免疫规划与基本公共卫生服务课件

1 免疫规划与基本公共卫生服务 内容题纲 免疫规划与基本公共卫生服务概述 国家基本公共卫生服务规范之预防 接种服务规范解读（参见另文预防接种 服务规范培训解读20121129.ppt） 预防接种服务项目工作的指导、督导、检 查、评估、考核 免疫规划与基本公共卫生服务概述 免疫预防工作可人为划分三个阶段： 预防接种（1978年以前） 计划免疫（19782000年） 免疫规划（2001今天） 各地已经开展上述工作多年，历史悠久，经验丰富，成效 显著。 消灭天花 实现本土无脊灰状态 进入消除麻疹阶段 白喉、百日咳、破伤风发病大幅度下降 全人群特别是婴幼儿和少年儿童乙肝表面抗原携带率下降明显， 乙肝病例报告发病率从2009年开始拐点向下 流脑、乙脑、甲肝发病大幅度减少 流腮、风疹的高发病率得到遏制。等等。 免疫规划与基本公共卫生服务概述 免疫预防（亦可称免疫接种、预防接种） 是利用人工制备的抗原或抗体通过适宜 的途径接种机体，使机体产生针对传染病 的特异免疫力，以提高个体和群体的免疫 水平，从而预防针对传染病的发生和流行 。 免疫规划与基本公共卫生服务概述 预防接种 是指根据疾病预防控制规划，利用疫 苗，按照国家规定的免疫程序，由合格的 接种技术人员，给适宜的接种对象进行接 种，提高人群免疫水平，以达到预防和控 制针对传染病发生和流行的目的。 -预防接种工作规范 免疫规划与基本公共卫生服务概述 计划免疫 是指根据传染病的疫情监测和人群免 疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计 划的进行预防接种，以提高人群的免疫水 平，达到控制乃至最终消灭针对传染病的 目的。 -计划免疫学 免疫规划与基本公共卫生服务概述 免疫规划 是计划免疫工作的发展，在预防接种工作规范 化、科学化、法制化管理的基础上，进一步巩固 计划免疫业已取得的成果，提高和维持接种率， 扩大预防接种服务人群，积极推广新疫苗应用， 也有利于在我国预防接种工作领域与国际接轨。 它是随着生物科学技术的发展、疫苗的不断开发 和应用，为更加合理地使用疫苗和开展预防接种 工作，以达到控制乃至最终消灭针对传染病的需 要而发展起来的。 -预防接种实践与管理 免疫规划与基本公共卫生服务概述 国家免疫规划 是指按照国家或者省、自治区、直辖 市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方 案，在人群中有计划地进行预防接种，以 预防和控制特定传染病的发生和流行。 -预防接种实践与管理 9 免疫规划与基本公共卫生服务概述 全球扩大免疫规划（EPI） 可以理解为：在全球范围，推进实施扩大预 防接种服务人群，积极推广新疫苗应用，以 达到控制乃至最终消灭针对传染病的需要。 免疫规划与基本公共卫生服务概述 预防接种、计划免疫和免疫规划的关系预防接种、计划免疫和免疫规划的关系 预防接种、计划免疫和国家免疫规划是免疫预防预防接种、计划免疫和国家免疫规划是免疫预防 工作的三个不同发展阶段，虽然三者都是通过人工作的三个不同发展阶段，虽然三者都是通过人 工免疫的手段来预防和控制针对传染病，但各自工免疫的手段来预防和控制针对传染病，但各自 有不同的特点。有不同的特点。 预防接种是计划免疫工作的初级阶段和一个重要预防接种是计划免疫工作的初级阶段和一个重要 组成部分，而计划免疫则是预防接种工作的进一组成部分，而计划免疫则是预防接种工作的进一 步发展和完善。国家免疫规划步发展和完善。国家免疫规划是计划免疫工作的 扩大发展，包括服务人群的扩大和提供疫苗的扩 展，其特点是更加合理、规范地规划使用疫苗和 开展预防接种工作服务。 