儿童少年期精神障碍教案课件

儿童少年期精神障碍 广州市脑科医院 殷青云博士 概述及课程安排 第一节：心理发育障碍 1、精神发育迟滞(2学时) * 2、儿童孤独症 第二节：儿童少年行为和情绪障碍 1、注意缺陷多动障碍（1学时） * 2、品行障碍 3、儿童少年期的情绪障碍 精神发育迟滞（Mental Retardation，MR） 定义* 流行病学 病因* 临床表现* 鉴别诊断 预防与治疗 典型病例与小测 验 思考题 1、什么是精神发育迟滞？与弱智、白痴 、低能、痴呆等有何区别和联系？ 2、智力低下的人是否都诊断为精神发育 迟滞？ 3、如何治疗精神发育迟滞？ 4、怎样预防生一个精神发育迟滞的小孩 ？ 定义 一组（由于先天或后天的包括生物、心 理和社会等多种因素引起）起病于中枢 神经系统发育成熟（18岁）以前（胎儿 期、围产期或出生后直至18岁之前损害 了大脑的结构或/和功能），以智力低 下和社会适应困难为临床特征的心理发 育障碍。 一、流行病学 全国29个省市智力残疾患病率（1987） : 1.268%，男：女 = 1.315%：1.220% 全国8省市0-14岁精神发育迟滞流行病 学调查患病率（1985-1990）: 1.2%， 城市：0.70%；农村 ：1.41% 1985(WHO):轻度3%，中重度 0.3%-0.4% 。 二、病因 （一）出生前 （二）围生期 （三）出生后 （一）出生前-1 遗传因素：染色体数目或结构异常，包 括常染色体和性染色体异常，以及染色 体的倒位、缺失、易位、重复、构造畸 形等。如Downs syndrome，Klinefelter or Turns syndrome，脆性X染色体综合 征。 遗传代谢性疾病：DNA异常导致机体代 谢所需酶活性不足或缺乏，如苯丙酮尿 症，半乳糖血症等。 （一）出生前-2 其它：多基因遗传或常染色体显/ 隐性遗传等，如结节性硬化症、神 经纤维瘤病，萎缩性肌强直症，先 天性甲低，着色性干皮病。 先天性颅脑畸形：家族性小脑畸形 、先天性脑积水、神经管闭合不全 等。 （二）围生期（胎龄28周至出 生后28日）-1 感染：各种病毒、细菌、螺旋体、 寄生虫等感染。 药物、毒物或放射线、电磁波等。 妊娠期疾病和并发症：孕妇患糖尿 病、严重贫血、肾脏病、甲状腺疾 病等；先天流产、妊高症、先兆子 痫、多胎妊娠。 （二）围生期-2 分娩期并发症：前置胎盘、胎儿宫 内窘迫、脐带绕颈、产程过长、产 伤、早产。 母亲妊娠时的健康状况：高龄、营 养不良、抽烟、饮酒、遭受强烈或 长期的心理应激。 新生儿疾病：未成熟或低出生体重 儿、严重核黄疸、新生儿肝炎、败 血症、新生儿颅内出血等。 （三）出生后 感染和脑损伤：脑炎、脑膜炎等中 枢神经系统感染、颅内出血、颅脑 外伤、脑缺氧、甲状腺功能低下、 重度营养不良等。 环境因素：听觉或视觉障碍、贫困 、与社会隔离等因素导致教育机会 剥夺。 MR出生前、围生期和出生后病因 出生前 围生期 出生后 1、遗传异常 1、未成熟儿 1、婴儿期感染 (1)染色体畸变 2、宫内发育迟滞 2、颅脑损伤 (2)单基因遗传 3、脑部损伤 3、脑血管疾病 (3)多基因遗传 (1)产伤脑出血 4、脑缺氧 2、先天获得异常 (2)窒息 5、中毒 (1)胎儿期感染 4、胆红素脑病 6、内分泌障碍 (2)物理化学损伤 7、代谢障碍 (3)营养不良 8、疫苗接种后脑炎 (4)多胎 9、癫痫 (5)妊娠早期宫内出血 10、特殊感官缺陷 (6)孕母缺氧 11、严重营养不良 (7)先天性甲低或垂体功能低下 12、缺乏教育等 (8)其它 . 自：陶国泰儿童少年精神医学 染色体异常- 21三体 呆小症 脑积水 小脑畸形 三、临床表现 （一）轻度（85%）(愚笨） 1、IQ在50-69之间，成年人可达到9- 12岁的心理年龄。 2、幼儿期智力发育水平较迟缓（包 括语言、词汇、理解、分析能力、 抽象思维等方面），成绩差，勉强 完成小学学业。 3、社会适应：能进行日常语言交流 ，从事简单工作，学会一定的谋生 技能和家务劳动。 （二）中度（10%）（愚鲁） 1、IQ在35-49之间，成年可达到6-9 岁的心理年龄。 2、幼年开始智力与运动发育明显迟 缓 ,包括语言含糊不清,词汇贫乏,计 算能力仅为个位数的加减，不能适 应普通小学的就读。 3、社会适应：质差效低地完成简单 劳动，在指导和帮助下生活自理。 （三）重度（3-4%）（痴愚） 1、IQ在20-34之间，成年后可达到3-6岁 的心理年龄。 2、出生后即出现明显的发育延迟，经训 练后最终能学会简单语句，不能有效交 流，不会记数，不能学习，不会劳动。 3、社会适应能力：无社会行为能力，生 活不能自理，可同时伴显著的运动功能 损害或脑部损害。 （四）极重度（1-2%）（白痴 ） 1、智商在20以下，成年后可达到3 岁以下的心理年龄。 2、完全没有语言能力，不知危险 ，不认识亲人及周围环境，以哭闹 、尖叫等原始情绪表达需求。 3、生活不能自理，大小便失禁。 常合并严重的脑部损害，伴有躯体 畸形。 精神发育迟滞的分类 70 分类 IQ 心理年龄 社会功能 生活自理 言语功 能 轻度 50-69 9-12 较差 可自理 基本正 常 中度 35-49 6-9 差 帮助自理 词汇贫 乏 重度 20-34 3-6 显著缺损 不能自理 严重受 损 极重 20 3 完全丧失 完全不能 完全不 能 合并症状和表现 精神症状：注意缺陷、情绪易激动、冲 动行为、刻板行为或强迫行为 躯体症状和体征：第二性征发育障碍的 症状与体征、各种神经皮肤损害等。 四、病程与预后 病程：从出生以后/入学后确诊。 预后：取决于病情的严重程度和干 预开始的时间以及训练教育情况。 五、诊断 确诊与严重程度的判定 1、全面采集病史（详细的生长发育史）、精 神检查与躯体检查 2、标准化发育量表或智力测验 3、社会适应能力 病因学诊断 1、病史与躯体、神经系统检查 2、遗传、代谢、内分泌等实验室检查 3、颅脑的各种物理检查。 六、鉴别诊断 暂时性发育迟缓：暂时，去除后 特定性发育障碍：特定的，某方面 精神分裂症：病前相对正常。 注意缺陷与多动障碍： 儿童孤独症：言语发育、人际交往 和兴趣狭窄、行为方式刻板。 七、预防与治疗 预防： 监测遗传性疾病 加强孕期与围生期保健 防止和尽早治疗 重在预防、早期发现、早期治疗。 治疗 原则：教育训练为主，药物治疗为辅。 1、教育训练：老师、家长、临床心理治疗师 和职业治疗师互相配合进行；严重程度不同 ，训练重点不同，分别在文化教育、日常生 活能力与社会适应能力的培养和训练方面各 有侧重。 2、药物治疗 (1)病因治疗：饮食、替代、手术治疗 (2) 对症治疗：行为紊乱与多动 (3)促进脑功能：益智与脑代谢改善。 典型病例与小测验 于某，女，12岁，因智力低下、反复抽搐发作6年就 诊。患儿自幼发育迟缓，2岁多才能喊爸妈，5岁多可讲 单词，但至今词汇不多。3岁会走，9岁以后能自己穿衣 及照顾自己。8岁入学，一年级语数均仅2030分，留级 二次，仍不能通过。患儿于6岁左右出现发作性全身抽 搐，伴不省人事，每次历时不到一分钟，间歇期好，约 每一至数月发作一次。去年起缀学在家。可以扫地、洗 碗菜，不会煮饭，洗衣。老实听话，从不一个人外出玩 耍，也无其他怪异行为。足月平产第一胎，母孕期正常 ，父母非血缘婚，幼时除抽搐外，无其他病史。家中无 精神病及智力低下者。体检及神经系统检查无阳性体征 。精神状态可，安静合作、有问必答且认真，口音清晰 ，词汇量较少。智力差，分不清左右，说不清家庭住址 及父母姓名，可数清10以下数字，10-7=？不知道。认识 黑、白、红色，但不清其他颜色。一般常识及理解判断 力更差。 VIQ：42 PIQ：46 FIQ：43 小测验 患儿的主要临床特征是什么？ 精神发育迟滞的分级如何划分？ 二、孤独症和其他 广泛性发育障碍 概述：1943年Kanner，1968年Rutter提 出其特征。 定义：指起病于婴幼儿期（典型病例在 出生后1年内），具有社会交往、语言 沟通和认知功能特定的发育延迟和偏离 的特征的一组神经精神障碍。虽然常有 精神发育迟滞，但其发育和行为障碍特 征与其他发育障碍尚有区别，并不单纯 反映发育水平。 流行病学3-4/万，男：女=2.3-6.5:1 病因和发病机制 遗传 围生期因素 免疫系统异常 神经内分泌和神经递质 临床表现 典型症状 1、社会交往障碍 2、语言障碍 3、兴趣范围狭窄和刻板的行为模式 智能障碍 感知觉障碍 其他精神和神经症状 病程与预后 起病年龄与病程 症状发展 远期预后以及不良因素 诊断与鉴别诊断 诊断与量表 鉴别诊断 精神发育迟滞 精神分裂症 Asperger综合症 Heller综合症 Rett综合症 治疗 教育与训练 心理治疗 药物治疗 o中枢兴奋药物 o抗精神病药物 o抗抑郁药物 o其他 典型病例 男，4岁，至今不会与人交谈，仅能讲很少的 几个词和断句，经常自语，讲的话别人听不 懂。常重复别人的话。不会用你我他，不爱 和小朋友玩，即使把他放在一群小朋友里， 一会他就跑出来，别人叫他，不理，但对某 些声音如敲键盘声等很敏感。多动，喜欢重 复蹦跳或单调拍手，经常重复做一些手部奇 特的动作，一刻不安静。不会正确玩玩具， 总闻、咬或丢掉玩具，喜欢玩玩具车轮子。 喜欢贴母亲的脸，但没有相应的亲昵的表情 。会自己进食，简单穿衣，能自行大小便， 但不会分辨大小、颜色、长短，不会数数。 孕期母亲有无名原因的胸腔积液。足月顺产 ，出生体重7斤，母乳喂养，喂奶时与母亲有 对视，但一直不懂躲猫猫。15个月会走，开 始说话晚一些，到2岁才会说几个单词。喜欢 尖叫，睡眠少。 家族史无特殊。 精神状况：不怕大夫随母进入诊室，对大夫 无陌生恐惧反应，不会正确玩玩具，经常咬 玩具，手举到脸前、胸前，重复做奇特的动 作，时而反复单调地蹦跳。母亲说“叫阿姨” ，他也重复说“叫阿姨”。注意涣散，东张西 望，无眼光对视。 CT（-），IQ：36，染色体：核型正常 ，未见脆位点。 总结与复习题 孤独症的诊断依据。 与精神发育迟滞、多动症的区别。 小测验 第二节 儿童少年行为和情绪障碍 广州医学院附属脑科医院 殷青云博士 注意缺陷与多动障碍 描述性定义 病因及发病机制 临床表现* 诊断与鉴别诊断* 治疗措施* 思考题 人们常怀疑自己小孩是否有多动症，我 们该如何判断是正常活泼的儿童还是多 动症？ 儿童多动症为什么又叫做注意缺陷多动 障碍呢？ 文静的小孩也可能是多动症吗？ 与抽动症、精神发育迟滞的小孩如何区 分？ 定义 注意缺陷与多动障碍（attention deficit and hyperactive disorder， AD/HD）主要表现是明显的注意力 不集中和注意持续时间短暂，活动 过多和冲动，常伴有学习困难或品 行障碍。 一、流行病学 国内报道患病率：1.5%-10%。 国外报道学龄儿中患病率 3-5%， 男性多于女性，4-9：1。 美国儿童少年精神病学会（ AACAP）最近的流行病学研究显 示：小学生中患病率男性为10%， 女性为5%。 二、病因与发病机理 遗传：家族聚集现象。 神经递质：DA、NE 、5-HT。 神经解剖和神经生理：MRI/PET/EEG。 发育异常：母孕期与围生期并发症多， 动作不协调，语言发育延迟。 家庭和心理社会因素。 其他：血铅，血锌。 三、临床表现 （一）注意障碍 （二）活动过多和冲动 （三）学习困难 （四）神经和精神的发育异常 （五）品行障碍 （一）注意障碍* 上课、作业或其他活动时注意力不能集 中或难以持久，容易分心，不断从一种 活动转向另一种活动。 粗心大意，在活动中不能注意细节。 与成人交谈时心不在焉，似听非听。 回避任务，拖拉。 丢三拉四，忘记日常的安排。 （二）活动过多和冲动 不安宁，小动作多，在要求安静的地方擅自 离开坐位，到处攀爬或乱跑，难以安静，精 力旺盛。 采取行动前缺乏思考，不顾及后果，凭一时 兴趣行事，常与同伴发生冲突。 在任何场合说话多，插嘴，抢先回答老师问 题，扰乱别人的游戏，不能耐心轮侯。 情绪不稳定，容易过度兴奋和受挫折，要求 必须立即满足。 （三）学习困难 注意缺陷与多动导致听课效果差、作业 完成质量与速度差，学业成绩低。 （四）品行障碍 两病的同病率达30-58%，攻击性行为， 不符合道德规范和社会准则的行为。 （五）神经与精神的发育异常 精细运动、协调运动、空间位置等发育 差；少数伴有语言发育延迟，智力低下 。 四、病程与预后 起病与就诊时间：约50%在4岁前起病 ，就诊多数因为学习困难和行为问题。 症状的发展变化：青春期，成人期，合 并症状的出现 预后不良的因素：合并品行障碍、阅读 困难、情绪障碍、不良的家庭和社会心 理因素，智力偏低等。 诊断 诊断标准： 年龄：7岁之前 临床表现：不同的场合均有AD/HD表 现 持续时间：6月以上 严重程度：影响社会功能。 DSM-IV的分类：注意缺陷型，冲动多 动型以及混合型。 临床评定量表：Conners儿童行为量表 鉴别诊断 精神发育迟滞：轻度MR学业成绩始终 与智力水平相符合，同时有语言和运动 发育迟滞，判断和理解能力以及社会适 应能力普遍性偏低，而ADHD经过治疗 ，注意改善后学业成绩提高，达到与智 力相当的水平。 品行障碍：是否存在注意缺陷。 情绪障碍：是否首发和主要症状。 抽动障碍：躯体某些肌群不自主的抽动 及发声，可以合共存在。 精神分裂症：早期可能有ADHD症状， 但逐渐出现特征症状。 儿童孤独症：主要以人际交往和沟通困 难，语言障碍，兴趣和活动内容刻板局 限。 治疗 药物治疗：用法与注意事项 中枢兴奋剂：哌醋甲酯，苯异妥因，苯 丙胺。 三环类抗抑郁药 去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉 （可乐定） 中枢兴奋剂仅限于6岁以上的患者使用 ，下午4点以后禁用，可能影响生长发 育，可能加重抽动。 心理治疗：行为和认知治疗 社会交往技能训练、行为矫正、认知行为治 疗。可采用个别和小组治疗。 特殊教育：教师针对患者的特点进行教育， 避免体罚、歧视或其他的粗暴方式。 针对父母的教育和训练：给父母提供良好的 支持、学会解决家庭矛盾的技巧，学会与孩 子共同制定明确规则，有效避免与孩子冲突 ，掌握正确的行为强化方法。 典型病例 董某，男，11岁，因自幼上课不认真，搞小动作 来就诊。患儿自幼顽皮多动，在襁褓中就比其他儿童 多动，1岁多能走之后，到处翻坛倒罐，任何玩具到 手后就要拆开弄坏，不怕陌生人和环境，好奇心特别 大，喜欢随便翻弄别人物品，因此从小不受欢迎。7 岁入学，上课与作业从不专心，搞小动作，不遵守课 堂纪律，喜恶作剧，常有意无意破坏公物，还喜欢挖 鼻孔。学习成绩中等，近一年来有下降趋势，无说谎 ，偷窃等不良行为。患儿系第一胎，足月平产，生长 发育正常。体检及神经系统检查未见阳性体征。精神 检查合作，自述老坐不住，爱开小差，控制不了，自 己也想好好学习，让父母更喜欢。情绪适度，比较活 跃。 FIQ：99 VIQ：100 PIQ：97 总结与复习题 ADHD的主要临床表现？ 如何与MR、抽动症以及孤独症鉴别？ 如何治疗？ Thank You For Your Attention！ 品行障碍 定义：指儿童少年期出现的持久性 反社会行为、攻击性行为和对立违抗性 行为，这些异常行为严重违反了相应年 龄的社会规范，较