新2透析与营养保健课件

透析与营养治疗 背景：透析与营养的关系 营养治疗的目的、目标 营养治疗的流程 营养治疗具体原则及技巧 透析患者透析患者营营养不良养不良发发生率高达生率高达3050%3050% Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28 约约3050%3050%透析患者存在蛋透析患者存在蛋 白白质质- -能量能量营营养不良养不良 尿毒症营养不良与死亡和住院事 件风险增加密切相关 营养状态是慢性血液透析患者 临床预后的重要预测因子 透析患者透析患者营营养不良的原因养不良的原因 NKF K/DOQI 2000 营养不 良 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 营养物质 摄入减低 高分解 代谢 透析营养 物丢失 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 营养不良增加透析患者死亡率 营养不良是透析患者重要危险因素 Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关； 当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍 ； 当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍 。 营养不良加速血透患者死亡 Owen WF Jr,et al. N Engl J Med 1993;329:1001- 1006. 营养/代谢异常 PEW 炎性反应 氧化应激 次要结局 延长住院 生活质量降低 并发症 主要结局 病死率上升 费用增加 透析营养不良造成病死率上升透析营养不良造成病死率上升 透析患者的目标血清白蛋白是多少? 蛋白质-能量营养状况1,2 KDOQI 建议: 血清白蛋白4.0 g/dL 饮食蛋白摄入: 1.0 to 1.2 g/kg/day 血清白蛋白越高, 生存率越高 1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6, suppl 2):S17-S104. 2.Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001, and Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2003 3.Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201. 4.Shinaberger et al. AJKD 2006 饮饮食蛋白质质: 1.21.3g/kg/day 能量摄摄入: 35kcal/kg/day (60岁) 其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁 NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？ NKF-K/DOQI 指南推荐的透析患者营养治疗方案 NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000 血透：1.2 g/kg.d；腹透：1.21.3 g/kg.d 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 理想与现实的差距理想与现实的差距 单纯单纯单纯单纯 高蛋白高蛋白饮饮饮饮食不能食不能获获获获得得满满满满意的意的临临临临床效果床效果 50%50%以上透析患者实以上透析患者实 际摄入低于指南推荐际摄入低于指南推荐 KDOQI 推荐蛋白摄入 1.2 -1.3g/ ( kgd) ,热量为 3035 kcal/ kgd 实际蛋白摄入0.94 1g/ ( kgd),热量 摄入2427 kcal/ kgd 高蛋白饮食 治疗现状 高蛋白饮食可能对患者高蛋白饮食可能对患者 存在不利作用存在不利作用 残余肾功能丧失 高磷血症与继发性甲 旁亢 代谢性酸中毒 能量摄入 血清尿素 透析剂量 良好的 营养状态 蛋白摄入 Nakao T, et al. Am J Kidney Dis. 2003 Mar;41(3 Suppl 1):S133-6. 高蛋白摄入会增加尿毒症废物（酸、磷、尿素） 高蛋白摄入会增加透析的需要（频率和时间 ） 因此，应选择对 患者生存质量和经济 有利的方案 图：维持性透析患者中蛋白、能量摄入、营养状态 和透析剂量之间的关系 高蛋白高蛋白摄摄摄摄入存在的入存在的问题问题问题问题 Kt/V DPI 氮平衡 从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差 高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡 （g/kg/day） Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量 Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15. 