免疫规划与基本公共卫生服务概述 免疫规划最后落实到预防接种服务。 预防接种服务涉及所有家庭：重点是06岁儿 童，和需要预防接种服务的其他人群。 国家免疫规划范围的预防接种服务也纳入了国 家基本公共卫生服务项目管理（2009年起）。 实施国家免疫规划和国家基本公共卫生服务项 目的预防接种服务工作，是国家疾病预防控制 中最经济、最有效、最广泛保护易感人群免受 针对传染病感染发病威胁的重要措施。 12 传染病流行过程的三个环节 传染源 传播途径 易感人群 病人 空气、水/食物、接触、 人群易感性 病原携带者 媒介节肢动物、土壤、 群体免疫力 受感染动物 医源性、围产期、多途径 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群 对病人做到“五早” 管好病原携带者 接触者留验、医学观察等 动物传染源管理 环境、物品、空气等消毒 通风、良好的卫生习惯 杀虫 防止院内感染、规范行为 母婴阻断 免疫预防 药物预防 个人防护 13 不同时期传染病的预防控制目标 Control 控制 Outbreak prevention 预防暴发 Elimination9:S6-S12. S. Michael Marcy, MD. Am J Manag Care 2003;9:314-20. Di Fabio JL, de Quadros C. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 4:S340-5. 联合疫苗 具有高度的成本效益 而且 在大多数情况下 节约成本 b型流感嗜血杆菌：3剂，与DTP一起接种 乙肝：3剂，与DTP一起接种 肺炎（结合）：3剂，与DTP一起接种 脊灰（口服）：3剂，与DTP一起接种 WHO常规免疫推荐（WHO立场文件汇总） b型流感嗜血杆菌疫苗、乙肝疫苗、肺炎（结合）疫苗、脊灰疫苗 均推荐联合接种或使用联合疫苗，以减少针次，提高免疫接种覆 盖率，推荐与DTP同时接种或者使用联合疫苗。 麻疹免疫使用联合疫苗。 使用联合疫苗 免疫程序-14 序贯免疫 随着疫苗品种和剂型的增多，在同一疫苗 不同剂型间的交替预防接种已成为在工作 中经常碰到的问题。目前已对几种疫苗交 替使用进行了研究，这种免疫程序称为序 贯免疫程序 免疫程序-15 中国疾病预防控制中心关于下发脊髓灰质 炎灭活疫苗使用指导意见的通知（中疾控 疫发2009403号） 接种OPV禁忌证者，特别是免疫缺陷者和正在使 用免疫抑制剂者等可以优先考虑使用IPV 已接种过OPV但未完成全程免疫的儿童，原则上 不推荐使用IPV 如部分使用IPV，建议第1、2剂次优先使用IPV； 其余剂次用OPV，并按OPV的免疫程序完成全程 免疫 优点：血清阳转率高； 比全部使用IPV成本低 免疫程序-16 IPV-OPV序贯接种 在过去的10 年间，中欧/东欧、中东、远东和非洲南部 的许多国家都采用了先接种12 剂IPV再接种_2 剂次OPV 的序贯接种方案。IPV和OPV的联用方案似乎可减少或预防 VAPP，同时又能利用OPV保持较高的肠道黏膜免疫力。此 外，此类方案可以减少IPV的使用剂次，从而更经济有效 地使用有限的资源；同时，也有助于优化脊灰疫苗接种的 体液免疫和黏膜免疫。此类方案可有效预防WPV 引起的脊 灰，也能预防VAPP，这在不同国家的两项大型研究中均得 到了证实：丹麦使用先接种3 剂次IPV再接种3 剂次OPV的 方案，匈牙利采用先接种1 剂次IPV再接种3 剂次OPV的方 案。美国开展的一项随机对照试验采用先接种2 剂次IPV 再接种2 剂次OPV 的方案，实现了良好的血清转率。 