永久性心脏起搏护理查房 （4）ppt课件

永久性心脏起搏器植入术护理永久性心脏起搏器植入术护理 查房查房 病历汇报 45床王某 女 51岁 患者因发作性晕厥3天以心 律失常 三度房室传导阻滞于2014-04-23入心 脏内科，既往有先天性房间隔缺损病史，于 2013-09-16行房间隔缺损介入封堵术。患者 三天前无明显诱因出现发作性晕厥，每次持 续2-3分钟，可自行恢复。入院后给予一级护 理、低盐低脂饮食、心电监测，并给与心宝 丸、异丙肾上腺素提升心率等治疗，于04-24 行永久性心脏起搏器植入术，现患者病情稳 定，心率60次/分，为起搏心率与自主心律交 替，刀口无渗血渗液。 查房目标 1.掌握心脏起搏器置入术前、术后护理要 点 2.了解心脏起搏器的适应症了解其起搏原 理 3.掌握心脏起搏器的组成 3.掌握心脏起搏器的健康宣教 护理查体护理查体 洗手 测量生命体征 视诊：心尖搏动位置，切口处皮肤情况 听诊：心音、心率、心律、心脏杂音、肺 部罗音 叩诊：心脏浊音界 触诊：心包摩擦音 洗手 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区：正常位于心尖部，即左侧第 5肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4 肋间 三尖瓣区：胸骨左缘4、5肋间 主要护理问题 1.舒适的改变 与术后切口疼痛及肢体 制动有关 2.潜在并发症 出血感染 3.潜在并发症 电极脱落和移位 4.有便秘的危险 与活动少、不习惯床 上排便有关 起搏原理起搏原理 脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电 流，通过导线和电极传输到电极所接触的 心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受 到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间 的缝隙连接向周围心肌传导，导致整个心 房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要 强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和 收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。 作用：主要是纠正心律失常，保持正常 的房室传导顺序，改善生活质量，降低死 亡率。 起搏器的分类起搏器的分类 心脏起搏器的功能类型心脏起搏器的功能类型 （1）心房按需（AAI）型 电极置于心房。起搏器按规定的周长或 频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心 室，以保持心房和心室的顺序收缩。如 果有自身的心房搏动，起搏器能感知自 身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发 放周期，避免心房节律竞争。 （2）心室按需（VVI）型 电极置于心室。起搏器按规定的周长或频 率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏 ，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑 制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律 竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律 ，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步 、顺序、协调，因而是非生理性的。 （3）双腔（DDD）起搏器 心房和心室都放置电极。如果自身心 率慢于起搏器的低限频率，导致心室传 导功能有障碍，则起搏器感知P波触发 心室起搏（呈VDD工作方式）如果心 房（P）的自身频率过缓，但房室传导 功能是好的，则起搏器起搏心房，并下 传心室（呈AAI工作方式）。这种双腔 起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得 到同步、顺序、协调的收缩。 （4）频率自适应（R）起搏器 本型起搏器的起搏频率能根据机体对心 排血量（即对需氧量）的要求而自动调节 适应，起搏频率加快，则心排血量相应增 加，满足机体生理需要。目前使用的频率 自适应起搏器，多数是体动型的，也有一 部分 是每分钟通气量型的。具有频率自 适应的VVI起搏器，称为VVIR型；具有频 率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型；具 有频率自适应的DDD起搏器，称为DDDR 型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、 频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。 起搏方式的选择起搏方式的选择 一、VVI 方式 是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。 适用于： 一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者； 间歇性发生的心室率缓慢及长R 一R 间隔。 但有下列情况者不适宜应用： VVI 起搏时血压下降20mmHg 以上； 心功能代偿不良；已知有起搏器综合征，因VVI 起搏干扰了房室 顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。 二、AAI 方式 简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI 方式比拟，且能保持房室 顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常 的病窦综合征。 