术后膝关节疼痛原因分析和对策课件

人工关节感染的诊断 上海交通大学附属第六人民医院关节外科 沈灏 概述 o随着各种预防措施的应用 o感染从10%到1% 许多最近的研究发现许多无菌性松动事实是上是 对细菌和细菌产物的炎性反应结果的表现 o含抗生素的骨水泥可以防止所谓的无菌性松动 o在无菌性松动翻修假体中可以发现倞人高比例的 细菌证据 o在某些病例假膜显示急性炎症反应而术中培养阴 性。 o显示的资料表明细菌内毒素和相关分子在颗粒诱 导骨吸收中起作用 感染的界定 o根本问题是感染的诊断标准。 o目前通常是通过细菌培养假体周围组织或液 体分离出一种或更多细菌来诊断作为标准。 o但问题是 n分离不出细菌可能最后证实是感染 n培养阳性有时没有意义（因为标本可能被污染） 诊断方法的评价 o每种诊断试验都有 n局限性 n敏感性 n特异性 n阳性预测价值 n阴性预测价值 o临床将这些诊断试验综合起来排除和证实假 体周围感染。 假体周围感染的分类 oI术后早期感染(比例逐渐下降) oII晚期慢性感染 oIII急性血源性感染(比例逐渐上升) oIV无菌人工关节翻修培养阳性 o比例变化的原因 n预防性抗生素 n含抗生素骨水泥应用 n手术室环境改变有关 I型 o术后1月内发生 o全身感染表现（寒战高热） o疼痛/红肿压痛/切口渗液/血肿 o表浅/深部 II型 o可能在手术时发生 o因细菌量少或毒力低而发病较晚 o术后6-24月发生 o疼痛逐渐加重 oX线线早期常见松动 o诊断较困难 III型 o功能情况良好的的人工关节急性血源性感染 o发热与菌血症的关系 o常为免疫抑制患者，伴有其他因素 o早期诊断和治疗非常重要 诊断方法-病史 o最重要 o类型、起病、持续时间 o典型症状疼痛，红热，窦道，渗液 o如合并有其他问题（不稳定，血肿，无菌性 松动）症状重叠难于判断 诊断方法-X线 o常缺乏特异性的表现 o提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没 有植入物磨损情况下的广泛骨吸收 o通常而言，假体周围感染特别是急性感染没 有明显的X线改变，或所看到的变化与无菌 性松动无法区分 o常规X线的作用主要是排除磨损、骨溶解或 骨折 诊断方法-核素显像 o常规核素扫描 n锝99扫描-诊断感染和松动，与常规方法组合 使用提高敏感性 n铟111扫描-标记白细胞或免疫球蛋白敏感性高 n锝99扫描组合铟111扫描-提高特异性 o锝99扫描（硫磺胶体骨髓显像）-显示代谢活性区 域 o铟111扫描（白细胞标记）-区别真正感染和骨折 或改建 诊断方法-核素显像 o镓67连接血清转运分子（转铁蛋白） o单独使用敏感性低但与锝99扫描有意义 o两者结果一致提示无菌性松动 o分布不一致提示感染 诊断方法 oFDG-PET较高的敏感性和特异性 o荧光脱氧葡萄糖正电子发射成像技术 诊断方法-血清学实验 oCRP术后3周正常 oESR术后6周可能仍稍高于正常 o联合使用 o术后3月2者都高提示假体周围感染，进一 步检查 o但要排除其他部位有炎症 oCRP特异性和敏感性更高 诊断方法-血清学 oIL-610ng/L预测价值高 o术后48小时恢复正常 o无菌性松动不会升高 诊断方法-关节滑液检查 o穿刺在不使用抗生素情况下使用 oCRP和ESR升高，临床怀疑感染的状况下使 用 o至少停2周抗生素 o阴性不能排除感染，阳性证实诊断。 o培养/细胞记数/分类/结晶/GRAM染色 o反复穿刺：培养阴性，强烈怀疑时使用 诊断方法-关节滑液检查 o关节滑液的白细胞计数 o不同作者使用的方法和单位不统一 oWBC500/ul提示假体周围感染 诊断方法-冰冻切片的分析 oCharosky1973年首次使用 o关节囊和假膜 o多部位采集标本 o中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞 o感染诊断的组织学标准（不同作者不同） o关节翻修时常规做 o作为二期翻修假体是否植入的依据 诊断方法-冰冻切片的分析 oLonner 1996 n10PMN/HPF，5个视野=感染 n5个/HPF，3个视野 n中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算 n而在肉芽组织毛细血管间提示感染 诊断方法-组织或滑液培养 o金标准 o假阳性标本污染 o假阴性临床感染，冰冻切片急性炎症反 应而培养阴性，抗生素的影响 oAtkin建议对1个病人同时取56处标本，3 处或以上阳性可诊断感染 诊断方法-组织或滑液培养 o减少组织污染的方法： n获取多个深部组织的标本 n使用清洁器械采集标本 n转移组织到容器中不要碰触手术野和手套 n尽快送到实验室 诊断方法-组织或滑液培养 o假阴性可能： n术前或术中使用抗生素 n该病菌常规方法无法分离 n组织标本电凝过多 o防止假阴性： n锐性切取标本 n术前停用抗生素2周 n术中获得标本后再用抗生素 再植入假体时感染的诊断 o二期翻修 o停用抗生素后要做穿刺+培养 o术中冰冻 内毒素 oG-菌细胞壁成分是脂多糖 o导致IL，TNF等细胞因子释放 o黏附于假体，生物材料，磨损颗粒加强炎症 反应 诊断方法-分子学技术 oPCR（聚合酶链反应） n目的DNA16S rRNA基因（非常保守） n敏感性高但会出现假阳性： n活的和死的细菌都检测 nTaq聚合酶来自于使用大肠杆菌的重组技术 n不相关细菌污染 诊断方法-分子学技术 o特异性PCR更有用 n针对特异细菌设计的引物和探针，Sakai分析 扩增后的溶解曲线区别金黄色和溶血酶阴性葡 萄球菌 nKobayashi常规PCR+测序 o微阵列（基因芯片）/蛋白组学技术 诊断不明 o万一手术后诊断仍不明确：（怀疑术中培养 假阳性或假阴性） n术中培养 n术中组织形态 n最后的病理标本 o共同复习 o如果三者中2者阳性则考虑感染 诊断流程以髋关节为例 o翻修术前先作常规CRP/ESR初筛，如果正常，临床 不怀疑感染或有其他原因则直接翻修手术作冰冻切 片。 o万一冰冻切片结果模棱两可，可以作术中细胞计数 排除诊断感染。 o髋关节穿刺有假阳性，一般不常规