临床医学妊高症课件

妊娠高血压综合征 兴隆庄煤矿医院妇产科 刘秀玉 概念 妊娠高血压综合征，简称 “妊高 症” 为妊娠 20 周以后发生的高血 压、 蛋白尿、 水肿 ,严重时出现 头痛、 眼花、胸闷甚至抽搐者 , 称为妊娠高血压综合征。 病因 妊高症的病因目前尚未确定，一般认为与下列因素有 关。 (1)子宫胎盘缺血 多胎妊娠，羊水过多，初产妇 ，子宫膨大过度，腹壁紧张等，都会使宫腔压力增大 ，子宫胎盘血流量减少或减慢，引起缺血缺氧，血管 痉挛而致血压升高。也有人认为，胎盘或蜕膜组织缺 血缺氧后，可产生一种加压物质，引起血管痉挛，使 血压升高。 (2)免疫与遗传 临床上经产妇妊高征较少见。妊 高征之女患妊高征者较多。有人认为与孕妇隐性基因 或隐性免疫反应基因有关。 (3)前列腺素缺乏 前列腺素类物质能使血管扩张 ，一般体内加压物质和降压物质处于平衡状态，使血 压维持在一定水平。血管扩张物质前列腺素减少了， 血管壁对加压物质的反应性增高，于是血压升高。 病理变化 主要为:全身小动脉痉挛。病变可累及 多个器官，严重时可导致心、肝、肾 、脑等主要器官缺氧、水肿、坏死， 甚至功能衰竭。部分患者还会遗留慢 性高血压及肾病等后遗症。 主要临床表现： （一）轻度妊高征 主要表现为血压轻度升高，可能伴 有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周 ，可逐渐发展或迅速恶化。 水肿：是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体 重增加（隐性水肿），以后逐渐发展为临床可见之水 肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展，按其程度分 为四级，以“+”表示。 （+）小腿以下凹陷性水肿，经休息后不消退； （+）水肿延及至大腿； （+）水肿延及至外阴或腹部； （+）全身水肿，甚或有胸腹水。 2高血压：妊娠20周前血压不高，妊娠20 周后血压升高达17.3/12KPa(130 /90mmHg)以上，或较基础血压升高 4/2KPa（30/15mmHg）。 3蛋白尿：出现于血压升高之后，无或微 量。 （二）中度妊高征 血压进一步升高，但不 超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋 白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉 症状。 （三）重度妊高征 ：包括先兆子痫及子痫。血压 超过21.3/14.7KPa(160/110 mmHg),尿蛋白十 +以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自 觉症状，严重者抽搐、昏迷。 1先兆子痫： 除以上三种主要症状外，出现头 晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心 呕吐等，表示颅内病变进一步发展。此时血压 多在21.3/147 KPa (160/110 mmHg)以上，水肿 更重、尿少、尿蛋白增多，随时可能发生抽搐 ，应积极治疗，防止发生子痫。 2子痫 ：在上述各严重症状的基础上，抽搐发 作，或伴有昏迷。少数患者病情进展迅速，子 痫前期症状可并不显著，而骤然发生抽搐，发 生时间多在晚孕期及临产前，少数在产时，更 少的还可在产后24小时内发生。 诊断： 1、注意病史及自觉症状： 对于怀孕前患有高血 压、慢性肾炎及糖尿的人，在妊娠20周以后出 现头晕、头痛及水肿时，应及时去医院检查。 2、注意观察是否出现血压升高的情况。定期测 量血压，并与妊娠前血压相比较，如血压升高 ，需休息1小时后再测。 3、是否有水肿。如果下肢水肿逐渐向上蔓延甚 至超过大腿的水平，应警惕妊高症的可能。 4、尿液检查是否发现蛋白质含量异常的 情况。 5、查血：内容包括血液黏度的变化、血 液中尿酸和尿素氮的含量等指标，用于判 断有无并发症出现。 6、还要检查眼睛，想不到吧？其实很多 听起来和眼睛毫无关系的病都要检查眼睛 。因为眼底微小血管的变化是妊高症严重 程度的标志。 7、心电图检查：看看是否损害到了心脏 。 孕妇妊娠高血压的标准 高血压：血压升高达140/90mmHg，或血压较 孕前或孕早期血压升高25/15mmHg，至少二 次，间隔6小时。 蛋白尿：单次尿蛋 白检查30mg，至少二次， 间隔6小时，或24小时尿蛋白定量0.3克。 水肿：体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿 的严重程度可分为：局限踝部及小腿(+)；水肿 延及大腿(+)；水肿延及会阴部及腹部(+)。 妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿， 不伴有蛋白尿。 先兆子痫：是多系统受累的情况，主要的是母 体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎 盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。 轻度先兆子痫：有高血压并伴有蛋白尿的存在 。 重度先兆子痫：血压160/110mmHg；蛋白尿 3克/24小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕 吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出， 或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异 常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。 妊高症可能引起的并发症： 1、妊高症心脏病：多在妊娠晚期或产后 24-48小时突然出现心力衰竭、呼吸困难 、面色苍白或紫绀、咳嗽带粉红色泡沫状 痰或血痰、气急等。 2、胎盘早期剥离：胎盘早期剥离易并发 弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭。胎 盘早期剥离危及母体和胎儿，一旦确诊， 必须立即终止妊娠，纠正出血和休克。 3、凝血功能障碍：主要表现有出血倾向 ，血液不凝。 4、脑出血：发病前没有任何症状，突然 剧烈头痛及局限性抽搐发作、昏迷乃至死 亡。 5、肾功能衰竭：急性肾功能衰竭的主要 表现为少尿，24小时尿量少于400毫升。 少尿期后即进入多尿期，每日尿量达5000 -6000毫升以上。 6、产后血液循环衰竭：多在产后30分钟 内，血压突然下降，面色苍白，四肢冰凉 等。 高症妊对胎儿的影响 妊娠的胎盘是一个重要器官，由于缺血缺 氧使胎盘的功能降低，不能充分将氧气和营养 物质及时由母体向胎儿输送，影响胎儿在子宫 内生长发育，因此妊高症孕妇的的胎儿，宫内 发育迟缓的发生率高，出生体重低于正常的标 准，容易出现羊水过少、胎便早泄、胎儿异常 、胎动减少等情况。严重者可发生胎儿死亡。 由于孕妇病情重，常常需要早结束分娩而造成 早产；早产儿的生存能力低，容易出现窒息、 肺炎、肺透明膜病等呼吸系统疾病，使新生儿 死亡率增高，脑性麻痹等后遗症发生率也很高 。 特殊类型妊娠期高血压疾病 1.HE LLP综合征是一组表现为溶血、 肝酶升 高和血小板减少的综合征 ,该综合征于1982年 由 Weinstein首先报道。发病率为 4 %43 %. 断标准为: (1)完全性 HE LLP综合征:外周血涂片见变形红 细胞 ,总胆红素 20.05 mol/L ,乳酸脱氢酶 (LDH) 600U/L ,谷草转氨酶(AST) 70U/ L , 血小板 +，表明病情严重。镜检注意有无红细胞 及管型，如有则表明肾脏损害严重。 2血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的 血液检查，包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、 血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2结合力、肝 肾功及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤 维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等） 3心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心 肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作 超声心动图测定，以了解心功能情况 4眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动 痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一 个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要 意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小 动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗 出、出血等改变。严重者视网膜剥离。 5B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了 解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具 有重要参考价值，妊高征B超检查的特征是胎 盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。 6其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症 妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过 胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能 测定，了解对胎儿的影响和判断预后。 妊高症的的预防 1、实行产前检查，做好孕期保健工作。妊娠 早期应测量1次血压，作为孕期的基础血压， 以后定期检查，尤其是在妊娠36周以后，应每 周观察血压及体重的变化、有无蛋白尿及头晕 等自觉症状。 2、加强孕期营养及休息。加强妊娠中、晚期 营养，尤其是蛋白质、多种维生素、叶酸、铁 剂的补充，对预防妊娠高血压综合征1有一定 作用。因为母体营养缺乏、低蛋白血症或严重 贫血者，其妊高征发生率增高。 3、重视诱发因素，治疗原发病。仔细想一想 家族史，孕妇的外祖母、母亲或婶妹间是否曾 经患妊高征，如果有这种情况，就要考虑遗传 因素了。孕妇如果孕前患过原发性高血压、慢 性肾炎及糖尿病等均易发生妊高症。妊娠如果 发生在寒冷的冬天，更应加强产前检查，及早 处理。 4、预防妊高征的发生，关键在于做好孕期保 健工作，了解血压水平（妊前和早孕时血压水 平）。每次产前检查除测量血压外，还应测量 体重，检查尿内是否有蛋白。对有妊高征家族 史、既往有慢性持续性高血压、肾病、糖尿病 及多胎妊娠、羊水过多的孕妇更应注意。在妊 娠中期和末期每天口服阿司匹林50150毫克 ，可使妊高征的危险性减少65。 5、对口服避孕药的妇女，要进行血 压监测，及时发现血压升高。如果血 压升高，应停止服药，改用其他避孕 方法，防止高血压的发生。同时要进 行体检，服用避孕药前必须进行血压 、体重、乳房、肝、肾和妇科检查， 作为服药前的对照水平，如发现不能 口服避孕药则不用，并应注意定期测 血压。一般第一年每3个月检查血压1 次，以后每半年检查1次。 治疗 轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度 妊高征应住院治疗。 治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容 或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠 ，防治子痫及严重并发症。 （一）一般治疗 1左侧卧位休息：休息对妊高征极 为重要，左侧卧位具有重要治疗意义 。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂 肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。 3精神和心理治疗 解除思想顾虑， 避免一切不良刺激。 （二）药物治疗 1解痉药物 硫酸镁 中、重度妊高征首选的解痉药物。 抗胆碱药物 6542 1020mg，肌注6小时一次 ，2050mg加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困 难，频繁抽搐者尤其适用。 2镇静药物 安定 510mg，口服，一日三次。重症1020mg ，肌注或静推。 苯巴比妥 鲁米那钠100200mg肌注或阿米妥钠 0.25g肌注。 冬眠合剂 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁 100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、 降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是 血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏， 产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍 可使用。 3降压药物 降压药物虽可使血压下降 ，但同时减少重要脏器血流量，特别 是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定 危害，故轻度高血压较少采用。经硫 酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（ 160/110mmHg）者，为防止脑血管 意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择 不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血 流量的降压药物。血压不宜降的过快 过低，避免影响胎儿。 肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降 低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、 肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：2040mg 加于5%葡萄糖250-500ml中静滴，注意调节速度，舒 张压不能低于12KPa（90mmHg）。副作用有低血压 休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速 、大剂量及长期应用。 酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、 扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、 肺水肿患者。用法：1020mg加于5%葡萄糖液 250ml中静滴。 利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小 时一次。有使胎心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿 分娩前4-6小时内忌用。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。 4扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础 上利尿。 5利尿药物：一般不主张利尿。以下几种情况 可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿； 全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多 者。 双氢克脲噻 25mg，口服3/日。同时服氯化钾 ，以预防低钾。 氨苯喋啶 50mg，口服3/日，此药不排钾，不 需补充钾盐。 速尿 利尿作用快而强，用于危重患者。一般 2040mg，静推，必要时加大剂量或重复应用 。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 甘露醇 20%甘露醇250ml，30分钟内快速静 滴，46小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以 降低颅内压。 三、适时终止妊娠 妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病 情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗 措施。 终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗24 72小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应 考虑终止妊娠。（1）如孕20-30周前，胎死宫 内的孕妇，首先采用物理引产终止妊娠，尽量 避免手术创伤。（2）孕期36周者，胎儿已成 熟应考虑终止妊娠。（3）孕期36周者，应作 胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检 查，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病 情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑 终止妊娠。 根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征 除非有产科指征，一般不作剖宫产，近年来国 内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。 有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施 。 四、子痫的紧急处理 子痫系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明 显增加，故应特别重视，紧急处理。 （一）迅速控制抽搐 25%硫酸镁1020ml加于25%葡 萄糖液40ml中缓慢静推。安定1020mg、静注。一 般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对 胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。 （二）专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要，应派 有经验的护士专人护理。抽搐发作时，加床栏以防坠 伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间 以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或 吸入性肺炎。置单人房间，保持安静，避免声光等一 切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。严 密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿 管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。 妊高症饮食原则 1、妊高症是威胁母婴健康最常见最严重 的一种疾病。发病率可高达10左右，一 般在妊娠24周后发生。多见于初产妇、多 胎妊娠和羊水过多或者贫血的孕妇以及原 有糖尿病、慢性肾炎或高血压的孕妇。表 现为高血压、蛋白尿、水肿等。妊高症的 发生与遗传、营养状态、营养摄取量等因 素均有关系，目前比较一致的观点认为与 某些营养素的不足和过多，以及运动量过 少均有关系。 2、肥胖者妊高症的发病率更高，应引起足够 的重视。孕后期热能摄入过多，每周体重增长 过快都是妊高症的危险因素，因此孕妇摄入热 能应以每周增重0.5Kg 为宜。重度妊高症的孕 妇因尿中蛋白丢失过多，常有低蛋白血症，应 摄入高优质蛋白以弥补其不足。对于膳食脂肪 应减少动物脂肪的摄入，饱和脂肪酸的供热能 应低于10。根据调查，妊高症孕妇血清锌的 含量较低，膳食供给充足的锌能够增强身体的 免疫力。补充维生素C和维生素E能够抑制血中 脂质过氧化作用，降低妊高症的反应。钠盐在 防治高血压中发挥非常重要的作用，每天食入 过多的钠，周围血管阻力增大，导致血压上升 。 3、妊高症妇女应控制钠盐的摄入，每天 限制在35g以内。同时也要避免所有含 盐量高的食品如浓肉汁、调味汁、方便面 的汤料末；所有的腌制品、薰干制品、咸 菜、酱菜；罐头制品的肉、鱼、蔬菜等； 外卖油炸食品如比萨饼、薯条等；香肠、 火腿等熟食。酱油也不能摄入过多，6ml 酱油约等于1g盐的量。如果已经习惯了较 咸的口味，可用部分含钾盐代替含钠盐， 能够在一定程度上改善少盐烹调的口味。 还可以用葱、姜、蒜等调味品制出多种风 味的食品来满足食欲。 4、应进三高一低饮食，即高蛋白、高钙 、高钾及低钠饮食，每日蛋白摄入量为 克，食盐控制量每日应克以下。有 助于预防妊高征。因此，孕妇应多吃鱼、 肉、蛋、奶及新鲜蔬菜，补充铁和钙剂， 少食过咸食物。加强孕期营养及休息。减 少脂肪过多的摄入，加强妊娠中、晚期营 养，尤其是蛋白质、多种维生素、叶酸、 铁剂的补充，因为母体营养缺乏、低蛋白 血症或严重贫血者，其妊高征发生率增高 。 妊高症的护理 妊娠妇女高血压综合症的护理一 般情况下都是根据具体情况具体分析 ，把不同类型的人群分为轻重缓急， 可分为一般护理和特殊护理。一般护 理主要适用于轻度患者，对中、重度 患者应视情况给予特殊护理。 1 一般护理 一要尽最大努力地为病人创造一个室内安静、 幽雅、清洁的环境。室内各类物品要摆放整齐 、光线噪音要低、使患者感到在这里有一种安 全感，给患者讲解日常生活中起居的注意事项 ，消除心理和生理上的恐惧感，使患者心理和 生理上首先得到最大程度