低钾血症1例病例讨论课件

LOGO 低钾血症病例讨论 承德市中心医院 承德市120急救中心 程瑞年 病例报告 v 患者女，63岁，聋哑人，因双下肢无力1月，加重2 天，于2012年2月2日来急诊 v 现病史：患者近一月食欲减退，进食减少，双下肢无力，无 恶心、呕吐，未引起患者及家人重视，未诊治，近2天上 述症状加重，周身软瘫，行走不能，无明显呼吸困难及 吞咽困难，无意识障碍及抽搐，于当地医院就诊，查血 钾1.4mmol/L，心电图示频发室早，心肌酶高。给予补钾 治疗，症状略有好转，为进一步诊治，来诊。 病例报告 v 既往史：先天性聋哑，慢支病史10余年，高血压 病史4年，血压最高180/100mmHg，间断服用 非洛地平，未监测血压1年前诊断甲状腺囊 肿；否认糖尿病、精神疾病史，否认食物药物过敏史 。 v 家族史：无特殊病史。 v 查体：T：36.0，P：78次/分，R：15次/分，BP： 131/78mmHg，神志清醒，自动体位，呼吸正 常，甲状腺II度肿大，质地中等，无压痛，心、肺 、 腹部检查无明显异常，双下肢肌力III级，肌张力 可，双侧病理征阴性。 辅助检查 v 心脏彩超：静息状态下，心内结构及血流未见异常 v 消化系超声：胆囊炎，胆结石 v 甲状腺超声：甲状腺体积增大，回声异常，甲状腺内无回 声结节 v 血生化：ALT：62U/L， AST：110U/L， TP：61g/L， CR：86umol/L， UREA：4.4mmol/L， CK：4442U/L， HBDH：265U/L， LDH：372U/L， v K+： 2-2 21:00 1.60mol/L， 2-3 0:30 1.92mmol/L， 2-3 4:10 2.14mmol/L， 2-3 8:15 2.23mmol/L. cTNI：0.273ng/ml v 入院后积极给予静脉及口服大量补钾治疗，血钾最高到 4.21mmol/L停止补钾后，血钾再次下降至正常低值以下，存在顽 固低血钾 v 双肾上腺超声示：未见异常 v 24小时尿钾：35mmol/24h（正常：25-100mmol/24h） v 24小时尿钠：85mmol/24h（正常：140-260mmol/24h） v 请全院会诊后，程院长分析如下：患者顽固低血钾明确。低血钾原因 包括：1、肾脏因素，2、肾外因素，3、细胞内外因素 v 肾脏因素：1、肾小管酸中毒：低钾常见原因，但本患者入院后多次 血气分析正常，不存在酸中毒。2、代谢性碱中毒不除外，患者入院 时血气分析：PH：7.559，BE：+16，CI：92mmol/L， PCO2:38mmHg。早期存在代谢性碱中毒，导致肾脏Na-H交换减 少，排钠减少，引起排钾增多；3、醛固酮增多症：表现为高血压， 低血钾，保钠排钾，包括肾上腺皮质增生、肿瘤，诊断可通过确定醛 固酮水平确诊。4、库兴综合征：临床表现为满月脸、水牛背，本病 人无此临床表现，可除外。5、嗜铬细胞瘤：顽固性高血压。本患者 无，可除外。6、先天性17羟化酶缺乏，合并两性畸形，本病人可除 外。7：早期肾损伤：可仅为低钾表现，可以为药物所致，8：中毒： 患者早期CK：4442U/L，明显升高，考虑缺血、中毒可能性大，追 问患者病史，家中有卤水，且有过情绪波动，有服卤水可能。怀疑本 患者中毒可能性大。 v 丢失导致低血钾：1、恶心呕吐。2、腹泻。3、瘘。4、皮肤大量出 汗。本患者均无上述症状，除外丢失所致低血钾。 v 摄入不足导致低血钾：1、患者进食差，存在摄入不足病史，但单纯 摄入不足导致低血钾可以纠正，本患者为难以纠正性低血钾，故除外 。2、细胞内外离子异常：低氯低钾性碱中毒。3，交感神经药物导致 ：应激性低血钾。4、胰岛素及输注葡萄糖液导致。 v 综上所述，考虑患者低钾原因为：1、中毒：患者CK明显升高，有情 绪激动病史，家属提供可能服卤水病史，患者无口服其他特殊药物， 心肌酶呈急性损伤慢性恢复改变的过程，支持卤水中毒，故考虑卤水 中毒可能性大。2、进一步查肾上腺薄层CT扫描除外肾上腺皮质增生 ，查醛固酮水平除外醛固酮增多症。 v患者未行肾上腺CT及醛固酮水平检查，退院。 问题：常见低钾血症原因 可引起低钾血症的原因（8、4、4总结）： 1、八个肾性因素： 肾小管性酸中毒 大量利尿剂的应用 高肾素血症、恶性高血压、肾动脉狭窄 高醛固酮血症 库兴综合征 先天性11或17羟化酶的缺乏 低镁血症 一些促肾排钾的药物，如某些广谱抗生素、袢利尿剂等 2、四个肾外因素： 呕吐、腹泻 摄入不足 各种引流及搂 出汗及透析 3、四个细胞内外及离子转运因素 胰岛素+葡萄糖：促进钾内流 碱中毒：细胞内H+向细胞外转移，与K+进行交换，K+向细胞内转移 甲亢，应激状态，交感神经兴奋，血儿茶酚胺升高，促使钾向细胞内转移 药物：如-受体激动剂等 低钾血症判定程序 17-a 羟化酶缺乏症 v 患者女，24 岁，因“发作性四肢无力13 年加重2 个月伴原发性闭经”入院 v 现病史：患者11 岁起反复出现四肢麻木无力，双手持物落地，双下肢不能站立， 伴头痛、短暂意识丧失，无发热、呕吐、抽搐、大小便失禁。至18 岁 未来过月经，腋毛、阴毛缺如，乳房不发育。曾行染色体检查为46XX 。 查促卵泡生成激素（FSH ）178.3U/L，促黄体生成激素（LH）： 98.6U/L，泌乳素（PRL）：29mg/L，雌二醇（E2）51.03pmol/L。 曾诊断单纯性发育不良，口服乙芪酚、安宫黄体酮有月经来潮，停药则 无月经或周期性腹痛。 临床资料 临床资料 现病史： 5 年前双侧乳房有少许发育。3 年前四肢无力、短暂意识丧失发作频 繁，脑电图中度异常，头颅M R I 示左额叶脑软化灶，诊断癫痫小发 作，相继予卡马西平、g - 络氨酸、丙戊酸钠等治疗，症状无缓解。 近2 个月四肢无力加重，双下肢步行困难，口干，排尿次数及尿量增 加，夜间为甚。测血压1 8 0 / 1 2 0 m m H g ，血钾 1.7mmol/L，怀疑为原发性醛固酮增多症予降压、补钾等治疗，血钾 升至3.8mmol/L，口干、多尿、乏力有好转。 v 患者既往有“新生儿窒息”史，自幼遗尿，无高血压病及遗传代谢性疾 病家族史，父母非近亲结婚。 v 查体：BP175/100mmHg, 体型瘦高，全身皮肤黝黑较干燥，眼、 口周围和乳晕色素沉着明显，阴毛、腋毛缺如，甲状腺不肿 大，双侧乳房未发育成形，心、肺、腹无异常体征，四肢肌力 V 级，未引出病理征。 v 辅助检查：血Ca2+：2.016mmol/L， K+：2.68mmol/L， Na+：140.5mmol/L， Cl-：103mmol/L， HCO3-：28.9mmol/L， 尿Ca2+：2.61mmol/24h， K+:15.67mmol/24h， Na+：99.9mmol/24h， P3+：5.5mmol/24h， 尿可滴定酸pH6.38(正常5.16.5)， HCO3-：4.78mEq/L(正常0.6413.6mEq/L)， 总酸度：8.5mEq/L(正常9.1530.7mEq/L)， NH4+：19.83mmol/L(正常29.860.2mmol/L)， 24h 尿皮质醇（F）：5.79nmol/L。 v 辅助检查：血皮质醇：上午8 时为11.04nmol/L，下午4 时为0.28nmol/L，半夜12 时为0.0nmol/L。 促肾上腺皮质激素（ACTH）：27.73pmol/L， 血醛固酮：4235.9pmol/L， 肾素和血管紧张素基础与激化分别为：0.01mgL-1/h 与 0.01mgL-1/h 和65ng/L(正常18103ng/L)与 68ng/L(正常26208ng/L)。 尿醛固酮：8.6nmol/24h， 尿儿茶酚胺：110.54nmol/24h， FSH：51.8U/L， LH：43.3U/L， PRL：14mg/L E2：3.67pmol/L， 孕酮（P）12.4nmol/L， 睾酮（T）0.35nmol/L， 17-羟孕酮1.42nmol/L（正常1.8510.12nmol/L）。 B 超示：左肾上腺见18mm 1 3 m m 低回声区，边界欠清，双肾肾盂轻 度分离，子宫附件未见异常。 肾上腺CT 未见异常。 讨论 v 17-a 羟化酶缺乏是一种少见的先天性肾上腺皮质增生症，属常染色 体隐性遗传性疾病，目前已发现1 5 种基因突变类型。 v 因其主要表现为高血压、低血钾、低肾素、醛固酮低或正常而极容易 误诊为原发性醛固酮增多症。 v 本病国内偶见报道，多数患者染色体核型为46XY ，并以“女性”社会 性别生活。 v 本例患者染色体核型为46XX ，主要临床表现为原发闭经、第二性征 缺如、四肢无力、高血压等 v 由于17-a 羟化酶缺乏可引起肾上腺皮质醇合成不足，刺激ACTH的分 泌，从而使盐皮质激素合成增加，尤其是11- 去氧皮质酮和皮质酮的 增加可产生强大的潴钾排钠作用，出现高血容量性高血压、低血钾、 碱中毒。 v 低血钾抑制肾素- 血管紧张素系统，进而使球状带醛固酮的分泌极度 减少，但束状- 网状带依赖于A C T H 的节律性分泌又可使醛固酮的 分泌增加，故血醛固酮水平可减少、正常或增加。 讨论 v 由于皮质酮具有一定程度的糖皮质激素作用，故患者一般无肾上腺皮 质功能减退的表现。 v 17-a 羟化酶缺乏可同时累及肾上腺和性腺类固醇激素的合成，雄激 素和雌激素的生成均下降，患者肾上腺可以弥漫性和或结节性增生，垂 体因ACTH 细胞增生可轻度增大。 v 女性（46XX）出生时可正常，到青春期则第二性征不发育，阴毛和腋 毛缺如，乳房发育不良并原发性闭经；而男性（46XY）多表现为完全 的假两性畸形，而以“女性”社会性别生活。 v 该患者ACTH 明显升高，雌二醇、睾酮、皮质醇和17 - 羟孕酮明显降 低，支持诊断为17-a 羟化酶缺陷症。 v 临床如出现原发性闭经、第二性征不发育伴高血压、低血钾者应疑及 本症可能；ACTH 、肾素、皮质醇、性激素和17- 羟孕酮的测定有助 于诊断的确定，并应注意与原发性醛固酮增多症、失钾性肾炎、11-b 羟化酶缺乏、睾丸女性化等疾症相鉴别。 v 治疗：首选地塞米松以抑制过多的盐皮质激素并替 代糖皮质激素不足，维持皮质醇正常低水平， 降低ACTH 至或接近正常水平，避免引起医 源性皮质醇增多症，并注意治疗早期可能出 现低血压、低钠血症。 对染色体核型为46XY 的患者，应预防性地 切除发育不良和位置不正常的睾丸，以防恶 变，并根据其社会性别，决定是否适当补充 雌激素，以促进其“女性”第二性征的发育。 皮质醇增多症 (Hypercortisolism) 概 念 皮质醇增多症：又称ushings综合征，是肾上腺皮 质分泌过量的糖皮质激素所致。临床 表现为满月脸、多血质外貌、向心性 肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨 质疏松等。 病因分类 ACTH依赖型 v Cushing 病 (70%) : ACTH 双肾上腺弥漫性增生、大结节样增生 垂体 80%微腺瘤，10%大腺瘤 可被大剂量地塞米松抑制 可受CRH 兴奋 v 异位ACTH、CRH综合征（） 肺癌、胸腺癌、胰腺癌 缓慢进展型；迅速进展型 病因分类 非ACTH依赖型 肾上腺腺瘤（）：成年男性多见 肾上腺腺癌（）：病情重、进展快 高血压、低血钾， 女性：多毛，痤疮，阴蒂肥大。 转移症状 双侧肾上腺小结节样增生：Meador综合征 大剂量地塞米松不抑制， ACTH Carney综合征，显性遗传，着色斑，肿瘤 不依赖 ACTH的肾上腺大结节样增生 医源性 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） 、脂代谢障碍 (Lipid metabolic disturbance) 脂肪的分解、合成加速 脂肪重新分布 向心性肥胖 满月脸， 水牛背 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） v.蛋白质代谢障碍 (Protein metabolic disturbance) 促进蛋白分解、抑制蛋白合成促进蛋白分解、抑制蛋白合成 Clinical: Clinical: 皮肤菲薄，皮肤菲薄， 毛细血管脆性毛细血管脆性 瘀斑瘀斑 紫纹：臀部、腹下侧、大腿紫纹：臀部、腹下侧、大腿 疲乏，无力疲乏，无力 感染，骨质疏松，小儿生长减慢感染，骨质疏松，小儿生长减慢 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） v.糖代谢紊乱(Glucose metabolic disturbance) 糖异生 高血糖 胰岛素抵抗 糖耐量减退 类固醇性糖尿病 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） v4.心血管异常Cardiovascular disease 皮质醇、脱氧皮质酮 肾素-血管紧张素 高血压 l高凝状态 l脂代谢紊乱 心血管并发症 l高血压 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） v 5.性功能障碍Abnormal sex function 女性： l 月经减少、不规则、闭经、 l 多毛、痤疮、男性化 肾上腺癌 男性： 性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软。 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） v 6.电解质紊乱 Electrolyte disturbance 明显低钾碱中毒：肾上腺癌 异位ACTH综合征 v 7.血液系统(Blood disturbance RbeHb) 多血质 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） 临床表现临床表现 （Clinical featuresClinical features） v . 易感染，抵抗力低 v . 神经系统（Emotional changes） v 10. 皮肤色素沉着 （Pigmention）: 异位ACTH 综合征: ACTH，-LPH， N-POMC 重症库欣病 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 v（一）功能诊断 、临床表现 、实验室检查 血浆皮质醇 8 am 165- 441nmol/l 尿 55 mol/d 70 mol/d 尿游离皮质醇 304nmol/d 诊断和鉴别诊断 v小剂量抑制试验 l 0 1 2 3 l血皮质醇 Y N Y Y l24h尿皮质醇 Y N Y N l24h尿17-羟 Y N Y N l24h尿17-酮 Y N Y N 诊断和鉴别诊断 v(二)病因诊断 、病史及临床起病，病程，色素，泌乳，性征 异常，低钾碱中毒 、实验室检查 大剂量抑制试验 血浆 刺激试验 刺激试验 3、定位检查 -ray 超 CT MRI 病因鉴别诊断 库欣病 肾上腺瘤 肾上腺癌 异位ACTHS 大剂量DXM 90可抑制 不抑制 不抑制 95%不抑制 ACTH ACTH刺激 + 50% - - -+ CRH刺激 有反应+ (+) 血、尿皮质醇 低钾碱中毒 + - + + 影像学检查 肾上腺 垂体 诊断和鉴别诊断 v(三)鉴别诊断： 单纯性肥胖 2型糖尿病 治 疗 （Treatment) v(一）库欣氏病 Cushings disease 1、经蝶窦垂体微腺瘤摘除 2、部分肾上腺切除术垂体放疗 Nelsons sydrome：色素沉着、ACTH 、垂体瘤 3、垂体瘤放疗 4、垂体大腺瘤:手术切除 5、药物：赛庚啶、氨基导眠能（氨鲁米特） 甲吡酮（美替拉酮）u4885，酮康唑 治 疗 （Treatment) v (二） 肾上腺腺瘤 Primary adrenal tumors:surgery 切除 v (三） 肾上腺癌:手术 v (四) 双侧肾上腺小结节样增生、不依赖 ACTH的肾上腺 大结节样增生:手术切除 v (五) 异位ACTH综合征:手术,化疗,放疗 治 疗 （Treatment) 阻滞肾上腺皮质激素合成 l 双氯苯三氯乙烷（ 、DDD） l 美替拉酮 ： 11羟化酶 l 氨基导眠能 l 酮康唑 治 疗 （Treatment) v(六）腺瘤或增生围手术期处理 1.术前:醋酸可的松 2.术中:氢化可的松 3.术后 肾小管酸中毒 Renal tubular acidosis 病例内容 v患儿，李XX，男，10岁， v因“心跳加快伴气促1周” 收住院 病例内容 v 现病史：患儿于10天前受凉后出现心跳加快，胸 闷，伴有咳嗽，呈阵发性连声咳，非犬 吠样咳嗽，无痰，伴有气促，无发绀， 无鼻塞，无流涕；无发热，病初有呕吐 胃内容物多次，无咖啡样无物，非喷射 性呕吐，曾在当地门诊就诊，予口服药 物及输液治疗（具体用药不详），疗效欠佳。 2天前患儿开始气促、气喘加重，今日到我院门 诊就诊，为求进一步治疗收入院。 起病以来，精神差，不欲食，小便少，大便正常 v既往史：患儿既往有多次骨折病史，家属诉曾在 广州正骨医院治疗，诊断为：佝偻病。 目前患儿不能行走。正服用“钙片”治疗 。 平常饮水量多，尿多。 体格检查 v T :36.5 ， R :38次/分，P :125次/分， BP:120/90mmHg v 神清，精神差，贫血貌，对答合理，全身皮肤粘膜苍黄，无 皮下出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，双 侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，咽充血，双扁桃体度大 ，呼吸促，鼻翼煽动，可见三凹征，胸部饱满，双肺呼吸音 粗，可闻及干湿啰音，心率 125次/分，律齐，心音有力， 未闻及杂音。腹胀、质软，未及包块，肠鸣音存，四肢肌肉 萎缩，双下肢外翻畸形，各个关节有触痛，四肢肌张力正常 ，双上肢肌力3级，双下肢肌力级，生理反射弱，未引出 病理征。 初步诊断 v1.支气管肺炎 v2. 呼吸衰竭 v3.贫血 v4.佝偻病？ v5.重症肌无力？ 入院后辅助检查 v 血常规：WBC：23.19109/L，HGB：89g/L， LYM：3.3%， N：92% v 心肌酶示：CK：543U/L ，LDH：465U/L， HBDH：450U/L， v C反应蛋白示：33.5mg/L， v 血气分析示：PH：7.13，SO2：67.6%， PCO2：2.79KPa，PO2：5.82KPa v 生化示：Na+：114mmol/L，K+：1.2mmol/L Ca2+：1.51mmol/L，BUN：17.13mmol/L， 肌酐：225.2mmol/L。 v 肌钙蛋白示：阴性。 v腹部床边彩超：1.右肾囊肿 2.双肾复发性强光团，海绵肾及 慢性肾功能损伤 3.肝胆脾膀胱未见明显异常声像 。 v床边胸片：支气管肺炎 v心电图：示窦性心动过速，左房负荷值增大，ST 段改变. v甲状旁腺激素示：15.6pmol/L v彩超示：甲状旁腺略肿大，约8*7mm。甲状腺 未见明显异常声像 最后诊断 v1.肾小管酸中毒 v2.支气管肺炎 v3.多脏器功能受损 v4.低钾血症， v5.低钠血症 v6.低钙血症 v7.贫血。 Pathophysiology v 近端肾小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、 氨基酸、 磷酸盐等 v 远端肾小管：泌H v阴离子间隙（AG）Anion Gap 是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值 AG = X-( Cl-HCO3-)-XNa = Na-( Cl-HCO3-) Metabolic Acidosis v AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、 磷酸等）的血浆浓度增大时，AG就 增大，此时HCO3- ， Cl- 浓度， 呈现AG增大型正常血氯性酸中毒 v AG正常型：当血清HCO3-，同时伴有Cl-代偿性， 则呈现AG正常型代谢性酸中毒 RTA检验指标 v 血pH 7.35-7.45 v 血CO2CP 22-31mmol/L v 尿pH 5.5-7.5 v 血K+ 3.5-5.5mmol/L v 血Cl- 95-105mol/L v AG 122mmol/L Definition v RTA：指因远端肾小管管腔与管周围液间H梯 度建立障碍，或（和）近端肾小管对 HCO3-重吸收障碍而引起的酸中毒 v 不完全RTA：有肾小管酸化功能障碍，但无临床 酸中毒表现 RTA分型 v 型：远端RTA 泌H障碍 v 型：近端RTA 重吸收HCO3-障碍 v 型：混合型RTA= 型+ 型 v 型：高血钾型RTA 醛固酮 v Fanconi型重吸收葡萄糖、氨基酸、 磷酸盐 Distal RTA （Type or Classic RTA） l 肾小管细胞H泵衰竭，主动泌H减少（分泌缺陷型） l 肾小管细胞膜通透性异常（梯度缺陷型） l 肾小管管腔负电位下降（电压依赖型） Mechanisms Clinical Presentations v 高血氯性代谢性酸中毒 尿中可滴定酸及NH4减少，尿pH，血pH，血 清Cl-，AG正常 v 低钾血症 K替代H与Na交换 v 钙磷代谢障碍 酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3生成减少 继发性甲旁亢，骨病、肾结石、肾钙化 Diagnosis v AG正常高氯代谢性酸中毒，低钾 v 尿中可滴定酸及NH4减少，尿pH6.0 v 低血钙、低血磷、骨病、肾结石、肾钙化 不完全型远端RTA诊断 氯化铵（氯化钙）负荷实验 v 氯化铵0.1g/kg.d 分3-4次服，连服3天 v 血pH15% 碳酸氢盐重吸收试验 v 口服或静脉滴注NaHCO3，不断测定血HCO3-含量， 使血HCO3-正常（26mmol/L） v 尿HCO3-排泄率（尿HCO3-血肌酐）（血浆 HCO3-尿肌酐）100% v 正常值为0 型 15% I型20ml/min) ， 以DN和慢性间质性肾炎常见 v AG正常高氯性代谢性酸中毒，高钾血症 v 酸中毒及高钾血症与肾功能不全程度不成比例 Clinical Management v 病因治疗 v 纠正酸中毒 碳酸氢钠 v 降低高血钾 纠酸、低钾饮食、口服离子交换树脂、呋塞米、透析 v 肾上腺盐皮质激素 氟氢可的松 Fanconi Syndrome 范可尼综合征 Background v 1931年Fanconi最先报道了一例儿童病例，表现为佝 偻病，生长迟缓，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿 v 1934年Milkmannn最早报道成人病例 Mechanisms v近端肾小管复合性功能功能缺陷 Etiology v 儿童：遗传病（多常染色体隐性遗传病） v 成人：后天获得性疾病，常继发于慢性间质性肾炎、移 植肾、干燥综合征及重金属和药物性肾损害 Clinical Features v 近端小管对多种物质重吸收障碍： 肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿 v 碳酸盐尿、 型RTA、低钾血症 v 低磷血症、骨病 Diagnosis v 根据典型临床表现 v 肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基 本诊断指标 Therapy v 纠正酸中毒 碳酸氢钠、枸橼酸合剂 v 病因治疗 v 补钾 枸橼酸钾 v 补充中性磷酸盐及骨化三醇 Questions v I型RTA与型RTA的区别？ 部位、机制、尿可滴定酸和NH4、尿pH、尿HCO3-、低 钙和低磷程度、肾结石和肾钙化、氯化氨负荷试验、碳酸 氢盐重吸收试验 v I型RTA补充钾首选氯化钾还是枸橼酸钾？ v Fanconi综合征的临床表现？ 近端肾小管复合性功能缺陷 嗜铬细胞瘤 (Pheochromocytoma) 概 述 v嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其 他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于 肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主 的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、 颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等 