即胆气犯胃。 2018/12/2316医学课件 v启发： 阐明少阳病因有 97条很强调胆气犯胃胃失通降有“故使呕也”可据 ，总之96、97仲景不厌其烦阐述胃失通降病理表 现，以揭示胆胃在生理、病理状态下关系极密切 。 96条提示少阳柴胡证的来路是太阳，97条结尾二 句话又指出转属阳明的去 路，从而说明少阳小柴 胡证实属表里之间，其意甚精。 263条 96条 97条 2018/12/2317医学课件 原文266：本太阳病不解，转入少阳者，胁下 硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下， 脉沉紧者，与小柴胡汤。 v提要：再述太阳转属少阳的脉证 v分析：此条属太阳转属少阳，证见胁下硬满 （96条胁下痞硬之甚），干呕不能食，往来 寒热，在96条己有阐述；本条脉沉紧与265 条脉弦细皆属少阳之脉。沉紧脉之紧为弦之 甚。治同施小柴胡汤。 2018/12/2318医学课件 原文101：伤寒中风，由柴胡证，但见一证便 是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴 胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却 复发热汗出而解。 v提要：指出小柴胡汤运用原则及药后机转 v分析： l指病机 l指证候继98、99、100条小柴胡汤运用再 述其运用原则，以99条三阳合病只有“胁下满” 一证便云；“小柴胡汤主之” l“往来寒热”或“往来寒热，休作有时”一症， 因前述过此症是柴胡证最特征性症状。 但见一证便 是不必悉具 2018/12/2319医学课件 必蒸蒸而振，却 复发汗出而解 服小柴胡汤后正邪相争中 正能胜邪的反映 言小柴胡汤也能发汗，为 间接取汗与三焦有关。 2018/12/2320医学课件 原文99：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强， 胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 v提要：三阳合病，病势偏于少阳证治 v分析： 身热恶风项强太阳 颈强，胁下满少阳 手足温而渴者阳明 治从少阳以“小柴 胡汤主之”可据 2018/12/2321医学课件 原文100：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中 急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主 之。 v提要：少阳兼里虚的证治 v分析： 中虚脾络不通 腹中急痛（木乘土）中虚脾络不通 脉涩脾络不通血行不畅 脉弦少阳主脉，也与腹痛有关 2018/12/2322医学课件 v施治： 先予温中补虚散邪缓痛小建中汤 腹痛止而少阳之邪未解小柴胡汤 此即“不差者”之本意。 v启发： 此条文以先建中后开郁是和法的活法，绝非先与 小建中不愈再施以小柴胡的思维。 腹痛 96系少阳胆气郁结为主，脾 虚为次先小柴胡汤 本条系中虚为主，少阳胆郁 为次，予小建中后开郁 。 2018/12/2323医学课件 原文229：阳明病，大便溏，小便自可，胸胁 满不去者，与小柴胡汤。 v提要：以“发潮热”展开阳明病与少阳病之辨 v分析： 发潮热 应与不大便腹胀满痛俱见为阳明实证 今大便溏阳明腑实未成无疑 与胸胁满不去者少阳病无疑故云 “与小柴胡汤” 大便溏是 辨证要点 2018/12/2324医学课件 原文230：阳明病，胁下硬满，不大便而呕， 舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津 液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 v提要：以“不大便”展开阳明病与少阳病之辨 v分析： 不大便 与舌上白胎者阳明病可排除 与胁下硬满、呕 舌上白胎 少阳病可辨故 云“可与小柴胡汤” 舌上白胎为 辨证要点 上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然 与101条同义 2018/12/2325医学课件 v启发： 原文229、230条内容均符合“有柴胡证”， 但见一证便是“不必悉具”之理，故条文中“ 大便溏”舌上白胎者，亦为使用小柴胡汤指 征之一。 229、230条可视为阳明兼少阳而治从少阳 ，不仅因其有“胸胁满不去，胁下硬满，呕 舌上白苔”即所谓有柴胡证，更因小柴胡尚 有内和肠胃之功，乃一举两得之法。 2018/12/2326医学课件 原文148：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手 足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者 ，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉， 亦在里也，汗出微阳微。假令纯阴结，不得 复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也 。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴 不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与 小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 v提要：述阳微结证与阴结的鉴别 2018/12/2327医学课件 v分析： 阳微即阳微结脉法笫一问曰：脉有阳结， 阴结何以别之？答曰：其脉浮而数，能食， 不大便，此为实，名曰阳结也。可视表证条 解，里已成实而己。何以可选用小柴胡汤， 取其循上焦而透在表之外邪，又能解在里的 郁结，和胃气而通大便。 阳结与阴结鉴别：在于阴结没有表证，没有头 汗出。 