创伤后应激障碍的循证治疗课件

创伤后应激障碍的循证治疗 Ulrich Ulrich SchnyderSchnyder博士博士 国际心理治疗联盟国际心理治疗联盟 主席主席 国际创伤应激研究协会国际创伤应激研究协会 副主席副主席 瑞士苏黎世大学医学院精神病学系瑞士苏黎世大学医学院精神病学系 主任主任 ulrich.schnyderpsypulrich.schnyderpsyp.uzh.uzh. .chch Paul Klee, 1940: Verletzt Paul Klee, 1940: Verletzt ( (标题：受伤的标题：受伤的) ) “ “在在19751975年冬天一个阴冷的日子里，我成为了我今天的样年冬天一个阴冷的日子里，我成为了我今天的样 子，那时我子，那时我1212岁。我清晰地记得，在那个时候我猫在一岁。我清晰地记得，在那个时候我猫在一 堵破破烂烂的泥墙后面，偷偷望向那条在冻住的小溪边堵破破烂烂的泥墙后面，偷偷望向那条在冻住的小溪边 上的小巷。这已经是很久之前的事情了，我听人说过，上的小巷。这已经是很久之前的事情了，我听人说过， 你可以埋葬过去，但他们的说法是错误的。你可以埋葬过去，但他们的说法是错误的。因为过去会因为过去会 用它的利爪爬出来。用它的利爪爬出来。回首过去，我意识到，在过去的二回首过去，我意识到，在过去的二 十六年里，我一直都在偷偷地望着那条萧索的小巷。十六年里，我一直都在偷偷地望着那条萧索的小巷。” ” 追逐风筝的人追逐风筝的人, 2003, 2003 Khaled Hosseini: 与创伤相关的精神障碍的流行病学结果 创伤事件的终身发生率：创伤事件的终身发生率：50-90%50-90% 创伤经历之后出现创伤后应激障碍（创伤经历之后出现创伤后应激障碍（PTSDPTSD）的概率：）的概率： 10%10% PTSDPTSD的终身发病率：的终身发病率：8 8% 男性：男性：6%6% 女性：女性：12%12% 患有PTSD之后生活质量的受损情况 SF-36 指代36条目的健康调查简表，分数越低受损越严重 Mean SF-36 Score MalikMalik et al.,1999 et al.,1999 创伤之后的精神障碍致病率 特异性的障碍特异性的障碍: : 急性应激障碍（急性应激反应）急性应激障碍（急性应激反应） 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 在灾难性体验后出现的持久的人格改变在灾难性体验后出现的持久的人格改变 ( (ICDICD -10), DESNOS (DSM-V?)-10), DESNOS (DSM-V?) 非特异性障碍，如：非特异性障碍，如： 抑郁抑郁 焦虑障碍焦虑障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 1.精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作； 2.处事乐观，态度积极，乐于承担任务，不挑剔； 3.善于休息，睡眠良好； 4.应变能力强，能适应各种环境的变化； 5.对一般感冒和传染病有一定抵抗力； 6.体重适当，体态匀称，头、臂、臀比例协调； 7.眼睛明亮，反映敏锐，眼睑不发炎； 8.牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血； 9.头发光洁，无头屑； 10.肌肉、皮肤富弹性，走路轻松。 具体可用“五快”(肌体健康)和“三良好”(精 神健康)来衡量。 “五快”： 1、吃得快：进餐时，有良好的食欲，不挑剔食物， 并能很快吃完一顿饭。 2、便得快：一旦有便意，能很快排泄完大小便，而 且感觉良好。 3、睡得快：上床后能很快入睡，且醒后头脑清醒， 精神饱满。 4、说得快：思维敏捷，口齿伶俐。 5、走得快：行走自如，步履轻盈。 PTSD 治疗的元分析结果 van Etten & Taylor, 1998 from Patti Resick 所有主动的治疗方式所有主动的治疗方式1.431.43 1.111.11 暴露暴露 1.571.571.261.26 认知行为治疗认知行为治疗 1.651.651.261.26 暴露暴露+ +认知治疗认知治疗1.661.66 1.531.53 EMDREMDR 1.431.431.251.25 等待组等待组 0.350.35 支持性治疗支持性治疗 0.590.59 前后测前后测 TxTx v WL v WL Bradley R, et al. (2005) PTSD心理治疗的多维元分析. 美国精神病学杂志 162: 214-227 Bradley R, et al. (2005) PTSD心理治疗的多维元分析. 美国精神病学杂志 162: 214-227 绝大多数在随机实验组中因为绝大多数在随机实验组中因为PTSDPTSD而接受心理治疗的病人而接受心理治疗的病人 会最终痊愈或有所好转，会最终痊愈或有所好转，这使得这些治疗取向成为至今所这使得这些治疗取向成为至今所 发展出来的心理发展出来的心理- -社会治疗中最有效的一部分治疗取向社会治疗中最有效的一部分治疗取向。但。但 是，在把这些结果应用于社区病人的治疗之前，有几点值是，在把这些结果应用于社区病人的治疗之前，有几点值 得警惕。排除指标和没有关注病人所表现出的多重症状的得警惕。排除指标和没有关注病人所表现出的多重症状的 问题使得我们问题使得我们无法确定无法确定，在，在PTSDPTSD病人的群体中病人的群体中哪些为可哪些为可 推广上述结论的群体推广上述结论的群体。在接受治疗之后，绝大多数病人仍。在接受治疗之后，绝大多数病人仍 有相当程度的有相当程度的残留症状残留症状，而除了某些非常短暂的随访结果，而除了某些非常短暂的随访结果 之外，缺乏长期的跟踪调查结果。之外，缺乏长期的跟踪调查结果。 PTSD的心理治疗：实证研究结果 以创伤为焦点的认知行为治疗以创伤为焦点的认知行为治疗(TF-CBT):(TF-CBT): 持续暴露治疗（持续暴露治疗（PEPE） 认知加工治疗认知加工治疗 (CPT)(CPT) 应激接种训练应激接种训练 (SIT)(SIT) 认知重组认知重组 (CR)(CR) 眼动脱敏再加工治疗眼动脱敏再加工治疗(EMDR) (EMDR) （短期的折衷治疗）（短期的折衷治疗） （叙事暴露治疗）（叙事暴露治疗） 心理动力学取向心理动力学取向: : 目前尚未有足够的实证研究证据目前尚未有足够的实证研究证据 持续暴露治疗 (PE) 呼吸训练：第一次治疗会谈中呼吸训练：第一次治疗会谈中 10 10 分钟分钟 对于创伤反应的心理教育：第二次治疗会谈中对于创伤反应的心理教育：第二次治疗会谈中 25 25 分钟分钟 对创伤记忆的想象暴露（重现）：第三次治疗对创伤记忆的想象暴露（重现）：第三次治疗 会谈至第十二次治疗会谈中会谈至第十二次治疗会谈中 30-4530-45分钟分钟 在会谈之间进行对创伤线索进行现场暴露在会谈之间进行对创伤线索进行现场暴露 9-12 9-12 周每周一次的治疗或隔周一次周每周一次的治疗或隔周一次9090分钟的治分钟的治 疗疗 From Barbara O. Rothbaum 想象暴露想象暴露: : 病人在会谈期间重新回忆创伤记忆，并在会谈之病人在会谈期间重新回忆创伤记忆，并在会谈之 间听录下回忆的录音片段间听录下回忆的录音片段 现场暴露现场暴露: : 在会谈之间，病人去面对和创伤相关但却是安全的情境在会谈之间，病人去面对和创伤相关但却是安全的情境 和物品，从恐惧程度较低的情境开始，逐渐过渡为恐惧和物品，从恐惧程度较低的情境开始，逐渐过渡为恐惧 程度较高的情境程度较高的情境 From Barbara O. Rothbaum 持续暴露治疗 (PE) 治疗后的效应大小*比较： PE vs SIT vs PE/SIT *效应大小乃是在后测时同等待组结果比较得出的结果Foa et al., 1999 认知加工治疗(CPT) 1212次会谈的治疗方案，可用于个体或团体治疗次会谈的治疗方案，可用于个体或团体治疗 是一种以创伤为焦点的认知治疗，基于的是针对创是一种以创伤为焦点的认知治疗，基于的是针对创 伤后所引发的假设和信念进行苏格拉底式的循环提伤后所引发的假设和信念进行苏格拉底式的循环提 问。问。 认知治疗首先关注的是创伤本身（同化），然后关认知治疗首先关注的是创伤本身（同化），然后关 注的是在一系列的主题之上信念的崩毁（过度适应注的是在一系列的主题之上信念的崩毁（过度适应 ）。）。 病人会仔细地记录他们最为糟糕的创伤事件，并且病人会仔细地记录他们最为糟糕的创伤事件，并且 在两次会谈之间每天都阅读这一记录。在两次会谈之间每天都阅读这一记录。 