免疫程序-17 乙脑灭活疫苗与乙脑减毒活疫苗 目前国家正在多个省份进行序贯免疫效果观察。观察 用灭活疫苗基础免疫后，再分别用灭活疫苗和减毒活 疫苗加强免疫的免疫效果和安全性观察 2002年江苏用灭活疫苗进行基础免疫后用减毒活疫苗 进行加强免疫后的免疫学效果与均用减毒活疫苗进行 基础和加强免疫的免疫学效果差异无统计学意义 免疫程序-18 同时接种 同时接种是根据免疫活性细胞的生理特性，1个T淋 巴细胞有很多不同抗原的“受体”，可以同时处理 多种不同的抗原，不存在抗原之间的互相干扰问题 2种注射减毒活疫苗如未同时接种，如不间隔4周接 种可以产生干扰现象，先接种的活疫苗会干扰随后 接种的活疫苗；另外也会产生生物学干扰，即先接 种活疫苗进入机体后先复制，会干扰随后进入机体 的活疫苗的复制，故需要间隔开输入 免疫程序-19 同时接种 2种灭活疫苗或1种灭活疫苗与1种减毒活疫苗的同时 接种 可以在同一天在不同部位接种 也可以在不同时间在不同部位接种 2种减毒活疫苗 2种减毒活疫苗可同时在不同部位接种 如未同时接种，则应间隔4周以上 免疫程序-20 美国CDC建议可以按以下方法接种（参考 ）： 如果2种注射减毒活疫苗(MMR、水痘、黄热病疫苗)未 同时接种，则至少应间隔4周接种。 一般认为口服活疫苗(OPV、轮状病毒疫苗)不同时接种 不会相互干扰，这些疫苗可以在接种其中一种之前或 之后的任何时间接种另一种疫苗。 一般认为注射减毒活疫苗(MMR、水痘等)不会对口服 活疫苗(OPV等)产生影响。口服活疫苗可在注射减毒活 疫苗接种前后任何时候接种。 所有其他由2种灭活疫苗组成的联合疫苗或者减毒活疫 苗(注射或口服)与灭活疫苗都可相互在接种前后任何时 间接种。 疫 苗 接 种 对 象 月（年）龄 接种剂次备 注 乙肝疫苗0、1、6月龄3 出生后24小时内接种第1剂次，第 1和第2剂次间隔28天 卡介苗出生时1 脊灰疫苗 2、3、4月龄， 4周岁 4 第1、2剂次，第2、3剂次间隔均 28天 百白破疫苗 3、4、5月龄， 1824月龄 4 第1、2剂次，第2、3剂次间隔均 28天 白破疫苗6周岁1 麻风疫苗 （麻疹疫苗） 8月龄1 麻腮风疫苗（麻腮疫 苗、麻疹疫苗） 1824月龄1 u实施扩大免疫后儿童常规免疫疫苗 免疫程序-21 疫 苗 接 种 对 象 月（年）龄 接种剂次备 注 乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2 A群流脑疫苗618月龄2第1、2剂次间隔3个月 A+C流脑疫苗3周岁,6周岁2 2剂次间隔3年；第1剂次与A群流 脑疫苗第2剂次间隔12个月 甲肝减毒活疫苗18月龄1 乙脑灭 活疫苗 8月龄（2剂次）， 2周岁,6周岁 4第1、2剂次间隔710天 甲肝灭活疫苗 18月龄, 2430月龄 22剂次间隔6个月 实施扩大免疫后儿童常规免疫疫苗 免疫程序-22 疫 苗 接 种 对 象 月（年）龄 接种剂次备 注 出血热疫苗（双 价） 1660周岁3 接种第1剂次后14天接种第2剂次，第 3剂次在第1剂次接种后6个月接种 炭疽疫苗 炭疽疫情发生时， 病例或病畜间接接触 者及疫点周围高危人 群 1病例或病畜的直接接触者不能接种 钩体疫苗 流行地区可能接触疫 水的760岁高危人 群 2接种第1剂次后710天接种第2剂次 u特定人群使用的疫苗 免疫程序-23 免疫程序-24 国家免疫规划疫苗使用的规定时间要 求 基础免疫 乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻风疫苗、 乙脑减毒活疫苗基础免疫要求在12月内完成 A群流脑疫苗18月龄完成 甲肝疫苗24月龄完成 加强免疫 国家免疫规划疫苗常规接种加强免疫要求在规定的月/年 龄内完成 免疫程序-25 国家免疫规划疫苗使用的规定间隔 要求 脊灰疫苗、百白破疫苗基础免疫各剂次的间隔时间应 大于等于28天。 