周正课件（慢性咳嗽）

慢性咳嗽诊治思维 郑州大学第二附属医院 周正 慢性咳嗽 定义 ： 以咳嗽为唯一或主要症状，时间大于8周，胸片 无异常者，称不明原因性慢性咳嗽。 急性咳嗽小于三周 亚急性咳嗽三周到八周 慢性咳嗽病因分布 Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 86% N=102 T=5397M 慢性咳嗽病因分布 Palombini,et al. Chest 1999 93.6% N=78 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例）国外10-40 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所2004 咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma CVA） n最初由Glause于1972年报道，是哮喘的一种特殊类型。 n慢性咳嗽（且多为干咳）是咳嗽变异性哮喘的唯一或 主要症状 n咳嗽持续时间较长（3周），夜间加重 n肺功能正常 n有气道反应性增高或气道可逆性改变 n诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 n可发展为典型的支气管哮喘，出现喘息。 中国指南中国指南 CVACVA诊断诊断 p慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 p支气管激发试验阳性或PEF变异率20 p支气管扩张剂、糖皮质激素有效 p排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVACVA治疗治疗 pCVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 p大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2 激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素 治疗。 阿斯美治疗咳嗽变异性哮喘更加有效阿斯美治疗咳嗽变异性哮喘更加有效 P3% l 无支气管高气道反应， l 甲基胆碱激发试验阴性(PC208mg/ml) EB的诊断 （1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例3% （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。 EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCough EBEB CVACVA Classic AsthmaClassic Asthma EB独立的疾病？ 哮喘的早期阶段？ EBEB CVACVA 典型哮喘 BHRBHR？ p 广义上凡是支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气 管炎等变应性疾病引起的咳嗽均属于变应性咳嗽 p狭义上的变应性咳嗽最早由日本学者Fujimura提 出，用于专指临床上某些慢性咳嗽，具有一定特 应性因素，无气道高反应性，抗组胺药物和糖皮 质激素治疗有效 变应性咳嗽（AC） AC的临床表现 p刺激性干咳，多为阵发性 p油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加重 p常伴有咽喉发痒 中国AC的诊断 （1）慢性咳嗽。 （2）肺通气功能正常,气道高反应性阴性。 （3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；变 应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高； 咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳 嗽。 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 AC治疗 p抗组胺药物 p必要时加用吸入或短期（3-7d)口服糖 皮质激素 其它慢性咳嗽病因的诊治 p慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上 ，每年累积或持续至少3个月，并排除其 它引起慢性咳嗽的病因。 p咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰 或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。 pChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因 ，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中， ChB只占少数。 慢性咳嗽病因诊断程序 询问病史，体格检查 通气功能+激发试验 PNDs 特异性治疗 X胸片 诱导痰检查 CVAEB 可疑诊断 其他 无效或部分缓解 有效 明确诊断 选择性检查 鼻窦片、鼻咽镜、食管PH值、纤支镜、CT、SPT、IgE PNDsGERAC其他 特异性治疗无效有效 实 践 体 会 1 重视既往史： 有粉尘、油烟、化学纤维等职业接触史，应首先考虑咳嗽变异性哮喘 、嗜酸细胞性支气管炎或变应性咳嗽等 服用AECI者要高度怀疑AECI引起的咳嗽，通常停药4周后咳嗽消失或 明显减轻。 2 咳嗽特征： 胃食管反流性咳嗽和鼻后滴流综合症常表现为日间咳嗽， 夜间咳嗽是CAV的特征 进食后诱发咳嗽或咳嗽加重，是胃食管返流或慢性咽炎引起的咳嗽特 征 痰量较多，咳脓性痰者应考虑呼吸道感染性疾病。 3 伴随症状： 如患者存在鼻后滴流、频繁清喉、打喷嚏，鼻虑鼻后滴流综合症的 可 能 胃食管返流性咳嗽患者存在胸骨后灼烧样感、返酸、嗳气、反食等 返 流相关症状。支气管结核可伴有低热、盗汗等结核中毒症状。 4 体格检查： 查体可闻及呼气相哮鸣音，咽喉壁粘液附着、淋巴滤泡严重增生提 示 鼻后滴流综合症。 5 X线检查 6 支气管激发试验 7 诱导痰检查：诱导痰嗜酸性细胞3%考虑嗜酸细胞性支气管炎 根据以上可初步考虑诊断，先试验治疗，如果治疗无效，可进一步行 胸部CT、鼻窦CT、24小时食管PH测定、纤支镜、痰病原学、血清 IgE 和咳嗽敏感性检查 血常规： WBC增加、嗜酸细胞增高、中性粒细胞增加。 胸片： 发现鼻和鼻窦的问题。如果胸片未发现异常及接近正常，可以 在后鼻滴漏、哮喘、胃食道返流、慢性支气管炎及嗜酸细胞性 支气管炎，与肺癌、结节病、结核及支气管扩张等病因进行区 别。如果胸片发现异常，应该针对异常进一步明确诊断（CT等 ） 肺功能： 肺容量测定、 流速容量环、激发或扩张实验，发现阻塞、限制 性通气障碍，或气道高反应性。 咳嗽的实验室检查 痰液检查： 鳞状细胞来自喉以上、发现肺泡巨噬细胞来自气道、中性粒 细胞优势提示感染、嗜酸细胞比例增加提示过敏。 纤支镜： 发现气道疾病、异物、结核、肿物等。研究发现气道慢性炎 症为主（50%），其次的是结核与肿瘤。 其它特异性检查：耳鼻喉检查、食道或返酸的监测、 无创心功能检查。 咳嗽的实验室检查 咳嗽迷宫 如何应对？ 选择疗效全面又安 全的复方止咳药， 如阿斯美，破解咳 嗽迷宫 止咳 祛痰 抗过敏 扩张支气管 抗炎 感染后咳嗽 疗效全面又安全的复方止咳药 2018/11/1835