教授病人如何通过使用工作表和其他书面材料来进教授病人如何通过使用工作表和其他书面材料来进 行认知重组行认知重组 From Barbara O. Rothbaum 认知加工治疗（认知加工治疗（ CPTCPT） Resick et al. 2002, JCCP 认知加工治疗（认知加工治疗（ CPTCPT） Resick et al., JCCP (2007) in pressfrom Patricia Resick 眼动脱敏再加工治疗 (EMDR) 病人的历史：病人的历史： 鉴别出需要加工的目标：鉴别出需要加工的目标： (1) (1) 过往过往 事件，事件， (2) (2) 目前的扳机点；目前的扳机点； (3) (3) 未来需要的行为未来需要的行为 准备：准备： 用于情绪控制和加工的技术用于情绪控制和加工的技术 评估：评估： 目标的组成部分（图像、消极和积极的信目标的组成部分（图像、消极和积极的信 念、情绪、感觉、测量）念、情绪、感觉、测量） 脱敏：脱敏： 对出现的包括想法、情绪、感受和其他记对出现的包括想法、情绪、感受和其他记 忆在内的目标进行加工忆在内的目标进行加工 From Barbara O. Rothbaum 植入：植入：强化积极信念强化积极信念 身体扫描身体扫描： 消除残余的躯体感受消除残余的躯体感受 结束：结束： 平衡和会谈之间的稳定化平衡和会谈之间的稳定化 在评估：在评估： 检查经过加工的记忆网络的所有方面检查经过加工的记忆网络的所有方面 和已经达到的社会性整合的所有方面和已经达到的社会性整合的所有方面 From Barbara O. Rothbaum 眼动脱敏再加工治疗 (EMDR) 罹患PTSD的成年女性强奸受害者接受多种心理 治疗的结果：EMDR vs PE vs 等待控制组 不再构成 PTSD 诊断的比例 * 75% 10% p.001 治疗组 vs 等待组, p.09 EMDR vs PE (NS) Rothbaum et al. 2005: JTS, 18, 607-616 95%95% 74% From Barbara O. Rothbaum 治疗结束时功能状态良好的比例 50% 0% *p.0001 治疗组vs 等待组, *p.02 EMDR vs PE 70% 78% 35% * From Barbara O. Rothbaum EMDR vs CBT：长期结果 McFarlane AC et al. CAPS 总分 在心理治疗实践中，在心理治疗实践中，EBMEBM变得日益重要变得日益重要 起来起来 EBM EBM 不仅仅告诉我们什么才是靠得住的、不仅仅告诉我们什么才是靠得住的、“ “实证支持的实证支持的 治疗治疗” ” EBM EBM 就其定义而言就是基于过去的就其定义而言就是基于过去的 将循证疗法推广到临床实践中去是绝对必要的。将循证疗法推广到临床实践中去是绝对必要的。 只有去测试那些全新的、具有创新性的治疗取向，科学只有去测试那些全新的、具有创新性的治疗取向，科学 进步才有可能发生。进步才有可能发生。 循证药物治疗（ EBM ） - 循证心理治疗（EBP） 当今用于治疗 PTSD的心理治疗存在的问题 在包括在包括EMDREMDR在内的在内的 认知行为治疗中都存在很高的脱认知行为治疗中都存在很高的脱 落率落率 ( 20 %) ( 20 %) 在那些完成认知行为治疗的病人中，高达在那些完成认知行为治疗的病人中，高达50%50%的人在的人在 后测中仍被诊断为后测中仍被诊断为PTSDPTSD 许多病人许多病人 ( 50%) ( 50%) 并没有在结束后能达到良好的社会并没有在结束后能达到良好的社会 功能执行情况功能执行情况 在认知行为治疗之后，在认知行为治疗之后，PTSDPTSD症状水平有可能会下降，症状水平有可能会下降， 但是其他重要的问题，例如基本的生活改变和存在性但是其他重要的问题，例如基本的生活改变和存在性 的问题可能还并未得到充分地处理的问题可能还并未得到充分地处理 为什么需要治疗 PTSD的新疗法? PTSD的平均病程长达数年之久 因此， PTSD的治疗不应该仅仅关注于类似闪 回和回避这类的症状，而是也应该关注 基本的基本的 生活改变生活改变 和存在性层面的问题，因为这样的议 题对于那些遭受慢性PTSD之苦的病人来说是 非常重要的。 为什么需要治疗 PTSD的新疗法? 由于随机对照组中缺乏严格的排除标准，并且 绝大多数的研究中没有触及共病情况，使得我 们很难将研究结果照搬到临床实践中去。 心理治疗的研究应该从评估那些 多重取向、整多重取向、整 合性的治疗方案合性的治疗方案入手， 因为这样的治疗方案充 分考虑到了在现实的临床实践中存在创伤后出 现多重精神障碍共病的情况 多重取向的手册化治疗方案：将心理教育加之认知行为和 心理动力取向元素的16次会谈方案： 心理教育心理教育 想象引导想象引导 ( (暴露暴露) ) 书面作业和纪念物书面作业和纪念物 意义和整合意义和整合 告别仪式告别仪式 _ * Gersons BPR, Carlier IVE, Lamberts RD, van der Kolk BA (2000) 使用短期折衷治疗 治疗患有PTSD的警察的随机临床对照实验. 创伤应激杂志 13: 333-348 PTSD的短程折衷治疗* 意义领域 告别仪式 书面任务 & 纪念物 心理教育 指导性的想象 认知 精神动力学 哀伤 治疗 PTSD的短程折衷治疗* * Gersons et al. (2000) Journal of Traumatic Stress 13: 333-348 叙事暴露治疗 (NET) 心理教育心理教育 ( (恐惧网络恐惧网络) ) 记录病人的自传记录病人的自传 详细记叙创伤经历详细记叙创伤经历 利用那些出于政治和社会目的写就的文件利用那些出于政治和社会目的写就的文件 将碎片化的自传记忆发展成为连贯的叙事将碎片化的自传记忆发展成为连贯的叙事 将过去的恐惧进行整合和习惯化将过去的恐惧进行整合和习惯化 将创伤性事件那些不可言说的将创伤性事件那些不可言说的“ “此时此刻此时此刻” ”的恐惧转的恐惧转 化为一个已经变成文字的，在一个不同的化为一个已经变成文字的，在一个不同的“ “彼时彼时” ”加加 以体验的过去，以体验的过去， Neuner et al., Behav Cogn Psychother 2002 Neuner et al., JCCP 2004 叙事暴露治疗 (NET) 为什么需要治疗 PTSD的新疗法? 存在某些病人无法进行心理治疗（如移居国外者）， 或者无法进行经典的心理治疗（例如由于躯体残疾） ，或者害怕被歧视（例如患有PTSD的治疗师） 诸如网络治疗的新取向应该得到发展并对其疗效加以 考察 网络心理治疗：互联网治疗 自我对峙自我对峙 模块模块 1 (4 1 (4 篇篇) ) 认知重评认知重评 模块模块 2 (4 2 (4 篇篇) ) 社交分享社交分享 模块模块 3 3 （2 2 篇）篇） 描述最为痛苦的时刻、描述最为痛苦的时刻、 记忆、感觉，包括感觉记忆、感觉，包括感觉 和知觉和知觉 第一人称第一人称 现在时现在时 通过写信的方式和创伤通过写信的方式和创伤 时间拉开距离时间拉开距离 分享和进行象征性的告分享和进行象征性的告 别仪式别仪式 风格、拼写和语法都是风格、拼写和语法都是 很重要的（有文品的稿很重要的（有文品的稿 件）件） 向一个想象中的朋友写向一个想象中的朋友写 一封鼓励信，这个朋友一封鼓励信，这个朋友 也经历过一个类似的事也经历过一个类似的事 件（改变视角）件（改变视角） 质疑功能不良的不合理质疑功能不良的不合理 信念信念 from Alfred Lange & Andreas Maercker 互联网治疗： 治疗后的事件冲击量表结果 from Andreas Maercker 对治疗关系的主观评估 from Andreas Maercker 为何需要针对PTSD的新疗法？ 有些病人不接受暴露治疗。对于某些病人来说 ，如果暴露使用的不合适，很可能会导致“再次 创伤”。 对于 内观、接纳、心理幸福感内观、接纳、心理幸福感 和使用“ “认知促认知促 进因子进因子” ” 的效果研究才刚刚开始。 “内观与接纳” 1980 - 1980 - ： “ “认知转变认知转变” ” 19901990 - - ： “ “情绪转变情绪转变” ” 2000 - 2000 - ：认知行为治疗中的：认知行为治疗中的“ “第三次转变第三次转变” ” 或或“ “第三股浪潮第三股浪潮” ” ： 采用了冥想和禅宗的元素采用了冥想和禅宗的元素 对于矛盾的重新发现：对于矛盾的重新发现：“ “祸福相依祸福相依” ” “ “内观内观” ” 不再仅使用完全以改变为导向的策略不再仅使用完全以改变为导向的策略 把接纳作为改变的核心（必要条件）把接纳作为改变的核心（必要条件） 主观幸福感治疗 Fava GA (1999) Psychother Psychosom 68: 171-179 短程的手册化心理治疗方案（短程的手册化心理治疗方案（8 8次）：结构性、指导性、问次）：结构性、指导性、问 题导向、心理教育题导向、心理教育 基于基于Carol Carol RyffRyff提出的提出的“ “心理主观幸福感心理主观幸福感” ”多维认知模型多维认知模型 目标是在以下目标是在以下6 6个维度上有所好转个维度上有所好转 l l 掌控环境掌控环境 l l 个人成长个人成长 l l 生活目的生活目的 l l 自主性自主性 l l 自我接纳自我接纳 l l 和他人有积极的关系和他人有积极的关系 主观幸福感治疗 Fava GA (1999) Psychother Psychosom 68: 171-179 技术：技术： 对于幸福感体验的自我监控（结构化的日记）对于幸福感体验的自我监控（结构化的日记） 认知重组认知重组 问题解决问题解决 决断力训练，增加控制和愉悦感的任务决断力训练，增加控制和愉悦感的任务 家庭作业家庭作业 预防抑郁障碍的复发预防抑郁障碍的复发 FavaFava et al. (1998) Arch Gen Psychiatry 55: 816-820 et al. (1998) Arch Gen Psychiatry 55: 816-820 FavaFava et al. (2004) Am J Psychiatry 161: 1872-1876 et al. (2004) Am J Psychiatry 161: 1872-1876 临床管理 (N=20) 认知行为治疗+主观幸福感治疗 (N=20) 因此，幸福就在于按照生命的本性生因此，幸福就在于按照生命的本性生 活，而只有当我们的心灵在每时每活，而只有当我们的心灵在每时每 刻都能保持健康的状态，我们才能刻都能保持健康的状态，我们才能 按照生命的本性生活。如果我们的按照生命的本性生活。如果我们的 心灵强大而充满活力，我们就能够心灵强大而充满活力，我们就能够 保持绝对的耐心，能够掌握一切，保持绝对的耐心，能够掌握一切， 能够关注身体及其他与之联系的事能够关注身体及其他与之联系的事 物，能够远离焦虑，能够成为生活物，能够远离焦虑，能够成为生活 的爱人，但又能与之保持一定的距的爱人，但又能与之保持一定的距 离，愿意接受命运的眷顾，但又不离，愿意接受命运的眷顾，但又不 成为她的俘虏。成为她的俘虏。 被赐福的人 塞涅卡 (4 v.Chr. - 65 n.Chr.) “ “认知促进因子认知促进因子” ”： D-D-环丝氨酸对于暴露疗法的效果有促进作用环丝氨酸对于暴露疗法的效果有促进作用 -70-70 -60-60 -50-50 -40-40 -30-30 -20-20 -10-10 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 9 9 14141919 焦虑的变化焦虑的变化 有效值有效值 安慰剂安慰剂 药物药物 ( (复合药剂复合药剂) ) P.001P.001 From Barbara O. Rothbaum 对于研究的启示 应该考察认知行为治疗之外的其他疗应该考察认知行为治疗之外的其他疗 法的疗效，这样一来，病人就能够有法的疗效，这样一来，病人就能够有 不同的治疗选择（质性和量化研究）不同的治疗选择（质性和量化研究） 对多重模型的治疗方案进行评估对多重模型的治疗方案进行评估 更精细的临床评估指标，包括生活质更精细的临床评估指标，包括生活质 量、返回工作比例和生理指标量、返回工作比例和生理指标 “ “治疗创伤病人的总体目标在于帮助他们逐渐离开过去幽治疗创伤病人的总体目标在于帮助他们逐渐离开过去幽 灵的纠缠，不再把能够扰动情绪的刺激解释为创伤的重灵的纠缠，不再把能够扰动情绪的刺激解释为创伤的重 演；在于帮助他们能够生活在此时此刻，能够发挥他们演；在于帮助他们能够生活在此时此刻，能够发挥他们 所有的潜力来应对目前的紧要需求所有的潜力来应对目前的紧要需求” *” * _ * van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisth L (1996) * van der Kolk BA, McFarlane A