江米足婴儿腹泻与补液课件

Infantile diarrhea and fluid therapy Mizu Jiang Childrens Hospital Zhejiang University School of Medicine ZJCH Contents 1. 腹泻定义及流行病学 2. 腹泻病原学及发病机制 3. 临床表现及脱水评估 4. 治疗策略 6. 腹泻的家庭治疗及预防 4. 实验室检查及血气分析 5. 腹泻治疗原则及补液 What is diarrhea? vDefinition: increased total daily stool output ( 10g/kg/d)， is usually associated with increased stool water content. nLoose consistency(性状改变):watery diarrhea, mucous diarrhea, bloody diarrhea nIncreased stool frequency(次数增多，3次/日 ） vDuration nAcute ( 2 m) High Childhood Morbidity 1.3 billion episodes / year in 10%). v A variety of signs and symptoms and ancillary data help to estimate the degree of dehydration. ZJCH 脱水 v minimal or no dehydration (10% loss of body weight) 脱水程度 无轻度中度重度 3% 5% 10% ZJCH Classification of dehydration severity by WHO World Health Organization. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited Resources. Geneva: WHO; 2005. ZJCH Classification of dehydration severity by ESPGHAN Sandhu BK.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001;33 Suppl 2:S369. ZJCH Classification of dehydration severity by the American Subcommittee on Acute Gastroenteritis Pediatrics 1996;97:42435. ZJCH Symptoms and signs with red flags may help to identify children at increased risk of progression to shock. ZJCH Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA.2004;291:274654. ZJCH 临床对脱水的判断相对粗糙，临床评分标准并 不完全行之有效 母亲供述尿量正常意味脱水可能性下降，尿量减少 并不增加脱水可能（A） 往往存在医生过度的评估了患儿的脱水情况(延 迟补液/过多静脉补液) 脱水最好的评估：体重下降。但发病前的具体 体重往往并不确定 脱水的评估-problem ZJCH 脱水判断-最主要的体征 ZJCH 易脱水情况 1岁，尤其6月以下 低体重 前24小时腹泻次数5次 没有补液或补液困难 患病期间停止母乳喂养婴幼儿 24小时呕吐4次* 伴有短肠、代谢疾病、发育迟缓的婴幼儿* 常见几种类型肠炎的临床特点 疾病名称发病时间年龄段典型症状 轮状病毒肠 炎 秋冬季62岁婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少 量黏液，无腥臭，每日数次至十 余次。常伴脱水和酸中毒。 诺沃克病毒 肠炎 9月-4月年长儿同轮状病毒肠炎 产毒性大肠 杆菌肠炎 夏季多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明 显的水电解质平衡紊乱。 空肠弯曲菌 肠炎（产毒 菌株感染） 全年。