从从磷平衡角度来看，高蛋白角度来看，高蛋白饮饮饮饮食不可避免食不可避免导导导导致高磷血症致高磷血症 高蛋白 饮饮食（1.2 1.3g/kg/day ） 伴随 磷摄摄入 磷摄摄入6000 -7200mg/周 高磷血症 透析只能清除 1/3-1/2的磷 磷估算公式 蛋白质摄入 (假设最少添加剂) 饮饮食中的磷(毫克) = 78 + 11.8*(蛋白摄摄入克) Kalantar-Zadeh et al. CJASN 2010 饮食中的磷 死亡率 Noori et al, CJASN 2010 磷 与 蛋白质比 Kt/V DPI 氮平衡 从从氮平衡氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差角度来看，高蛋白饮食可操作性差 高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡 （g/kg/day） Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量 Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15. 从实践角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d） 在透析人群中难以实现 在透析人群中实际 DPI水平小于DOQI推荐的目标值 （g/kg/day） DPI：蛋白摄入量 Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41 Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73 透析营养不良&高蛋白饮食 透析患者营养不良发生率高，营养不良增加透析患者死亡率； 高蛋白摄入补充营养的同时会增加尿毒症废物（酸、磷、尿素） 及增加透析的需要（频率和时间）； 高蛋白饮食可操作性差，实际上在透析人群中难以实现； 蛋白质摄入与磷摄入水平呈正相关关系，高蛋白摄入与控制磷摄 入800-1000mg/d之间存在着困难和矛盾； 那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透 析患者的营养不良呢？ 优化蛋白饮食方案？ 优化蛋白摄入结构 优质蛋白占60-70% 适量、个体化蛋白摄入 0.8-1.2g/kg/d 充分热量摄入 30-35kcal/kg/d 补充酮酸&其他微量元素 既能避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透 析患者的营养不良。 个体化营养治疗方案 详细的个体化营养治疗方案更重要！ 基于病人：个体营养评估、饮食习惯、经济条件、治 疗方案 等因素 综合考虑多因素制定出个体化营养方案效果更好 2006年NKF-KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 改善/维持肾脏功能 保持体重和健康状态 耐受透析治疗 透析患者营养治疗目的 透析患者营养治疗目标 过分限制蛋白质， 带来营养不良 滥用静脉氨基酸 ，带来严重副作 用 对热卡的摄入量 重视不够 营养治疗中的误区营养治疗中的误区 重视程度重视程度不足不足及重视方向及重视方向错误错误（营养教育和管理） 营养的要谛是吃到嘴里 不是简单 的能吃什么不能吃什么 进入眼睛和耳朵的营养知识改善不了营养状况 搞乱你的思维 26 营养? 关键在于平衡 “ “没有不好的食物，只有不好的膳食没有不好的食物，只有不好的膳食” ” 自然界任何一种物质，尽管其可能某一种或某些营养素 的突出特征，具有某些特殊而重要的生理功能，但终究 代替不了人体营养素的全面和成比例的需要，代替不了 平衡的膳食，代替不了合理的营养 透析患者营养治疗流程 营养不良：广义是指营养不足或缺乏以及营养过剩两方面 ，现只对前者进行论述。狭义的营养不良是指 BMI动物油 天然黄油人工黄油 胆固醇与脂肪并不相等 尽一切可能少用油！ 小心食用速冻食品！ 高脂肪食物的高脂肪食物的选选选选用用 看食物营养 标签 监测血钾、钠监测血钾、钠随时纠正食物中钾钠的含量 l l 钠 钠 WHO推荐每日食盐盐量低于克 水肿肿、高血压压存在指应应根据个人情况，更 加 严严格限制 尽量利用食物的本身味道 可适当采用酸味、葱、姜、蒜、花椒等来调味，减少食盐的使用 逐步改变自己的饮食习惯 减少外出就餐 做菜时不要放入所有酱油，留一部分蘸着吃（尽量少用） 选择正确的量具 常见高钠食品常见高钠食品 蔬菜 腌渍渍食品 水果 海产产品 干果 豆类类菌类类 常见高钾食品常见高钾食品 多选择选择 瓜类类蔬菜 先切后洗 避免“汤汤泡饭饭” 蔬菜焯水 49 高蛋白与低磷 饮食中磷含量与蛋白质含量成正比 血透病人易并发营养不良和高磷血症 但高蛋白饮食防治维持性血透患者营养不 良与高磷血症成为矛盾，国内有研究表明低 磷全乳清蛋白饮食能较好地解决这个问题。 