岁儿童保健系统管理的程序 要点及要求课件_1

第二节 0-6岁儿童保健系统管理的 程序 、要点及要求 山东省妇产医院儿童保健中心 何守森 n 保障儿童良好的生存、保护儿童的合 法权益和促进儿童的全面发展就是儿 童保健最核心的理念。 n 儿童健康的现状。 生存问题 n 非洲战争、灾难中的儿童； n 尼日利亚的婴儿死亡率 320； n 我国的儿童是幸运的，基本 人权得到有效保护，近年来 生存状况得到了巨大改善。 1990-2009山东省儿童死亡率（）下降趋势 IMR(Infant mortality rate) 婴儿死亡率 UMR(under 5Y mortality rate) 5岁以下儿童死亡率 新世纪儿童健康特点 n疾病谱：急性感染和 烈性传染病、严重营 养不良已经不是儿童 死亡的主要原因。 n感染性疾病的新特征 ： l一些得到控制的传染 病（如结核病）的发 病率在回升。 l新的传染病如艾滋病 、SARS等成为新难题 ，传统病种如手足口 病、H1N1流感等也出 现了新的变异。 在我国，儿童生存基本不是主要问题，但保护问题依然突出 保护任务依然突出 n先天性畸形、恶性肿 瘤、遗传代谢性疾病 和环境因素所致的疾 病显得相对凸显。 n意外损伤成为一大公 共卫生问题。 n 忽视、虐待问题 n 留守儿童问题 n 灾害中的儿童 全面发展成为主题 n营养缺乏性疾病未根 本解决，营养过剩问 题日益突出；微量营 养失衡比较常见。 n总体上说，儿童生存 问题将不是主要的问 题，而儿童全面发展 将是关注的焦点，不 仅要求儿童有健壮的 体格，更要有良好的 心理素质、学习能力 和社会适应能力。 人的全面发展问题 n WHO 早在1948年成立之初，在其宪章中就 指出：“健康不仅是没有疾病和不虚弱，而且使身 体、心理、社会功能三方面的完满状态。” 人类的全面发展 源于儿童的全面发展 n 每个儿童都应该有一个尽可能好的人生开端； 每个儿童都应该接受良好的基础教育；每个儿 童都应该有机会充分发掘自身潜能成长为一名 有益于社会的人。 安南2001.9于联合国大会儿童特别会议 n 人既是生物人，又是社会人，儿童也不例外 ；儿童而且是一个发育中的个体，有着生理 、心理和社会适应等多方面的需求。 n 因此，儿童发展关键在早期（胎儿-6岁） l体格生长 l营养（喂养）与代谢 l智力发展 l性格特质 l社会适应能力 服务模式与流程 n 由于儿童早期发展的特点，必须建立可及的 、连续的、程序化的儿童健康监护、促进、 指导服务模式，为儿童提供个体化，综合化 、系统的和全程的保健服务，才能有效保护 儿童健康，促进儿童全面发展。 n 同时形成层次化的双向转诊体系，才能保障 儿童多种医疗、保健服务之间的有效联结。 规范各期要点所包含的基本内容 n测量生长评价 ：重点解决生长迟缓问题； n体格检查：器官发育、系统监护问题；疾病筛 查、常见病防治（包括高危儿筛查）。 n发育评价：解决心理、行为发展问题； n指导-健康教育：指导家长掌握基本保健知识 、基本养护技能，落实保健措施。 n管理 ：解决系统性、连续性和规范性问题。 0-6岁儿童系统保健管理的流程 一、新生儿访视 要点 n 第1次访视：新生儿出院后周内，在新生儿家中进行。 l 询问：吃奶、睡眠、反应、二便、黄疸变化等情况 体检：T、面色、黄疸、口腔、心肺、脐部、皮褶、会阴 l 指导：母乳喂养、护理（口腔、脐部。会阴）、维生素D、疾病 预防。有危重情况，转诊。 l 填写：访视记录和山东省儿童保健手册 n 第2次访视：新生儿满28天后，结合乙肝疫苗第二针在基 层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）进 行随访。 l 询问：吃奶、睡眠、二便、黄疸消退等情况 体格测量/检查：身长、体重、皮肤、心肺、脐部、会阴。 l 指导：喂养、护理、维生素D、K的合理补充 。若体格评价低于 2SD，或体重增长低于600克者，转诊。 l 填写：访视记录和山东省儿童保健手册。 二1个月建档时检查、评估、指 导与管理要点 n 询问： l出生到本次建档喂养、护理、婴儿活动情况和患病 情况等。 l注意新生儿疾病筛查（含听筛）情况及结果。 n 测量： l身长、体重、头围，用WHO儿童生长发育标准 进行体格评价，若体格评价低于2SD或或体重增长低 于600克者，应寻找原因，原因不清或处理有困难者 ，转诊。 n 体格检查： l皮肤（湿疹、黄疸、皮褶擦烂）、囟门（前后、颅 缝）、眼部（分泌物、斜视）、口腔（粘膜、腭裂 ）、颈部（斜颈）、心肺（心脏杂音）、脐部（脐 疝、脐茸）、会阴（睾丸、阴囊、肛门）、四肢（ 对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征 ）。 n 发育评估： l对照06岁儿童神经心理发育进程进行，重点 是原始反射、大运动的评估。 l发育明显落后，转诊；进行神经运动专科检查，以 明确有无脑损伤的存在。 n 指导： l 喂养：遵循WHO的建议鼓励母乳喂养婴儿；确实无法母乳 喂养的尽量用配方奶喂养。 u溢奶：注意婴儿体位、不要进食量过多、吃奶后拍背嗝气。 u消化不良：母乳旺盛所致者，一般只要婴儿体重增加，精神状 态很好就不用担心。 u便秘：首先考虑是否母乳不足，看体重增加是否变缓，若是， 应加配方奶。若不是母乳不足引起，可考虑服用新鲜果汁。 l 护理：皮肤卫生（湿疹、擦烂）、哭闹处理、保温等。 l 维生素K1肌注，也可服用新鲜果汁（注意适当稀释、由少到 多、温度适宜）。 l 维生素D的补充，满月起可经常带孩子户外活动。 l 疫苗接种。 l认知：开始出现头眼协调 ，神经发育需要大 量的信息刺激；婴儿觉醒状态下可对周围的 影像、声响产生无意注意 。 u早期促进：鼓励家长进行婴儿抚触和被动操。 u指导家长给予一定的信息刺激，促进神经运动发展 。 l情绪/适应：出生后就有满足、痛苦、愤怒、 恐惧等基本情绪。 l气质：平易型、难养型、启动缓慢型 u抚育方式：多互动 ；情感温暖 ；忽视限制。 n 管理 l新生儿期没有建立山东省儿童保健手册者，此 时补建。记录生长发育评估状况，填写检查记录 表 和山东省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间（明确婴儿满3个月时的具体日期）。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问 家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 三、 3个月检查、评估、指导与 管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量： l身长、体重、头围，用WHO儿童生长发育标准 进行体格评价（数据比对、曲线图）。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者，转诊。 n 体格检查： l皮肤、囟门、眼部、口腔、听力筛查、斜颈、心肺（心 脏杂音）、脐部（脐疝）、会阴会阴（睾丸、阴囊）、 四肢（对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征 ）。 l特别注意佝偻病体征：颅骨软化、方颅、枕秃、肋串珠 、肋外翻、肋软骨沟。 n 发育评估： l主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 l有条件的做“丹佛发育筛查量表（DDST）”测评。 l轻度落后者，给予干预指导，2-4周后再次评估。 l发育明显落后或再次评估落后、DDST异常者，转诊。 n 指导： l喂养：遵循WHO的建议鼓励母乳喂养婴儿；确实无 法母乳喂养的尽量用配方奶喂养。 u 厌奶期：厌食配方奶（过度喂养） u辅食添加问题？ l护理：皮肤卫生（湿疹、擦烂）、哭闹、睡眠。 l维生素K、C的补充，可服用新鲜果汁（注意适当稀 释、由少到多、温度适宜）。 维生素D的补充，满月起可经常带孩子户外活动。 l疫苗接种：百白破、脊灰； l认知：头眼、头耳协调较好，神经发育需要大量的 信息刺激；婴儿期无意注意为主，2-3个月婴儿开始 注意新鲜事物。 u早期促进：鼓励家长进行婴儿抚触和被动操。 u指导家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发 展。 l情绪/适应：杏仁核情绪记忆远早于认知记忆。 u气质：平易型、难养型、启动缓慢型 u抚育方式：多互动 ；情感温暖 ；忽视限制。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和山 东省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的 时间（明确婴儿满6个月时的具体日期）。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询 问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 四、 6个月检查、评估、指导与 管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 亲子互动、患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量： l身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者， 转诊。 n 体格检查： l 皮肤（贫血征）、囟门、眼部、口腔、颈部（斜颈）、心肺（心脏 杂音）、脐部（脐疝）、会阴（睾丸、阴囊、斜疝）、四肢（对称 性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征 ）。 l 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、手镯 征。转诊：佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。微量元素？ 转诊：连续三次复查仍未改善；中、重度以上贫血者。 n 发育评估： l 主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 u原始反射：拥抱、握持、迷路、非对称性紧张性颈反射等已经消失。 u视力：开始分辨生人，出现手眼协调。听力：对变化的音调有反应，对 母亲或带养人声音有清楚反应。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 轻度落后者，干预指导，教给家长促进训练。1月后再次评估。 l 转诊：（1）原始反射仍然存在者（提示存在脑部损害）；（2）发 育若明显落后（3个月以上），或再次评估仍落后者。 n 指导： l喂养：继续母乳喂养；开始添加辅食，预防营养 素缺乏。 u 强化米粉、蛋黄、稀粥、果泥、菜汁、菜泥；营养包。 l轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个 月后复查。恢复正常者继续服药46周。 l护理：皮肤卫生、睡眠。 l维生素D的补充，户外活动。 l预防接种：乙肝疫苗（第三剂）。 l认知：56个月开始出现短暂的集中注意。 48 个月已经有间隔2周的认识性记忆。 u早期促进：鼓励家长进行主动操；促进婴儿能力的发展 ，如练习独坐等。 u指导家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发展。 l情绪/适应：好奇、快乐、悲伤、惊讶次级情绪逐 渐形成。 u气质：平易型、难养型、启动缓慢型 u抚育方式：多互动 ；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制 。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和 山东省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的 时间（明确婴儿满8个月时的具体日期）。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询 问家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 五、 8个月检查、评估、指导与 管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 亲子互动、患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量： l身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者， 转诊。 n 体格检查： l 皮肤（贫血征）、囟门、眼部、口腔（牙齿）、颈部、心肺（ 杂音）、脐部（脐疝）、会阴（睾丸、斜疝）、四肢（肌力/肌 张力、髋关节对称性、 Ortolani征 ） 。 l 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸。转诊：佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。转诊：连续三次复查仍未改善；中、重度以上贫 血者。 n 发育评估： l 主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 l 轻度落后者，给予干预指导，教家长促进训练。1月后再次评估 。 l 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上） ； （2）或再次评估仍落后者。 n 指导： l喂养：继续母乳喂养；开始添加辅食。 u稠粥、软饭、蛋羹、肝泥、肉末、鱼泥；营养包 。 l轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个 月后复查。恢复正常者继续服药46周。 l维生素D的补充，户外活动。 l预防接种：麻疹疫苗（麻风疫苗）。 l认知：黄斑中心完善，立体视觉开始形成；开始 区别语言的意义 ；开始获得“客体永存”的概念， 。 u早期促进：练习主动操；如练习爬行、手的操控练习等 。 u家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发展。 l情绪/适应：7个月就已形成好奇、快乐、悲伤、惊 讶等次级情绪；6-18个月是依恋形成的关键期， 依恋对象作为探索环境的安全基地，鼓励和支撑 儿童的探索活动。 u气质：平易型、难养型、启动缓慢型。 u抚育方式：多互动 ；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制 。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和山东 省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间（明确婴儿满12个月时的具体日期）。同时告诉 家长，期间如有情况，可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问 家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 六、 12个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 亲子互动、患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量： l身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者， 转诊。 n 体格检查： l 皮肤（贫血征）、囟门、眼部、口腔（牙齿）、颈部淋巴结、 心肺（杂音）、会阴、四肢形态。 l 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸。转诊：佝偻病表现明显者。 n 发育评估： l 主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 轻度落后者，给予干预指导，教给家长如何给予婴儿相应的促 进训练。1月后再次评估。 l 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上） ，DDST异常 ； （2）或再次评估仍落后者。 n 指导： l喂养：继续母乳喂养，逐步过渡以饭菜为主，奶 为辅。如果难以继续母乳喂养的，可考虑断奶（ 继续用用配方奶 ）。儿童练习用勺进食。 u 面食、蛋糕、鱼、肉、饼干等 。 l轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个 月后复查。恢复正常者继续服药46周。 l维生素D的补充，户外活动。 l疫苗接种的补漏。 l认知：维持集中注意力15秒左右； “客体永存”的 概念稳定 ；已有几天以上的再认；出现最原始的 思维直观行动思维 。 u早期促进：练习行走、在家长看护下手的精细动作练习 。 u多进行语言读懂和刺激，促进语言发展。 l情绪/适应：尴尬、内疚、嫉妒、骄傲 等复杂情绪 开始形成；依恋情感形成的关键时期。 u气质：平易型、难养型、启动缓慢型。 u抚育方式：多互动 ；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制 。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和山东 省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间（明确婴儿满18个月时的具体日期）。同时告诉 家长，期间如有情况，可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问 家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 七、 18个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 亲子互动、患病情况等。 l特别注意语言发育情况。 n 测量： l身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者， 转诊。 n 体格检查： l 皮肤（贫血征）、囟门、弱视/斜视、口腔（牙齿）、颈部淋巴 结、心肺（杂音）、四肢形态，行走步态。 l 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸、O型腿、X型腿。转诊：佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。转诊：连续三次复查仍未改善；中、重度以上贫 血者。 n 发育评估： l 主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 l 轻度落后者，给予干预指导，教给家长如何给予婴儿相应的促 进训练。1月后再次评估。 l 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上）； （2）或再次评估仍落后者。 n 指导： l喂养：继续母乳喂养，过渡以饭菜为主，奶为辅 。如果难以继续母乳喂养的，可考虑断奶（继续 用用配方奶 ）。 l轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个 月后复查。恢复正常者继续服药46周。 l维生素D的补充。 l户外活动，三浴锻炼。 l认知：直观行动思维阶段 。 u早期促进：练习行走、手工等。 u指导家长给予丰富的信息刺激，促进神经运动发展。 l情绪/适应：尴尬、内疚、嫉妒、骄傲 等复杂情绪 形成；依恋情感形成的分化时期。 u自理与行为习惯：自主进食、卫生、进行如厕训练。 u抚育方式：多互动 ；接纳；回应/情感温暖、忽视/限制 。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和山东 省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间（明确婴儿满24个月时的具体日期）。同时告诉 家长，期间如有情况，可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问 家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 八、 24个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 亲子互动、患病情况等。 l特别注意人际互动 、语言发育等情况。 n 测量： l身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者， 转诊。 n 体格检查： l 皮肤（贫血征）、囟门、弱视/斜视、口腔（牙齿）、颈部淋巴 结、心肺（杂音）、四肢形态，行走步态。 l 佝偻病体征：颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸、O型腿、X型腿。转诊：佝偻病表现明显者。 n 发育评估： l 主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 轻度落后者，给予干预指导，教给家长如何给予婴儿相应的促 进训练。1月后再次评估。 l 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上） ，DDST异常 ； （2）或再次评估仍落后者。 n 指导： l喂养：停止母乳喂养，普通食物为主，配方奶作 辅食（200-300毫升 ）。 l轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个 月后复查。恢复正常者继续服药46周。 l维生素D的补充。 l户外活动，三浴锻炼。 l认知：可出现数天前的再现；借助具体表象和简 单的符号表象进行思维具体形象（意象）思维 。 u早期促进：绘画、手工等。 u给予丰富的语言互动与信息，促进语言、认知发展。 l社交/适应：第一个反抗期的出现。是语言和社交 活动的高速发展阶段，如果儿童不愿讲话、不与 人交流、行为显得古怪，要警惕特殊发育障碍的 可能，必要时可作克氏量表筛查。 u抚育方式：注意亲子互动质量和管理方式，多回应、肯 定；既不能溺爱，也要避免忽视和过分限制。 u洗手、进食、大小便、社交等良好行为习惯的培养。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和山东 省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间（明确婴儿满30个月时的具体日期）。同时告诉 家长，期间如有情况，可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问 家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 九、 30个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 亲子互动、患病情况等。 