不适宜应用者：有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心 房调搏检验）；慢性房颤。 三、DDD方式 是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整 者，故称为 房室全能型。但不如单腔起搏器那么方便、经济，适用 于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用 者：慢性房颤一房扑。 四、频率自适应（R ）方式 起搏器可通过感知体动、血pH 值判断机体对心排血量 的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适 用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况 选用VVIR、AAIR 、DDDR方式。但心率加快后心悸等症 状加重，或诱发心衰、心绞痛症状加重者，不宜应用频 率自适应起搏器。 总之，最佳起搏方式选用原则为： 窦房结功能障碍而房室传导功能正 常者，以AAI 方式最好；完全性房室 传导阻滞而窦房结功能正常者，以 VDD 方式最好；窦房结功能和房室 传导功能都有障碍者，DDD 方式最好 ；需要从事中至重度体力活动者，考 虑加用频率自适应功能。 起搏器的程序控制功能起搏器的程序控制功能 指埋藏在体内的起搏器，可以在体外用 程序控制器改变其工作方式及工作参数 。埋植起搏器后，可以根据机体的具体 情况，规定一套最适合的工作方式和工 作参数，使起搏器发挥最好的效能，资 金节省上能而保持最长的使用寿限，有 些情况下还可无创性地排除一些故障， 程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存 资料、监测心律、施行电生理检查的功 能。 适应证适应证 1.心脏传导阻滞心脏传导阻滞 完全性房室传导阻滞, 二度型房室传导阻 滞, 双侧分支和三分支传导阻滞,伴心动过缓引 起的症状尤其有Adams-Stokes综合征发作或 心力衰竭者. 2.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 心率极慢引起心力衰竭,黑朦 , 晕厥或心绞痛 等症状,待或有心动过缓-心动过速综合征者. 3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿. . 禁忌症 1.恶性肿瘤晚期全身严重衰竭者 2.心肺功能严重损害或双侧心室明显扩 大者 3.凝血机制明显障碍者，不宜行锁骨下 静脉穿刺 术后常见并发症术后常见并发症 心内膜电极安置手术的并发症 ： 感染： 出血： 皮肤压迫坏死： 插入电极时心肌穿孔： 术后常见并发症术后常见并发症 脉冲发生器有关的并发症： 外环境干扰 脉冲发生器埋藏处肌肉跳动 脉冲发生器无脉冲发出 按需不良 电池过早耗尽：起搏次数减少 起搏器频率奔放 术后常见并发症术后常见并发症 脉冲发生器有关的并发症： 外环境干扰 脉冲发生器埋藏处肌肉跳动 脉冲发生器无脉冲发出 按需不良 电池过早耗尽：起搏次数减少 起搏器频率奔放 术前护理术前护理 1 心理护理 由于患者对安装心脏起搏器知识不了解，均 产生不同程度的紧张、恐惧和疑虑心理，护士应针对不 同表现，向患者逐一耐心、细致地讲解安装永久起搏器 的必要性和安全性、安装方法、过程。可告知患者手术 大约需要的时间，使其心中有数，消除顾虑，积极配合 治疗。 2 协助检查，指导病人完成必要的实验室及其他检查如 血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原、胸部X线、 心电图、动态心电图等。 3 术前35天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管 药物。 4 训练病人平卧于床上大小便，以免术后由于卧床体位 而出现排便困难。 5 建立静脉通路， 做好皮肤准备及抗生素皮试。 6 必要时应用镇静剂并排空小便入导管室。 术后护理术后护理 1 心电监测 术后入CCU病房常规监测72 h，严密观察 起搏心电图，观察起搏感知和起搏功能，并每 日描记全导联心电图1次，注意观察是否是有 效起搏心律，以便尽早发现电极移位，注意观 察病人有无胸闷和胸痛等不适，早期发现并发 症，以便及时处理。 2 切口护理 术后用砂袋压迫切口6 h8 h，观察切口 有无红、肿、热、痛、渗血及有无血肿，及时 更换切口敷料。术后常规使用抗生素5 d7 d ，连续测量体温3 d，每日4次，注意观察体温 的变化和有无感染现象，一般术后7 d9 d拆 线。 3 体位及活动 术后24 h取平卧位或左侧卧位，动作 应轻柔，以免电极移位，72 h后方可下床 轻微活动，指导病人适当进行上肢及肩关 节的前后活动。 4 饮食及排便的护理 给予高蛋白、高维生素、粗纤维、易 消化的低脂饮食，使病人术后能得到充分 营养，防止便秘。日常大便干燥的病人可 适当给予缓泻剂。据报道，13%病人不习 惯床上排便而引起便秘，其中5%病人应用 药物才缓解。 健康指导健康指导 1 重视术后随访 一般术后1个月内应每周复查心电图2次，3个月可每 月复查心电图1次，可以通过心电图观察起搏器工作情况 。术后1个月需监测阈值是否正常，每年拍胸片1次，观 察有无电极的移位。若病人自觉心悸、胸闷、黑蒙等现 象，应立即就医。 2 自查自测心率 每日2次，每次至少3 min，求其平均值并做记录，每 分钟少于阈值心率5次即为异常，应及时到医院就诊3。 3 出院指导 病人出院后应随身携带起搏器识别卡，写明个人资 料、安装起搏器的时间、产品型号、起搏方式、预制频 率等，以便就医或通过机场安全门时顺利通过检查。 4 避开磁场和高压电 如高压电缆、核磁、激光、理疗、电灼设 备等。接听手提电话时应离起搏器30 cm以上 。家用电器一般不影响起搏器工作，但病人一 旦接触某种环境或电器后出现头晕、胸闷等不 适，应立即离开现场或不再使用该种电器。 5 建立良好的生活习惯 戒烟酒，保持乐观的情绪，避免激动，适 当参加体育锻炼，防止受凉。人工心脏起搏器 的安装只是解决了心率慢的问题，病人本身若 有心脏病或心功能不全者应根据病情坚持用药 ，从而提高病人的生活质量。 进展进展 1958年第一台心脏起搏器植入人体以来 ，起搏