乙肝疫苗：“0、1、6”,24小时接种第1剂，第2针在第1 针接种后1个月（1-2月龄）接种；第3针在第1针接种 后6个月（5-8月龄）接种 A群流脑疫苗1、2剂次间隔3个月；第1剂次A+C群与A 群流脑疫苗第2剂次间隔12个月；A+C群流脑疫苗2剂 次间隔3年 免疫程序-26 免疫程序所列各种疫苗第1剂的接种时 间为最小免疫起始月龄，不得提前 脊灰减毒活疫苗2月龄。 百白破疫苗3月龄。 麻风疫苗（麻疹疫苗）、乙脑疫苗8月龄。 A群流脑6月龄。 甲肝减毒活疫苗18月龄。 A+C群流脑疫苗3岁。 免疫程序-27 国家免疫规划疫苗使用的规定合格 接种的判断 有准确出生和接种日期记录； 免疫起始月龄不提前； 剂次间隔时间正确； 接种时间判定以证记录为准，无证有卡者以卡 为准，无证无卡者视为未接种。 免疫程序-28 基础免疫 在12月龄内完成卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹/麻风疫苗 和乙肝疫苗等五种疫苗的基础免疫接种； 乙肝疫苗第1剂在出生后24小时内接种，第2剂在第1剂接种后1个 月接种（1-2月龄），第3剂在第1剂接种后6个月接种（5-8月龄） ； A群流脑疫苗1、2剂次间隔不少于3个月，在18月龄内完成； 乙脑减毒活疫苗在12月龄内完成； 甲肝疫苗在24月龄内完成。 来自：四川省2011年免疫规划接种率抽样调查的通知 免疫程序-29 加强免疫 1岁组麻疹/麻风腮/麻腮疫苗、百白破疫苗的加 强免疫与基础免疫最后剂次间隔至少在6个月 以上，并在24月龄内完成； A+C流脑疫苗加强免疫分两剂次，分别于3周岁 和6周岁接种，2剂次间隔至少在3年以上，第1 剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔不少于12个月 。 来自：四川省2011年免疫规划接种率抽样调查的通知 免疫程序-30 及时接种的问题 乙肝第1剂：出生后24小时接种 全球死于乙肝的病例中，有21%是在围产期感染的。母婴传播 是我国乙肝的主要传播途径，感染乙肝的年龄与变成慢性乙肝 携带者的机率有很大关系。 新生儿感染乙肝病毒（HBV）后约有90%以上的人将成为 HBV慢性携带者，因此乙肝疫苗的第1剂接种应在新生儿出生 后24小时内接种，以使新生儿获得保护。 麻疹： 8月龄和18月龄的适龄儿童尽可能在1个月内完成含麻疹成分 疫苗接种， 及时接种率达90%以上卫生部办公厅关于做好 2011年消除麻疹工作的通知（2011）338 免疫程序-31 免疫球蛋白 免疫球蛋白一般不能和减毒活疫苗同时接种， 使用免疫球蛋白后至少需间隔4周才能接种减毒 活疫苗，接种减毒活疫苗2周后才能使用免疫球 蛋白 免疫程序-32 其他疫苗使用规定 群体性接种和应急接种的疫苗使用原则依照有 关部门制定的方案执行。 提供预防接种服务时，除特殊情况外，应优先 保证免疫规划疫苗的接种。 根据卫生部制定的使用指导原则以及省级卫生 主管部门制定的接种方案接种第二类疫苗；暂 无使用指导原则的疫苗按照疫苗使用说明书使 用。 