小帖士1：食物 的磷、钾、蛋白质含量 食物稻米面条豆腐瘦肉鸡蛋牛奶 磷16211011918413070 钾135103125317154109 蛋白质8.47.49.120.213.33 每100克食物中磷（mg）、钾（mg）、蛋白质（g）含量 全素食蛋白质摄入并不少！全素食蛋白质摄入并不少！ 同时含磷、含钾！同时含磷、含钾！ 只有肠内营养可以做到高能量、低蛋白、优质蛋白、只有肠内营养可以做到高能量、低蛋白、优质蛋白、 极低磷、极低钾极低磷、极低钾 煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。 水煮肉法：将肉汤弃去，食肉。 捞米饭 降磷技巧 小帖士小帖士2 2：米饭（500g）营养成分损失情况=3两生米 肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏 原因： 限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变 补充：维生素A族、B族、维生素C、 叶酸 膳食的选择和制备膳食的选择和制备维生素维生素 一个标准人每日推荐的嘌呤摄入量约是319mg 人体内尿酸有80%为内源性合成，这个数值相对固定 外源性尿酸占20% 却是一个变量，受食物的影响很大，直接影响体 内尿酸生成与排泄之间的平衡（可控的） 嘌呤摄入与痛风、HUA 禁食（饮）少食（饮）多食（饮） 高嘌呤内脏：胰 腺、肝脏、肾脏 （B级） 牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙 丁鱼、贝壳（B级 ） 低脂或者脱脂奶 制品（B级） 过度饮酒（男性 每天2份，女性每 天1份） （ B级） 任意量的酒（病 情进展、控制不 佳，反复发作者 ）（C级） 饮酒（主要是啤 酒，但也包括葡 萄酒和烈酒）（B 级） 蔬菜（C级） 2013痛风 &HUA指南-低嘌呤饮食建议 行动1富含嘌呤肉类食品 F富含嘌呤的动物食品包括动物内脏，肉类，尤其是红肉 肉汤和鸡汤 Health Professional Follow-up Study (HPFS) 研究显示： 高肉类消耗者痛风发生率增加1.45倍 限制肉食摄入的男性痛风发病危险较低 F大规模人群调查显示：增加总的肉类食品的摄入可增加血尿酸水平 ；也是体内饱和脂肪酸的主要来源，而后者与胰岛素抵抗呈正相关 ，可减少肾尿酸排泄，造成尿酸在体内的蓄积 资料来源：Choi HK Atkinson K Karlson EW . Purine-rich foods,dairy and protein intake,and the risk of gout in men J . N Engl J Med,2004,350:1093-1103 n n 建议：痛风急性发作期应少食或不食建议：痛风急性发作期应少食或不食 行动2富含嘌呤鱼类食品 FNHNESIII研究发现增加总的海产品摄入可明显增加血尿酸水平 FHPFS研究显示摄入海产品较多者较摄入较少者发生痛风的危险增加1.51倍。 n 建议：痛风急性期患者应该避免食用这类食品 慢性期可少量食用嘌呤含量较少食品 行动3低嘌呤食品-乳制品 F有研究发现：乳制品摄入与血尿酸水平呈负相关 F Ghadirian等 在一项为期4周的随机临床试验中发现停止摄入 乳制品4周后血尿酸水平较前显著升高 FHPFS研究也发现：随着乳制品摄入的增加，痛风发病率降低。 摄入量多者比摄入量少者发作痛风的风险降低55% n 乳制品中含的酪蛋白、乳清蛋白、糖巨肽和 牛奶中的脂肪提取物G600等具有促黄嘌呤的 合成和尿酸排泄作用 n牛奶本身的嘌呤含量低：不会象肉类和海产 品那样增加尿酸负荷 Y 牛奶对痛风及HUA具有保护作用 行动4富含嘌呤植物性食物 F传统的观点认为，高尿酸血症及痛风患者应富含嘌呤植物性食物 （如豆类及高嘌呤蔬菜），以免加重机体尿酸负荷 F富含嘌呤蔬菜主要有豌豆、黄豆、扁豆、菠菜、蘑菇、菜花等 n 有研究认为豆腐与痛风的发作关系不大 n Yamakita等 选择8名健康者及10例痛风患者研究进食黄豆制成豆腐 对尿酸代谢的影响。 结果这18人进食豆腐后，血尿酸浓度虽有所增加，但因尿酸清 除及排泌也同时增加。故血浆尿酸浓度的增加非常轻微 n 在HPFS研究中也发现：富含嘌呤蔬菜的摄入量与痛风的风险无相关 性 Y不建议痛风患者限制这类蔬菜的摄入 !一项在中国中年男性中间进行的研究发现 ： 60 适量高嘌呤植物蛋白不会增加痛风机会 大量肉类与海鮮，会增加痛风危险 !详解豆制品 Y 现代临床营养学中的数据 行动5不喝汤 n 嘌呤是水溶性的，烹煮后大部分溶入汤里，所以鸡汤、肉 汤、鱼汤的嘌呤含量往往很高 n 汤的鲜味由嘌呤所赐，其鲜味是味精的20倍。喝汤易使嘌 呤摄入过多 n 本应多饮水，但肾功能不全者应根据病情限制水的摄入 量。 n 饮水宜选用白开水、矿泉水、果汁或淡茶水 62 限制液体的摄入 1、高超滤率：加大脱 水量 2、脱水太多，导致低 血压、四肢抽筋、肌肉 痉挛等不良反应 3、病情恶化 1、体重增加过多，水 肿 2、高血压 3、心