夏季 多见 6月2岁婴幼 儿 发热、呕吐、水样便 耶尔森菌小 肠结肠炎 冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便 水样、黏液样、脓样或带血 沙门氏菌小 肠结肠炎 49月1岁以下大便次数可达30次以上，水样便 、粘液便或脓血便 ZJCH 腹泻的严重性及相关因素 脱水 病原体 年龄 其他 腹泻 急性腹泻的严重性主要与脱水的程度密切相关； 发热、呕吐症状往往是急性RV的常见症状； 也是腹泻严重脱水、需要住院的重要因素； 6月婴儿的有较高脱水情况与轮状病毒的高暴露有关(III)； 发展中国家发现6月的婴儿所致的腹泻更严重且容易导致迁延性腹泻(II) 轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、粘附型大肠杆菌、 非典型大肠杆菌是欧洲婴儿持续性腹泻的主要病原菌(III)； 轮状病毒是儿童期最重要的致病原(III)； 医院获得性腹泻并不比社区获得的腹泻更严重 住院时年龄小、免疫缺陷、营养不良、监护人接受医学知识教育少、 与腹泻病人同住或房间内有3位患者以上； 在2周内接触腹泻病人；旅游；部分母乳喂养、人工喂养、早期断奶； 幼托机构、慢性病或免疫缺陷的患者 ZJCH 婴儿腹泻的实验室检查 血液学检查： n血白细胞计数及中心粒细胞比例： 敏感性100%，特异性97%；PPV9%，NPV100% nCRP： 12 mg/dL 敏感性77% ,特异性89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95%CI 7.58-87.93) nESR：敏感性、特异性均较低 n降钙素原： 较高的特异性，但对细菌性/非细菌性的敏感性不够 ZJCH 粪便快速检测 n粪便WBC、OB、 n乳铁蛋白 n钙卫蛋白 对指导抗菌素的应用均 有中等度的临床指导意义 Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, et al. Clin Infect Dis 2003;37:36575. ZJCH 粪便培养：急性腹泻病人并不推荐常规进行粪便的培 养 不推荐原因： （1）感染性急性腹泻主要由病毒 引起，极少培养出致病细菌 （2）培养需要2-3天，大多数病人 在此期间已经得到治疗，并且 病情已经改善 （3）费用高（美国US$900-1500） （4）部分菌在健康者中携带，干 扰了培养结果的准确性 粪便培养适用于： （1）24小时粪便次数10次 （2）出国旅游 （3）发热 （4）年龄大儿童 （5）血便或粘液便 （6）腹痛（P150mmol/L vPotassium disorders Hyperkalemia: K+ 5.5mmol/L Hypokalemia: K+ 16mmol/L H+ According to HCO3- vMild HCO3- 18-13mmol/L vModerate HCO3- 13-9mmol/L vSevere HCO3- 6.5mmol/L或有心电图异常者 v拮抗高钾对心脏的毒性作用：10%葡萄糖酸钙 加等量葡萄糖液缓慢静注，起效后改用10%葡 萄糖酸钙10-20ml加入10%葡萄糖100- 200ml静脉滴注 v促使钾向细胞内转移：碱化细胞外液；葡萄糖加 胰岛素静滴 v加速排钾：速尿、腹透、血透 第2天及以后的补液 v如脱水纠正， 第二天起只需补充继续损失量和生理 需要量（总量中应包括口服液量）。 v继续损失量：丢多少补多少（10-30ml/kg），用1/2 或1/3张液。 v生理需要量：60-80ml/kg，用1/3张液。 v12-24小时内均匀静滴。 v注意补钾和纠正酸中毒。 ZJCH v 营养治疗 n无脱水症状腹泻儿喂食与患儿年龄相当的正常饮食 n接受补液儿应该继续饮食，停止正常饮食不应该超过 4-6小时(I, A) n推荐急性腹泻患儿应该继续接受母乳喂养(III, C) n配方奶稀释喂养/逐增浓度法喂养，均没有必要(I, A) n多数幼儿在急性腹泻期间均能耐受含乳糖配方奶，与 不含乳糖配方奶相比，治疗失败率并不增高(I, A) ZJCH n没有任何研究依据证明：有必要常规对于急性腹泻的 患儿的饮食由牛奶为主的配方奶转向大豆或深度水解 的配方奶，只有2月龄或新生儿也是如此（III, C） n面包、米饭、苹果、吐司等目前尚无临床证明腹泻患 儿的有效性和安全性，属于经验性推荐饮食配方 n不推荐饮用高糖分饮料(III, C) n针对感染后继发乳糖不耐受：建议继续母乳喂养，除 非体重不增；去乳糖奶粉喂养3-4周 ZJCH 药物治疗 v 止吐剂： n尽管止吐剂有一定的临床疗效，不推荐止吐剂常规应 用急性腹泻患儿（II, B） n抗胃肠动力或抑制肠蠕动药物：洛哌丁胺/易蒙停不 能应用于急性腹泻患儿（II, B）。尤其是3岁以下患 儿；营养不良；中重度脱水；全身疾病；血便者 ZJCH v吸附剂： n思密达考虑用于急性腹泻患儿的治疗（II, B） n不推荐高岭土-果胶制剂(III, C)、活性白土、活性炭 用于急性腹泻的治疗 ZJCH v抗分泌药物： n次水杨酸铋不作为婴幼儿急性腹泻的常规用药(III, B) n消旋卡多曲可用于急性腹泻的治疗（II, B） nESPHGAN及NICE均认为需要更好设计的临床验证 ZJCH v微生态制剂： n微生态制剂对急性腹泻具有辅助治疗作用 n其治疗特点：具有中度的治疗效果、菌种依赖性、剂 量依赖性（1010-1011CFU/d），水样泻疗效好，对侵袭 性细菌性腹泻效果较差 n鼠李乳杆菌(I, A)、布拉氏酵母菌（II, B）证明有效 n不推荐益生元制剂用于治疗婴幼儿急性腹泻（II, B） ，对急性腹泻的预防作用需作进一步的研究 ZJCH v微量元素： nUNICEF和WHO推荐锌制剂（6月：10mg；6月：20mg ，10-14d）作为婴幼儿腹泻的常规添加剂 nESPGHAN指南认为锌制剂对欧洲儿童急性腹泻的治疗没 有得到临床证明(III, C)，但按照WHO的推荐，营养不 良的腹泻患儿均应该添加 nNICE认为对营养状况良好的婴儿腹泻推荐应用锌制剂 证据不足 n美国CDC认为需进一步阐明其作用机制及最佳适用人群 n我国诊疗规范应用WHO的推荐意见 ZJCH v叶酸： n不推荐叶酸用于急性腹泻的治疗（II, B） v谷氨酰胺： n不推荐谷氨酰胺用于急性腹泻的治疗（II, B） ZJCH v抗感染药物： n禁止给绝大多数无基础疾病的急性腹泻患儿处方抗感 染药物（Vb, D） n急性细菌性腹泻不推荐常规性应用抗菌药物，抗菌药 物只用于临床某些特定肠道致病菌引起的腹泻（Vb, D) n怀疑或培养证实的志贺氏菌感染推荐应用抗菌药物（ II, B） n一般情况良好的儿童沙门氏菌感染无需应用抗菌药物 ，应用抗菌药物并不能显著缩短发热症状或腹泻病程 ，反而导致健康带菌者(I, A) ZJCH n易致败血症或肠外感染的患儿给抗菌治疗（Vb, D）： （1）免疫功能低下 （2）病理性或功能性无脾综合症 （3）类固醇激素或免疫抑制剂治疗 （4）IBD （5）胃酸缺乏 （6）新生儿或3月婴儿 ZJCH n抗菌素治疗空肠弯曲菌主要用于痢疾样症状和降低该 菌在托幼中心/机构的传播，药物应用3天后可显著减 少腹泻临床症状（II, B） nCDAD的治疗首选甲硝唑口服，无效则选万古霉素 ZJCH n散发案例的经验性治疗： n抗菌素可应用严重的侵袭性腹泻，主要表现伴有高 热的血性或粘液脓血便 致病菌包括：志贺氏菌、弯曲杆菌、沙门氏菌 n抗菌素的选择根据当地的流行病学和药敏情况而定 （Vb, D） n水样泻不推荐应用抗菌素，除非患儿最近去外地旅 游或感染霍乱弧菌（Vb, D） n无热或低热的带血便腹泻，最常见的是产志贺毒素 的大肠杆菌、轻型的志贺氏菌或沙门氏菌感染，除 非流行病学提示志贺氏菌腹泻流行，不推荐应用抗 菌素（Vb, D） ZJCH n下列情况推荐静脉应用抗菌素（Vb, D）： 1.患儿无法口服抗菌素（呕吐、昏迷） 2.患儿免疫功能低下，腹泻伴发热 3.严重毒血症或疑似菌血症 4.新生儿或3月婴儿伴发热 ZJCH n寄生虫: 1.发达国家引起腹泻的主要是隐孢子虫和贾第鞭毛虫 2.对隐孢子虫缺乏有效的药物治疗，推荐硝唑尼特（ Nitazoxanide）用于隐孢子虫腹泻的治疗 3.贾第鞭毛虫可选药物：甲硝唑、替硝唑、硝唑尼特 4.肠腔内杀阿米巴药：双碘喹啉、巴龙霉素或二氯尼 特 作用:清除肠腔内定植、预防传播/降低侵袭性破坏 5.阿米巴患者在接受肠腔内杀阿米巴原虫治疗前，都 要接受甲硝唑或替硝唑的治疗 婴儿腹泻的家庭治疗原则 v预预防脱水：给给患儿口服足够够的ORS； v锌锌的补补充：足量、早期 v持续续喂养； v及时时就医。 腹泻患儿就医指征 v 大量腹泻，腹泻