预防接种的实施 疫苗免疫程序 疫苗补种 特殊健康状况人群的免疫 接种禁忌症 疫苗补种-1 14岁以下儿童疫苗补种原则 未接种国家免疫规划疫苗的儿童，按照免疫程序进行 补种 未完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童， 只需补种未完成的剂次 程序所列各疫苗第1剂的接种时间为最早起始年龄，在 此年龄前接种视为无效接种，必须重新接种 未完成百白破疫苗免疫程序的儿童3月龄-5岁儿童使用 百白破疫苗；6-11岁使用白破联合疫苗；12岁以上使 用成人及青少年用白破联合疫苗 疫苗补种-2 未完成脊灰疫苗免疫程序的儿童，4岁以下儿童未达到 3剂（含强化免疫等）的，应补种完成3剂。4岁以上儿 童未达到4剂（含强化免疫等）的，应补种完成4剂 未完成2剂次含麻疹成分疫苗接种（含强化免疫等）的 儿童，应补种完成2剂次 未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄3 岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补 种。 疫苗补种-3 补种时机 查漏补种 群体性接种 应急接种 特殊时间（春节等） 流动儿童的补种 入托入学查验接种证后的补种 儿童入托（园）、入学查验 预防接种证查验疫苗对照表 疫苗补种-5 入托入学查验接种证后的补种 原免疫规划疫苗 入托：百白破4剂次，脊灰3剂次，麻疹2剂次，乙 肝3次 入学：百白破4剂次，脊灰4剂次，麻疹2剂次，白 破1剂次，乙肝3次。 疫苗补种-5 入托入学查验接种证后的补种 新纳入的疫苗 甲肝： 1岁半儿童完成1剂次 流脑： 3岁：完成2剂次A群流脑疫苗 3 ， 6岁：完成3针，除2剂A群外，还补种1剂 次AC流 脑疫苗 6岁：完成4剂，2剂A群和2剂A+C 乙脑： 2岁：完成1剂补种 2岁：完成2剂补种 特殊健康状况人群免疫 疫苗免疫程序 疫苗补种 特殊健康状况人群免疫 接种禁忌症 特殊健康状况人群免疫-1 接种疫苗通常是用于正常生活状态下的健 康个体。一些处于特殊生理（哺乳、妊娠 等）或病理（患病或疾病恢复期等）情况 的人，称为特殊健康状况。 对于这些特殊健康状况的人是否能接种疫苗？ 接种疫苗后是否会出现严重不良反应？ 是否需要特殊的免疫程序？ 是否需要延期或禁止接种？ 特殊健康状况人群免疫-2 早产儿的接种 早产儿（包括低 体重儿）免疫系统 发育不成熟 容易感染； 感染后病情重 接种？ 早产儿接种疫苗 后产生的免疫应答 通常较正常出生 健康儿低 特殊健康状况人群免疫-3 早产儿的接种 应该尽早给早产儿接种疫苗。 美国儿科学会(AAP)建议，在大多数情况下，对早产儿 (包括低出生体重儿)，不管出生体重和出生月龄，应按 足月儿的免疫程序进行接种疫苗。 我国目前暂定体重2500g的早产儿暂缓接种BCG，其 他可按常规进行。(预防接种实践与管理) 特殊健康状况人群免疫-4 免疫损害者的接种 接种灭活疫苗并无危险性，但免疫应答不如无 免疫损害者 常需接种较大剂量或多次进行加强接种 免疫损害者一般不得接种活疫苗 白血病人停止化疗3个月后可以接种活疫苗 接受免疫球蛋白（ Ig ）预防或治疗者和近 期接受输血者 在接受Ig后至少4周才能接种活疫苗 使用免疫抑制剂者不能接种活疫苗；接种灭活疫苗的 免疫反应也可能降低 家庭有免疫缺陷和使用免疫抑制药物的人，不能口服 脊灰疫苗 某些药物可引起免疫抑制，如烷基化合物、抗代谢药 物，接受放射治疗都不能接种活疫苗，在治疗停止后 至少3个月才能接种活疫苗 特殊健康状况人群免疫-5 妊娠妇女的接种 妊娠期间妇女的危险性主要是接触传染病的危险性增 高，以及接种疫苗和感染传染病后对母亲和胎儿的特 殊危险性。如果需要对孕妇进行疫苗接种，必须评估 在这特殊时间段接种疫苗的医学、法律和社会危险性 ，着眼点在于保护孕妇和新生儿。 