v 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)，包括多巴胺 (dopamine, D)，肾上腺素(adrenaline A，epinephrine E) ，去甲肾上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE) n正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为 ENED n肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E, 分泌量分别为 NENE和EE n家族性嗜铬细胞瘤只分泌E n肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE n交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 v舒血管肠肽、P物质 面部潮红 v鸦片肽、生长抑素 便秘 v舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻 v神经肽Y 血管收缩、面色苍白 v舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克 肾上腺素能受体(adrenergic receptor)的功能 v 去甲肾上腺素能优势（noradrenaline advantage） n 1 AV收缩、BP上升、瞳孔扩大 n 2 位于交感神经突触前体，抑制NA释放 v 肾上腺素能优势（adrenaline advantage） n 2 平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA v 两者作用相当 n 1 HR上升、CO增加、脂肪分解 病 理 v嗜铬细胞瘤8090%位于肾上腺 v80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10% v单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为10% v90%为良性，恶性约10% 肾上腺外嗜铬细胞瘤 v腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上极、肝门 区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血 管旁(直肠后、卵巢、膀胱内) v胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛 v颈部、颅内 肾上腺外嗜铬细胞瘤 胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光 滑，边界清晰, 密度不均。 肿块位于第79胸椎, 形似 扇形 肾上腺外嗜铬细胞瘤 切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连 病 理 v 肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞 瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤 体中可有囊性变及出血 v 显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不 一，直径在1545m，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易 被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色。恶性者有包膜 浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或 有远处转移等 (一) 高血压 嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45,平时血压正常。 发作时 (以分泌NA为主者) BP:200300mmHg/130180mmHg 重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速 其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰 、肺水肿、脑溢血等 一、心血管系统表现 临床表现 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小 等 发作时间：数秒钟或数分钟，12小时至数十小时 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成 持续性高血压 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导 期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等 临床表现 2. 持续性高血压 约50% 特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤： 常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、 肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺 素能受体敏感性降低) 临床表现 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量 降低，血压下降 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA 升压作用 (二)低血压、休克或高血压与低血压交替 临床表现 (三) 心脏表现 儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏 死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰 临床表现 基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常， 发作时体温可上升12OC 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌 ，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌 二、代谢紊乱 临床表现 消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌 张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石 腹部包块：少数病人（约5%10%）腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红 细胞增多，白细胞也增多 三、其他表现 临床表现 高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高 血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查: 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 1) 24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物 持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d) 诊断标准 2) 24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为1342g/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义 3) 血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物) 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml) 正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml) 诊断标准 4) 影响因素(判断结果时参考)： 可造成假阳性的物质： 含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林 、 氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、 左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等 可造成假阴性的物质： 乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、 放射造影剂、钙通道阻滞剂等 诊断标准 1.激发试验用于可疑病例 血压170/110mmHg时禁此试验 胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。 该药1mg静注, 注射后3分钟, CA注射前3倍 (绝对值2.0ng/ml)可确诊 本剂一般不引起明显升压反应 试验前应配备酚妥拉明以防不测 二、药理试验 诊断标准 磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促