特发性室性心动过速课件

特发性室性心动过速 Idiopathic Ventricular Tachycardia 时 大 夫 1 概 念 指目前的诊断技术未发现明确器质性心 脏病临床证据且无促心律失常因素存在 的室性心动过速 早在1922年Gallavardin曾报道，其发生率 占所有室速的10左右 2 分 类 右室特发性室速(IRVT)：特发性右室流 出道室速(RVOT-VT)常见 左室特发性室速(ILVT) ：起源于左室间 隔部ILVT常见 3 特发性右心室流出道室性心动 过速（RVOT-VT） 运动诱发的室速、腺苷敏感性室速、反复 单形室速、儿茶酚胺敏感性室速、左束支 阻滞型室速 据国外报道RVOT-VT约占所有IVT的80 4 RVOT-VT可分为两种主要的 临床表现形式 反复单形室速（repitive monomorphic ventricular tachycardia, RMVT） 阵发性（运动诱发性）持续性室速 5 以上均对腺苷敏感：共占RVOT-VT的90 ，其中多数为RMVT，少数为持续性 ，但两种有一定重叠，而RMVT患者在 静滴异丙肾上腺素式程序电刺激可出现 持续性室速。 6 反复单形性室速（RMVT） Gallavardin 1922年首次描述RMVT,47年 Parkinson报道9例RMTV，83年证实RMVT起 源于右室流出道 多数起源于右室流出道 （RVOT） RMVT 少数起源于左室流出道(LVOT) LVOT特征：QRS波V1导联R波为主，胸前导联 R波移行较早（在V2或V3） 7 RMVT特点 1/3RMVT患者可无临床症状。主要表现有心悸 、头昏、不典型胸痛，10可有晕厥症状，心 跳骤停罕见 好发于3050岁之之间，6070岁均有报道 ，女性较多见 心电图主要表现：频发右室流出道起源的室 早、成对室早、频繁发作短阵单形室速，期 间夹有1-2个窦性心搏，室速与室早形态相同 。 8 预 后 Gaita对61例右室单形室早病例随访（ 12+2）年。结果无1例发生猝死或 进展为致心律失常右室心肌病（ARVC ） 9 机 制 1 儿茶酚胺介导的延迟后除极（DAD）和触发活 动 -触发活动是由于儿茶酚 胺引起细胞内环磷酸 腺苷(CAMP)增加可导致细胞内钙增加和钙从 肌浆网内释放所致 -DAD与Na+-Ca+交换产生一过性的内向电流 Iti有关， 10 机 制 2 腺苷是通过减少受儿茶酚胺刺激后细胞 内CAMP的水平，从而减弱CAMP所激活 的Ica(L)和Iti,因此腺苷只对因CAMP介导 的触发活动所致的室速有效。同时揭示 了RMVT发生机制 注：多数RVOT-VT可被维拉帕米和地尔 硫 终止，从另一方面提示心动过速可能 由触发机制所致 11 阵发性持续性右室流出道 心动过速 机制同RMVT。也有 报道由于折返激动 所致。程序刺激可诱发和终止，并能被 心室起搏拖带。后者对腺苷敏感，维拉 帕米和普罗帕酮均无效 12 特发性右室流出道室速的治疗 决定RVOT-VT是否需要治疗，主要 根据症状出现的频度和严重程度 13 药物治疗 -阻滞剂 有效率25-50 钙拮抗剂 有效率25-30 类、类药物 有效率25-50 Gill对比了维拉帕米、氟卡民和疗效，证实索 他洛尔略强 终止持续性RVOT-VT发作步骤：提高迷走神 经张力-ATP快速静推20-40mg（维拉帕米 5mg/min）；另外利多卡因、胺碘酮也可考虑 14 导管消融治疗 适应征： 有症状的持续性或非持续性单 形室速、药物无效或不能耐受或不愿意 接受长期药物治疗的患者 方法：RAO30，将ROVT的间隔部分 为9个区域，并根据起搏产生的、V3导 联形态调整导管位置，可指导RVOT-VT 患者的标测和消融 15 特发性左心室心动过速(ILVT) 最常见的ILVT是维拉帕米敏感性拆返性 室速（又称分支性室速） 起源于左后分支区域最多，其它有左室 流出道（左室间隔上部）、甚至主动脉 窦内，也有心外膜报导 心电图特征：RBBB+电轴左下偏 16 临床特点 多发生10-50岁之间，约6080为男 性，可有心悸、头晕、眩晕，甚至晕厥 发生，与运动关系不大，致心动过速心 肌病较RVOT-VT可能性大，有猝死报道 17 心电图表现与起源点位置关系 RBBB+电轴左偏（90-95ILVT）,其 起源点位于左后分支分布区（左下后间 隔） RBBB+电轴右上偏，其起源点位于左室 下壁近心尖处，余位于左前分支区域接 近左前上间隔 18 机 制 局灶性微折返，ILVT易被心室程序刺激 并能被快速心室起搏拖带 LVOT的IVT机制同RVOT-VT 19 治 疗 药物选择：1、维拉帕米静推（地尔硫 ） 2、静推胺碘酮（索他洛尔） 主要用于顽固、持续较长室速 预防可用上述药物 射频消融治疗同RVOT-VT相同 20 分支间折返性室速与一般所说 的ILVT不同 特 征 室速时RBBB与窦律时形态相同 室速时希氏束和左束支电位激动顺序与窦律时 相反 室速 时HV间期短于窦律时HV间期 改变左束支-左束支间期可自动改变室速的周期 心室期前刺激或导管消融终止室速后可产生左 前、后分支阻滞 21 简 介 新型心内膜标测系统在特发性室性心动过速标 测中的应用（二大系列） 将标测部位解剖和心内电图相结合的系统Carto 代表 可连续共同时，记录某一心腔多个位点心电也 可显示如系统，以蓝状电报标测系统和非接触 心内膜Ensite3000标测系统为代表 22 电解剖标测系统（Carto系统） 三维标测系统于96年开始应用于临床，系统由 定位板（体外低磁场发生器）带有被动传感器 的射频导管，中央连接器，磁电分析仪及计算 机系统组成。它有机地将电生理与心腔内解剖 结构结合在一起，三维显示被标测心腔，可确 定激动的起源，传导顺序环形激动及疤痕组织 等与快速心律失常相关的关连物，以指导导管 消融，这个系统有标测导管指引系统，可指引 导管准确到达或返回某点，无经X线或心电图 指导，有利于提高消融成功率。 23 电解剖标测系统（Carto系统） 缺点 Carto系统是通过接触电极建立标测过 程，对于持续时间较短和血液动力学 不稳定性心动过速难以完成标测。