l特别注意人际互动、语言发育等情况。 n 测量： l身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者， 转诊。 n 体格检查： l 皮肤（贫血征）、弱视/斜视、口腔（龋齿）、心肺、姿势。 l 佝偻病体征：肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、鸡胸、 O型腿、X 型腿。转诊：佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。转诊：连续三次复查仍未改善；中、重度以上贫 血者。 n 发育评估： l 主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 l 轻度落后者，给予干预指导，教给家长如何给予婴儿相应的促 进训练。1月后再次评估。 l 转诊：（1）发育若明显落后（3个月以上） （2）或再次评估 仍落后者。 n 指导： l喂养：注意膳食平衡和饮食习惯的养成。 l轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个 月后复查。恢复正常者继续服药46周。 l维生素D的补充。 l注意幼儿的口腔卫生，在家长的帮助下，幼儿可 以用软的牙刷清洁牙齿。 l进行上厕所训练。 l户外活动，三浴锻炼。 l认知：可出现数天前的再现；借助具体表象和简单 的符号表象进行思维具体形象（意象）思维。 u早期促进：绘画、手工等。 u给予丰富的语言互动与信息，促进语言、认知发展。 l社交/适应：第一个反抗期的出现。是语言和社交活 动的高速发展阶段，如果儿童不愿讲话、不与人交 流、行为显得古怪，要警惕特殊发育障碍的可能， 必要时可作克氏量表筛查。 u抚育方式：回应、肯定、避免忽视和过分限制。 u制定行为规则、洗手、进食、大小便、社交等良好行为习 惯的培养。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和山东 省儿童保健手册。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间（明确婴儿满30个月时的具体日期）。同时告诉 家长，期间如有情况，可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访，询问 家长是否到上级医院就诊，并记录就诊结果。 十、 36个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是喂养、护理、睡眠、 亲子互动、患病情况等。 l特别注意人际互动 、语言发育等情况。 n 测量： l身长、体重、头围进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找原因 ，进行针对性指导，2周后随访，连续三次随访体 重仍然没有改善者， 转诊。 n 体格检查： l 为肥胖儿童量一次血压。 l 皮肤（贫血征）、弱视/斜视、口腔（龋齿）、心肺、姿势。 l 佝偻病体征：肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、鸡胸、 O型腿、X 型腿。转诊：佝偻病表现明显者。 n 发育评估： l 主要对照06岁儿童神经心理发育进程进行。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 转诊：（1）有发育落后者 ； （2） DDST异常者 。 n 指导： l喂养：注意膳食平衡和饮食习惯的养成。 l注意幼儿的口腔卫生，强调在餐后和睡前刷牙。 l轻度贫血者：食疗指导及/或进行药物治疗，一个 月后复查。恢复正常者继续服药46周。 l进行上厕所训练。 l户外活动，三浴锻炼。 l认知：可出现数天前的再现；借助具体表象和简单的 符号表象进行思维具体形象（意象）思维。 u早期促进：绘画、手工等。 u给予丰富的语言互动与信息，促进语言、认知发展。 l社交/适应：第一个反抗期的出现。是语言和社交活 动的高速发展阶段，如果儿童不愿讲话、不与人交流 、行为显得古怪，要警惕特殊发育障碍的可能，必要 时可作克氏量表筛查。 u抚育方式：回应、肯定、避免忽视和过分限制。 u制定行为规则、注意良好行为习惯的培养。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况，填写检查记录表 和山东 省儿童保健手册。完善儿童保健档案和记录。 l 指导家长对儿童进行生活自理和人际交流训练，为 进入幼儿园作相应准备。 十一、 4-6岁儿童检查、评估、 指导与管理要点 n 4-6岁儿童进入幼儿园，按照幼儿园卫生保健管理 办法实施 n 卫生部、教育部201-3月发布托儿所幼儿园卫生 保健管理办法，2011-11开始实施。 n 主要内容： l建立健康档案与健康检查制度 ，每年1次系统查体； l一日生活制度 ；坚持晨检及全日健康观察； l膳食分析，科学制订食谱，保证膳食平衡； l卫生消毒、计划免疫与传染病控制； l体格锻炼计划，体育、游戏等； l做好健康教育。 n 询问： l上次检查以来的情况，特别是膳食、睡眠、 患病情况等。 l特别注意人际交流 、自主行为发育等情况。 n 测量： l身长、体重进行评价（数据比对、曲线图） 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低，应寻找 原因，进行针对性指导，必要时 转诊。 散居儿童的管理 n 体格检查： l皮肤、弱视/斜视、口腔（龋齿）、心肺、姿势。 l佝偻病症状体征：腿痛、多汗、无力。 l