接种灭活疫苗对孕妇和新生儿都是安全的 个别减毒活疫苗也可以给孕妇接种 特殊健康状况人群免疫-6 特殊健康状况人群免疫-7 HIV抗体阳性母亲所生儿童 HIV抗体阳性母亲所生儿童在出生后暂缓 接种卡介苗、口服脊灰 疫苗；当确认儿童HIV抗体阴性后再予以补种；当儿童确认HIV抗 体阳性，不予接种卡介苗、口服脊灰疫苗。 HIV抗体阳性母亲所生儿童，如经医疗机构诊断出现了艾滋病相 关症状或免疫抑制症状，不予接种含麻疹成分疫苗；如无艾滋病 相关症状，可接种含麻疹成分疫苗。 HIV抗体阳性母亲所生儿童可按照免疫程序接种乙肝、百白破、A 群流脑、A+C群流脑和白破等灭活疫苗。 对HIV抗体阳性母亲所生儿童不予接种乙脑减毒活疫苗、甲肝减 毒活疫苗，可按照免疫程序接种乙脑灭 活疫苗、甲肝灭活疫苗。 其它疫苗的接种可参考疫苗使用说明书的规定。 HIV阳性母亲所生儿童接种 国家免疫规划疫苗一览表 疫苗 HIV阳性儿童HIV感染不详儿童 HIV阴性 儿童 有症状或 有免疫抑制 无症状和 无免疫抑制 有症状或 有免疫抑制 无症状 乙肝疫苗 卡介苗暂缓 接种暂缓 接种 脊灰疫苗暂缓 接种暂缓 接种 无细胞百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻风腮疫苗 麻腮疫苗 乙脑灭 活疫苗 乙脑减毒活疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 说说明：暂缓暂缓接种：当确认认儿童HIV阴性后再补补种，HIV阳性儿童不予接种；“”表示“ 无特殊禁忌”；“”表示“禁止接种”； 由医疗疗机构出具儿童是否有HIV感染症状，或是否有免疫 抑制的诊诊断 ZJEPI 浙 江 省 预 防 接 种 人 员 培 训 主要内容 疫苗免疫程序 疫苗补种 特殊情况下的免疫接种 疫苗接种禁忌症 疫苗接种禁忌症-1 禁忌症 在某种疾病或特殊状态下，个体接种疫苗后会 增加发生严重不良反应的机会。因此，为避免 这类不良反应的发生，在各种疫苗的疫苗说明 书中，都比较具体地规定了当个体存在某种疾 病或机体处于某种特殊生理状态时不能或暂时 不能接种疫苗，这就是接种疫苗的禁忌证。当 有禁忌症存在时，不应接种疫苗。 疫苗接种禁忌症-2 禁忌证是以个体健康状态为前提的，而 不是由疫苗所决定 如果对有禁忌症的人接种疫苗，将有可 能产生严重的反应 但大多数的禁忌症都是暂时的，当疾病 （如急性传染病）恢复或特殊生理状态 （如发热等）不存在时，可以补种疫苗 。 疫苗接种禁忌症-3 禁忌证有些书籍也称为特殊禁忌证，它是专指对 某种疫苗所特有的禁忌，并不是对所有的疫苗都 不能接种。 不同疫苗的特殊禁忌证也有不同 如怀孕初期不能接种风疹疫苗、腮腺炎疫苗等； 有神经系统疾病史（包括脑炎、抽风、癫痫、脊髓灰质炎等疾病 和症状）的人，或在流行性脑脊髓膜炎和脊髓灰质炎流行期间， 不宜接种吸附百白破联合疫苗（DTP）； 近1周内腹泻4次以上者，不宜服用脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV ）； 患有湿疹等严重皮肤病的人，不宜接种皮内注射用卡介苗（BCG ）； 有免疫功能低下或缺陷的人，不能接种减毒活疫苗。 常见的接种禁忌症-4 WHO认为以下情况应作为常规免疫的禁忌证： (1)免疫异常：免疫缺陷、恶性疾病(如恶性肿瘤、白血病 、淋巴瘤等)，以及应用皮质类固醇、烷化剂、抗代谢 药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者，不能使用减 毒活疫苗；对上述儿童及其兄弟姐妹和接触者，可用 脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV