中医内科学总论（头痛痿病腰痛）课件

中中 医医 内内 科科 学学 总总 论论 广州中医药大学广州中医药大学 头痛 1. 1. 定义定义 头痛头痛 是指头部经脉绌急或失养，清 窍不利所引起的头部疼痛为特征的一 种病证。 一.概述 2. 2. 头部对疼痛敏感的结构头部对疼痛敏感的结构 颅内结构颅内结构：静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉；颅 底动脉环及其近端主要分支；支配硬脑膜的动脉， 如脑膜前动脉和中动脉；三叉、舌咽和迷走神经； 颈1-3脊神经。 颅外结构颅外结构：头皮；颅外动脉；颅骨骨膜；头皮下组 织、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁窦的粘膜；眼 ；牙。 头痛的机制头痛的机制：炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿 瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。 血管性头痛，紧张性头痛，颅内压变化引 起的头痛，头部外伤后头痛，五官疾病引 起的头痛，全身疾病引起的头痛（发热、 缺氧、代谢产物的积蓄，血液病等）。 3. 3. 范范 围围 外感六淫外感六淫 风寒风寒寒伤阳气，清阳受阻，寒凝血涩， 经脉不畅，绌急而头痛。 风热风热热为阳邪，风热上犯清空，壅滞不 畅而头痛。 风湿风湿湿为阴邪，风湿蒙蔽清窍而头痛。 二.病因病机 内伤不足内伤不足 年老，劳欲过度年老，劳欲过度 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清窍 而头痛 肾虚不能生髓，髓海空虚，脑失濡养而头痛 。 情志失调情志失调 肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。 内伤不足内伤不足 饮食不节劳逸失度饮食不节劳逸失度 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不升 ，浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。 脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑脉 失养而头痛。 久病入络，跌仆脑损久病入络，跌仆脑损 气血瘀滞，脑脉不通而头痛 综上所述综上所述 头痛之因有外感外感与内伤内伤两端 外感外感者，其病机为邪壅经脉，气血不畅，经脉绌 急。 内伤内伤者，病位虽在头，但与肝、脾、肾关系最为 密切。 其病机病机概括起来为风、火、痰、瘀、虚风、火、痰、瘀、虚五 字。 三. 诊断 1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头 痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。 2外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急， 病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起 病缓慢，呈反复发作。 3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒 、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。 四. 鉴别诊断 临床应与真头痛真头痛鉴别。 真头痛真头痛：真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈 进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈 项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥 、抽搐。 （一）辨证要点（一）辨证要点 1辨外感与内伤 外感头痛外感头痛 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常 伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不 同； 内伤头痛内伤头痛 起病缓慢，病程较长，常反复发作， 时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、 痰浊、瘀血之异。 五. 辨证论治 2.辨头痛所属部位 头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥 阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不 同，头痛的部位亦各异。 大抵太阳头痛太阳头痛，多在头后部，下连于项； 阳明头痛阳明头痛，多在前额及眉棱等处；少阳头少阳头 痛痛，多在头两侧，并连及耳部；厥阴头痛厥阴头痛 ，则在巅顶部位，或连于目系。 3 辨疼痛性质 因于风风寒寒者，头痛剧烈而连项背；因于风 风 热热者，头胀痛如裂；因于风风湿湿者，头痛如 裹；因于痰痰湿湿者，头重坠或胀；因于肝 肝火火 者，头痛呈跳痛；因于肝阳肝阳者，头痛而胀 ；因于瘀瘀血血者，头痛剧烈而部位固定；因 于虚虚者，头隐痛绵绵，或空痛。 （二）治疗原则（二）治疗原则 外感外感散风祛邪 内伤内伤或扶正为主，或祛邪为先。 1 1 外感头痛外感头痛 主症主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹 头；恶风寒,口淡不渴；舌质淡红，苔薄白；脉浮 紧。 治法治法：疏风散寒。 方药方药：川芎茶调散川芎茶调散。 加减加减：寒犯厥阴厥阴头痛温肝散寒吴茱萸 汤加减；寒犯少阴少阴头痛温肾散寒麻黄 附子细辛汤加味。 （三）分证论治（三）分证论治 （1）风寒头痛 （2）风热头痛 主症主症：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤 ，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红， 苔薄黄；脉浮数。 治法治法：祛风清热。 方药方药：芎芷石膏汤芎芷石膏汤加减。 加减加减：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连 上清丸以苦寒降火，通腑泄热。 （3）风湿头痛 主症主症：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳 呆，小便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉 濡或滑。 治法治法：祛风胜湿。 方药方药：羌活胜湿汤羌活胜湿汤。 加减加减：胸闷不舒加厚朴；恶心呕吐加半夏、 陈皮、藿香；小便不利加苡仁、淡竹叶。若病 发夏季暑湿头痛清暑化湿黄连香薷饮加藿 香等。 （1）肝阳头痛 主症主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；头 晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠 多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔；脉弦或弦细数 。 治法治法：平肝潜阳。 方药方药：天麻钩藤饮天麻钩藤饮。 加减加减：阴虚阳亢滋补肝肾，平肝潜阳加生地 、白芍、二至丸等；肝火亢盛清肝泻火加龙 胆草、大黄等；阳亢风动镇肝潜阳熄风加龙 牡、鳖甲、龟板等。 2 2内伤头痛内伤头痛 （2）气虚头痛 主症主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；头晕， 神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白；舌淡红 或淡胖，边有齿印，苔薄白；脉细弱或脉大无力 。 治法治法：益气升清。 方药方药：顺气和中汤顺气和中汤。 加减加减：气血两虚气血双补加熟地、首乌、阿 胶等或用人参养营汤。 （3）血虚头痛 主症主症：头痛隐隐，缠绵不休；面色少华，头晕， 心悸怔忡，失眠多梦；舌质淡，苔薄白；脉细或 细弱。 治法治法：滋阴养血。 方药方药：加味四物汤加味四物汤。 加减加减：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤； 肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。 （4）肾虚头痛 主症主症：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘， 遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷； 偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌淡 胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉沉细无 力或细数。 治法治法：补肾填精。 方药方药：大补元煎大补元煎。 加减加减：偏阳虚加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴 虚加二至丸、知柏等。 （5）痰浊头痛 主症主症：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩 晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。 治法治法：燥湿化痰，降逆止痛。 方药方药：半夏白术天麻汤半夏白术天麻汤。 加减加减：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中 降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用 黄连温胆汤。 （6）瘀血头痛 主症主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定 不移；日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史 ；舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静 脉充盈，苔薄白；脉弦细或细涩。 治法治法：活血化瘀，行气止痛。 方药方药：通窍活血汤通窍活血汤或血府逐瘀汤血府逐瘀汤。 加减加减：气虚血瘀加参、芪以益气；头痛剧烈 加虫类药搜风通络。 雷头风雷头风风邪湿毒上攻头目祛风除湿、清热解 毒清震汤清震汤合普济消毒饮普济消毒饮。 偏头风偏头风肝经风火上扰平肝熄风天麻钩藤天麻钩藤 饮饮加味。 夹痰热痰热佐以清热涤痰加黄连、半夏、胆 南星、枳实等； 久病不愈瘀血阻络瘀血阻络佐以活血通络加桃 仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。 （一）循经用药（一）循经用药 太阳头痛太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根； 阳明头痛阳明头痛: 葛根、白芷； 少阳头痛少阳头痛: 柴胡、川芎； 厥阴头痛厥阴头痛: 藁本、吴茱萸； 太阴头痛太阴头痛: 苍术； 少阴头痛少阴头痛: 细辛。 六临床体会 （二）配伍风药（二）配伍风药 高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病 所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内 伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、 京子、荆芥等。但风药走散，久服伤气； 风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人 当慎用。 （三）重用川芎（三）重用川芎 中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎 为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸 经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30 克，甚至多达60克。 多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功， 两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下 行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太 过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过 。 （四）头痛经久不愈者，（四）头痛经久不愈者， 当注意以下几点当注意以下几点 1久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓； 2久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐， 当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常 选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。 但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火 之物，阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大 ，且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少 副作用。 3灵活使用活血化瘀法：根据中医“初病在气， 久病入血”及“不通则痛”之理论，以及现代研究血 管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附，5-HT降 低从而引起小A收缩、大A扩张，脑血流量减少有 关，支持中医血瘀之理论，因而活血化瘀法得到 广泛的重视。 常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹 参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、 血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍 以理气益气，养血、凉血之品。 病例一 赵某某，女性，38岁，农民。1991年8月7日初诊 。 患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作 ，疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治 疗，诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛 欲裂，痛处游走不定，且伴有恶心呕吐，舌质淡 红、苔薄黄，脉弦数。 诊断： 治法： 方药： 头痛（肝阳上亢）头痛（肝阳上亢） 清上止痛，平肝潜阳清上止痛，平肝潜阳 清上蠲痛汤清上蠲痛汤 清上蠲痛汤清上蠲痛汤（当归、川芎、白芷、羌活、 蔓荆子、防风）加苍术、麦冬、黄芩、天 麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。 服五剂头痛明显减轻，恶心呕吐消失 ，上方加半夏继服25剂，头痛消失，随访2 年无复发。 病例二 金某某，女，32岁。1986年11月18日初诊。 患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日 益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左 右。发作时头痛剧烈，伴恶心呕吐，月经期发作 更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长 期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正 常，血压134/84mmHg。苔中腻，脉弦滑。脑电图 正常，血5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常 。 诊断： 治法： 偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动）偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动） 祛瘀豁痰，平肝熄风祛瘀豁痰，平肝熄风 方药：安颅镇痛煎安颅镇痛煎（川芎、红花、赤芍、 白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、 杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。 病例三 宋某某，女，54岁。初诊日期：1990年5月14日 。 患者近4年来每周头痛发作10次以上，每次疼痛 持续10分钟左右，头痛以右侧为主，间断性发作 ，呈刺痛或固定痛，伴头晕，多梦，急躁，双侧 膝关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管 神经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。 既往有痹证病史。 查体：舌质淡红、舌苔薄白，脉象弦细。神经系 统检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常。 诊断： 偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络）偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络） 治法： 方药： 熄风化瘀，温散寒湿熄风化瘀，温散寒湿 熄风化痰汤熄风化痰汤（石决明、牡蛎、代赭 石、钩藤、天麻、川芎、桃仁、红花、当归、 全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝） 。 服四剂痛消。 病例四 刘某某，女性，39岁，干部。1995年6月6日初诊 。主诉：左半边头痛似裂，反复发作2年，因情 志不畅诱发3d。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查 皆异常，神经内科诊断：血管神经性头痛。此次 发作较重，头痛如裂，恶心呕吐，烦躁少寐，不 能进食。查见：舌质暗红，有数块瘀斑，舌苔薄 白，脉象弦滑。 诊断： 治法： 偏头风（气滞血瘀）偏头风（气滞血瘀） 行气活血，化瘀通络行气活血，化瘀通络 方药： 血府逐瘀汤血府逐瘀汤加全蝎、蜈蚣、细辛。 服三剂痛减，再进六剂痛除，后服10 剂随访2年未复发。 【概述】 一、定义 痿病： 脏腑内伤,肢体筋脉失养, 而致肢体筋脉弛缓, 软弱无 力, 日久不用, 甚则肌肉萎缩 或瘫痪为主要临床表现的一 类病证。 （1）肌萎缩型 （2）肌无力型（肌肉无力也属于痿病 的一种，不一定有肌肉萎缩的表现） 痿指肢体痿弱不用。 辟指下肢软弱无力，不能步 履。 痿病轻证：见眼睑下垂 “睑废” 重证： 全身肌 肉无力 ，伴呼 吸、吞 咽困难 。 二、源流 1、本病病名首见于内经， 素问专设痿论篇论述其病因、病 机、证候分类及治疗大法。 病理:“肺热叶焦”, 肺燥不能输精于 五脏, 五体失养, 发为痿病. 治疗:“治痿独取阳明” 2、隋唐至北宋时期,将痿列入风门, 较 少进行专题论述。 3、金元时期, 张子和强调火热, 提出“ 痿病无寒”, 对“风、痹、痿、厥“予以鉴别 。 丹溪心法提出“泻南方,补北方”即 补肾清热的治疗大法, 并创名方“虎潜丸”。 4、 丹溪心法 类证治裁：瘀 血致痿。 5、临证指南医案痿:“肝肾肺胃四 经之病”。 三、范围 神经系统疾病,如多发性神经炎 、急性脊髓炎、重症肌无力、周期 性瘫痪、进行性肌营养不良、肌萎 缩侧索硬化及中枢神经系统感染并 发软瘫后遗症,或脊髓颅脑损伤。 进行性肌营养不良肌萎缩侧索硬化症 感受湿热毒邪 【病因病机】 肺热津伤 外感湿(热)邪 湿热浸淫 热 伤 阴 津 湿 热 淫 伤 筋 脉 久病劳欲 脾胃虚弱 肝肾亏虚 精 血 不 足 饮食不节 筋脉肌肉 失养，肢 体软弱无 力，足不 任地 痿 病 病位：肌肉、筋脉 涉及肺、胃、肝、肾 病因 外因：温毒、湿热 内因：气血津液不足 病机：肌肉筋脉失于濡养 病性：外感属实，内伤多虚 1. 以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉 弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎 缩为主症。 2. 外感与内伤积损的原因，缓慢起 病的病史，或突然发病者。 3. 肌电图、肌活检、酶学、MRI等 检查，有助于明确诊断。 【诊断】 本病当与痹证、中风相鉴别。 【鉴别诊断】 痹证 病因 病 位 疼痛 症状 外感（温、毒 、湿热）内伤 （脾胃、肺、 肝、肾亏虚） 筋脉、肌肉 肢体痿软不用 肌肉萎缩 以双下肢多见 不痛 痿病中风 关节, 肌肉, 经脉 外邪(风、寒、 湿、热) 肌肉、关节酸 痛，屈伸不利 或关节强直变 形，肌肉萎缩 疼痛 内因为主（ 风、火、痰 、瘀） 头部 半身不遂，手足 拘急或软弱无力 ，或口眼歪斜， 常有眩晕、头痛 、昏仆史。 或有麻木疼痛 一、辨证要点 1.辨虚实 起病急, 发展快, 病程短, 肢体力弱, 或拘急麻木, 肌肉萎缩不明显者，属于 肺热津伤或湿热浸淫之实证; 病程长, 病情渐进, 肢体弛缓, 肌肉 萎缩明显者，属于脾胃肝肾亏损之虚证 。 【辨证论治】 2.辨病位 病起发热、咽干、呛咳, 或热病后见 肢体痿软不用者,病位多在肺。 四肢痿软, 食少, 便溏, 腹胀, 病位多 在脾胃; 下肢痿软无力, 甚则不能站立, 兼见 腰脊酸软, 头晕耳鸣, 或月经不调者, 病位 多在肝肾。 二、治疗原则 补益后天， 即益胃养阴 清阳明之热邪 治痿独取阳明 临床以调理脾胃为原则。 不可妄用风药, 是治痿的另一原则。 诸痿日久，皆可累及肝肾，故重视 补益肝肾为治痿的又一原则。 朱丹溪提出“泄南方、补北方”,即 补肾清热的治疗方法,适用于肝肾阴虚 有热者。 总之, 应以重视调理脾胃, 补益肝肾, 育阴清热, 不妄用风药为基本原则。 注重辨证施治,不可仅仅拘泥于“治 痿独取阳明”之说。 同时,配合针灸、推拿和适当的肢 体功能锻炼,有助于康复。 1. 肺热津伤 主症: 病起发热, 或热退后突然出现肢体 软弱无力, 咽干呛咳。 兼次症: 皮肤干燥, 心烦口渴, 小便黄少, 大便干燥。 舌象: 舌质红, 苔黄。 脉象: 细数。 三、分证论治 治法: 清热润肺, 濡养筋脉。 方药: 清燥救肺汤加减。 清燥救肺参草杷, 石膏胶杏麦芝麻, 经霜收下冬桑叶, 解郁滋干效可佳. 2. 湿热浸淫 主症: 四肢痿软, 肢体困重, 足胫热蒸, 尿短赤涩。 兼次症: 发热, 胸闷脘痞, 肢体麻木、微 肿。 舌象: 舌质红, 苔黄腻。 脉象: 濡数。 治法: 清热利湿, 通利筋脉。 方药: 加味二妙散化裁。 二妙散中有苍柏， 再加牛膝名三妙； 三妙加薏名四妙， 湿热为患皆可疗。 3.脾胃亏虚 主症: 肢体痿软无力, 食少, 便溏。 兼次症: 腹胀, 面浮, 面色不华, 气短, 神 疲乏力。 舌象: 舌质淡有齿印, 苔薄或腻。 脉象: 细弱。 治法: 补脾益气 , 健运升清。 方药: 参苓白术散加减。 参苓白术扁豆陈， 山药甘莲砂苡仁， 白术健脾又渗湿， 脾虚湿泻止泻功。 4.肝肾亏损 主症: 起病缓慢, 下肢痿软无力, 腰脊酸软, 不能久立。 兼次症: 下肢痿软, 甚则步履全废, 肩腿大 肉渐脱, 目眩发落, 耳鸣咽干, 遗精或遗尿, 或见妇女月经不调。 舌象: 舌质红, 少苔。 脉象: 细数。 治法:补益肝肾,滋阴清热。 方药:虎潜丸加减。 虎潜脚痿是神方, 虎胫膝陈地锁阳, 龟板姜归知柏芍, 再加羊肉捣丸尝. 【转归预后】 1、起病急，感受外邪为主者，预 后良好； 2、起病缓慢，渐进发展，病程较 长者，需要长期治疗； 3、疾病日久，气血两虚，阴阳俱 亏，肌肉瘦削者，预后较差。 【预防及护理措施】 1、平时注意锻炼身体，生活有规律： 2、对重病患者注意观察病情变化； 3、行走困难者，要扶拐行走锻炼，不 能随意活动者，要帮助其活动，防止 肌肉萎缩； 4、卧床患者经常、定时翻身，防止褥 疮； 5、饮食以清淡有营养为宜。 典型病例： 易某某，男，12岁，湖南安乡县安乡实验 小学学生，父母农民，2003年4月10日，因重 症肌无力危象在湖南最有名的某大学附属医院 抢救治疗38天后，病情未见好转转入我院，住 院号158344。后经我院ICU及二内科在邓铁涛 教授指导下，积极救治，终于起死回生。在整 个治疗过程中，邓铁涛教授还为病人赠送5000 元人民币，香港大公报为病人募捐27000多港 币，出院时二内科还为小孩买了一个180多元 的健身书包，供小孩上学用。6月9日，患儿出 院。家属衷心感谢以及二内科全体医务 人员，在他们赠送的锦旗上，用最简朴的语言 写着：“最好医院，救命之恩”。 4月21日，病情好转，神志清楚，体温下降至37，痰 涎分泌物减少。中药仍以上方加减，患儿病情渐趋稳 定，于5月7日顺利拔管。 5月12日，危象基本得到控制，转入二内科。患儿体质 非常虚弱，只有18 公斤，邓老认为脾胃后天之本，要 让患儿吃饱饮足，体重轻是由于长期吞咽不下造成， 要利用胃管，多鼻饲营养膳食，同时鼓励患儿自行吞 咽。患儿体重在一周内增至21公斤，精神好，体力增 ，可下地行走。 5月19日，患儿举颈无力，构音较前转清，可以自行吞 咽，眼球运动左转、上翻较差。行走自如，体重明显 增加，10日左右增加5公斤。舌淡苔稍腻，右寸脉浮滑 ，双尺脉弱。 邓老认为证属脾肾亏虚，拟方如下：北芪40g、党参 20g、当归10g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、桑寄生 30g、薏苡仁20g、菟丝子12g、狗脊30g、五爪龙30g、 楮实子12g、甘草5g，水煎服，日一剂。 5月29日，呼吸吞咽顺畅，四肢有力，声音响亮，惟眼睑轻 度下垂，而体重已增至24公斤。舌淡苔薄黄，脉弱。证属 脾肾虚损，适当活动，避免剧烈运动，症状消失后仍需服 药两年以巩固疗效；继续加强营养支持，每餐不要过饱。 中药以健脾益肾为主，守上方加大五爪龙用量至50g。6月9 日出院 。 入院后呼吸困难渐加重，出 现痰阻气窒、烦躁、口唇紫 绀加重等症状，急上呼吸机 陆某，男，50岁，顺德均安镇人，缘患者两年前开始出现双 眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，3月2日上 症加重，收入二内科。中医：痿证（脾肾虚损、大气下陷） 西医：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除 术后。 强肌健力口服液鼻饲 力衡全临床营养素鼻饲 通过胃管 鼻饲食物 与药物 3月17日，患者精神较前佳，拔管后觉咽喉不适，吞咽欠 顺畅，但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎 ，痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调 ，舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无 力，左脉弦涩。 脉象见右肾脉虚，重按无力，为肾阳不足，肾不纳气之 象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；时有流涎 、痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳的基础上 辅以补肾纳气。 方药用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气 ，五爪龙益气除痰：北芪120g，党参30g，升麻10g，柴 胡10g，当归头15g，巴戟15g，云苓15g，白术15g，淫羊 藿10g，枸杞子12g，陈皮5g，甘草5g，五爪龙50g。带回 自煎。 于3月31日出院，出 院时患者已能独立 登上7楼而不觉得累 ，呼吸吞咽顺利， 无特殊不适。 【结语】 1、痿病是以肢体筋脉弛缓, 软弱无力,日久不 用, 甚则肌肉萎缩或瘫痪为特征的一种病 证； 2、病因与外感温热毒邪、情志刺激、房劳 过度、饮食所伤有关； 3、病机在于肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏 虚、肝肾亏损有关； 4、治疗以治痿者独取阳明、痿病不可妄用 风药、“泻南方、补北方”为原则。 腰痛是指腰部疼痛为主要症状的一类病证 。 一种自觉症状，可表现在腰部一侧或两侧 或腰脊当中，常因肾虚邪客腰部，导致血 气运行不畅，脉络绌急，腰府失养所致。 一、概述 寒湿 寒湿湿热 外邪着腰肾亏体虚 腰痛 先天不足、年衰 、久病、纵欲不 节 气滞血瘀 跌仆外伤 摒气闪挫 用力不当 体位不正 劳役损伤 长期劳役 超量负重 二、病因 病在经络，根源在肾 肾虚为内在发病基础 若肾不虚，纵染外邪，亦少腰痛 若经气足以驱邪流通，虽痛亦易解除 邪因肾虚而客发病 肾虚又可使疾病进一步加重 病理契机 ： 1、病史： 劳损、外伤、外感等 2、临床表现 局部症状、放射症状、全身症状 3、体征： “转摇不能” 4、理化检查： X光、CT等 三、诊断 5、西医腰痛常见的疾病： 脊柱本身 脊旁组织 内脏 精神性因素 6、鉴别诊断 肾着： 腰中冷、腰以下痛、身重、腹重 腰软： 腰部软弱无力，常伴五迟、五软 （一）辨证要点 1证候特征：自觉腰部疼痛，或左或右或中，或 全腰疼痛，腰部活动不利 2、各类腰痛特征： 寒湿腰痛：冷痛、重着，阴雨天或局部受冷后疼 痛加剧，遇温痛减。 湿热腰痛：驰痛，腰部有热感，遇热痛甚。 肾虚腰痛：痠痛，隐痛。时痛时止，绵绵不休， 稍劳即痛，喜柔喜按，膝腿无力。 外伤腰痛：有外伤病史，突然发生，剧痛难忍， 痛无休止，腰部拒按，活动明显受限 四、辩证论治 3、辨外感内伤： 外感：有明显病因，起病急，病程短，腰痛较 剧，伴有外感邪袭的症状。 内伤：起病缓，病程迁延，反反复复，痠痛明 显，伴有气血肝肾等虚证。 4、辨标本虚实： 内伤肾亏为本，属虚 外感、闪挫为标，属实 客邪久羈，损伤肾气，则实中夹虚 肾气久亏，卫阳不足，新感淫邪，则虚中夹实 1、原则：虚者，补肾壮腰，兼调养气血； 实者，袪邪通络。 2、方法：虚寒温补，虚热滋阴清热， 肾虚补肾壮腰 祛邪散寒、燥湿、清热、疏风、 活血、化瘀 3、注意：本病根本在肾虚，即使治疗外邪， 瘀滞也要补虚，但不可蛮补，以防留邪 。 祛邪之后更要调摄肾气，复元固本，巩 固疗效，防止复发。 （二）治疗 1、寒湿腰痛 症状：寒湿腰痛证候特征+寒湿证症候 分析：寒湿邪袭，痹阻经络。 治法：散寒除湿，温经通络 方药：渗湿汤、苓桂术甘汤 加减： （三）分证论治 症状：湿热腰痛证候特征+湿热证症候 分析：湿热邪壅，筋脉驰缓，经气不通 治法：清热利湿，舒筋活络 方药：加味二妙散、四妙散 加减： 2、湿热腰痛 症状： 腰痛有定处，或胀痛不适，或痛如锥刺 ， 日轻夜重，或持续不解，活动不利。证轻者 俯仰不便，重则不能转侧，痛处拒按。舌质 紫暗，或有瘀斑，脉涩。病情迁延，常有外 伤、劳损史。 分析：瘀血阻滞经脉，气血不能通畅 治法：活血化瘀，理气止痛。 方药：身痛逐瘀汤、活络效灵丹 加减