2018/12/2328医学课件 原文98：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手 足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面 目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤， 后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与 也，食谷者哕。 v提要：太阴表证误治后变证及小柴胡汤治禁 v分析： 脉迟浮弱 恶风寒， 手足温 太阴表证 误下 不能食而胁下满痛 面目及身黄 颈项强小便难 湿郁化热，邪 仍在少阳胆可 考虑小柴胡汤 2018/12/2329医学课件 与柴胡汤后必下重中虚更甚。 本渴饮水而呕者胃虚水停， 误用则呕逆不止。 小柴胡治禁 v鉴别： 96 胸胁苦满少阳邪郁经输 98 胁下满痛中虚失运水停胁下 96 不欲饮食胆气犯胃 98 不能食脾胃虚寒不受纳 96 小便不利三焦失枢水停于下 98 小便难中气不足 2018/12/2330医学课件 笫三节、少阳病兼变证 一、少阳变证治则 原文267：若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤 证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。 v提要：少阳误治后变证的治则 v分析：知犯何逆以法治之与16条互参 2018/12/2331医学课件 二、柴胡桂枝汤证 原文146：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节 烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡 桂枝汤主之。 v提要：太阳少阳并病证治 v分析： 发热微恶寒 支节烦痛 微呕 心下支结 太阳表证 少阳证 两经症状并存 ，明显区分 和解少阳 解肌祛风 2018/12/2332医学课件 v治法： 柴胡桂枝汤（柴胡汤与桂枝汤各半量合方） 三、大柴胡汤 原文103：太阳病，过经十余日，反二三下之 ，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤 ；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也 ，与大柴胡汤下之则愈。 v提要：少阳兼里实的证治 2018/12/2333医学课件 v分析： 呕不止 郁郁微烦 v治法：和解少阳 攻下里实大柴胡汤 v方义：小柴胡汤和解少阳 大黄枳实泻阳明里实 芍药配大黄酸苦涌泄 少阳胆郁失枢之证 心下急（胸胁苦满之甚）热结于肠 少阳兼里实 姜枣 载药和中，祛饮止呕 制缓大黄速下之势2018/12/2334医学课件 原文165：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬， 呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 v提要：少阳兼里实证治 v 分析： 发热汗出不解 心中痞硬 呕吐下利 v鉴别与运用： 大柴胡汤证条文有103、165、379三条应互参 继103条补充大柴胡证脉证 又可视少阳兼里实另一种 临床表现，治同103条 2018/12/2335医学课件 大柴胡证 小柴胡证 96 往来寒热 胸胁苦满 喜呕 163 发热汗出不解 心中痞硬 呕吐 大柴胡汤证亦有心下痞硬，故要以痞证鉴别，到 此条（165）便告一段落，（即从149条165条 ） 大柴胡既能疏肝利胆又能攻下里实，既可治气分 亦可调理血分，故对肝胆病变、胆胃不和，气血 凝结的病证。 少阳胆 郁失枢 兼里实 不兼里实 原因在于少 阳兼里实 2018/12/2336医学课件 四、柴胡加芒硝证 原文104：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日 晡所发潮热已而微利。此本柴胡证下之以不 得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其 治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解 外，后以柴胡加芒硝汤主之。 v提要：少阳兼里实误下后的证治 v分析： 此条与229、230条同属 少阳阳明合病，偏于少阳 胸胁满而呕少阳证 日哺所发潮热阳明证 误用温下之丸攻下 2018/12/2337医学课件 病仍不解 但见微利 少阳兼里实证较轻 而正气有虚 和解泄热 柴胡加芒硝汤（小柴胡汤原1/3量 加芒硝为柴胡加芒硝汤） 2018/12/2338医学课件 五、柴胡桂枝干姜汤证 原文147：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸 胁满微结，小便微利，咳而不呕，但头汗出 ，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂 枝干姜汤主之。 v提要：少阳兼水饮内结的证治 2018/12/2339医学课件 v分析： 往来寒热 头汗出 心烦 胸胁微结 小便不利 渴 v启发：胆三焦为少阳之腑以胆为主（“胆内 主三焦”）若云三焦功能失常的病变，首推 本条文的柴桂姜汤证 少阳证 水饮内结证 和解化饮柴桂姜汤 柴芩和解少阳 括萎根牡蛎桂枝化饮散 结 干姜甘草振奋中阳化饮 2018/12/2340医学课件 六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 原文107：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小 便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴 胡加龙骨牡蛎汤主之。