慢性肾小球肾炎（教学）课件

慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis,CGN 彭贵军 医学博士 河南中医学院第一附属医院肾病内科 Date1 肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个 重要的内分泌器官 Date2 Date3 肾单位（nephron）是组成肾脏结 构和功能的基本单位 肾脏的结构 Date4 肾脏的结构-肾单位 肾小球 肾小囊 肾小体 近端小管 曲部 直部 细段 降支细部 升支细部 远端小管 曲部 直部 肾小管 肾单位 glomerulus tubule Date5 Date6 【肾脏生理功能】 排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性 一、 肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水 压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。 脏层上皮细胞 基底膜 内皮细胞 系膜细胞 Date7 二 、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似， 而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重吸 收。 三 、肾脏和激素 血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统 非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。 Date8 管型尿 ：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、 尿液酸碱度以及尿量） 清晨尿标本 病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使 粘蛋白分泌增多 【肾脏疾病评估】 一 、病程估计：急性或慢性 二 、尿液检查： 蛋白尿：蛋白量持续150mg/天, 排除“假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30300mg/d Date9 血尿： 镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜 RBC3个/HP 1h 尿 RBC计数10万 12h尿RBC计数50万 肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快 病因： 泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤 ，药物损伤，过敏等） 邻近器官疾病波及本系统 全身性疾病：出血性疾病 功能性出血：运动性出血 Date10 （四）白细胞尿、脓尿和细菌尿 : 白细胞：新鲜离心尿WBC5个/ HP 或1h新鲜尿液WBC40万 或12h尿中100万 脓 尿： 有蜕变的白细胞尿 细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本 涂片每个高倍镜视野均可见细菌 或培养菌落计数105个/ml时 Date11 三、肾小球滤过率测定 ： 指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血 肌酐反映GFR不够准确。 四、影像学检查： 超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素 检查等。 五、肾活检 为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌 证时可行肾活检 Date12 【肾脏疾病常见综合征】 一 肾病综合征： 大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或 高脂血症 二 肾炎综合征： 蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。 急性肾炎综合症：急起病，病程 一年。 急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭 慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。 三 无症状性尿异常 单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。 四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合征 五 慢性肾衰竭综合征：任何原因导致地进行性，不可逆转的 肾单位丧失及肾功能损害。 Date13 【肾脏疾病防治原则 】 治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应， 防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。 一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机 制及有关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件 ，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合 理应用。 环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植 预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有 待于进一步确定。 Date14 二、降压治疗 肾小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。 持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。 应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及 ARB类降血压药. Date15 三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治 疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。 四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状 及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗 凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。 Date16 五、饮食治疗 优质低蛋白饮食； 低钠饮食（6g/d）； Date17 六、肾衰竭的肾脏替代治疗 （一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透 析技术改进，感染并发症明显减少。 （二）血液透析： 通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒 性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目 的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。 Date18 （三）肾移植 ： 成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分 泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应 用，肾移植存活率明显改善。 七、中西医结合治疗 “ 辩证施治 ”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、 雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。 某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。 Date19 肾小球疾病概述 肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血 尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、 病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及 双肾肾小球的疾病。 按病因可分为 原发性： 继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病 肾病 遗传性肾小球疾病：Alport综合症 Date20 原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syndrome) Date21 发病机制 免疫介导的炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是 肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症 细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等） 和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活 性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和 产生临床症状。 Date22 （一）体液免疫 1.循环免疫复合物（CIC)沉积 外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体 ，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球 捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。 一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下 IC常是CIC的发病所在。 Date23 2.原位免疫复合物形成 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球 固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上 皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源 性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成 IC，导致肾炎。 肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的 发病所在。 Date24 （二）细胞免疫 细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重 要作用。 微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养 可释放血管通透性因子； 急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现 较多的单核细胞。 Date25 （三）炎症反应 炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质， 炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、 激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和 制约。 炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、血小板等 炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管 活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等 Date26 1、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量3.5g/d ，称大量蛋白尿 多见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障： 临床表现 Date27 2、血尿 尿沉渣红细胞3个/HP 血尿来源鉴别： 采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿变形RBC血尿 非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝 时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞 其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用 。 Date28 3、水肿 基本病理：水钠潴留 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 Date29 4、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶 激肽 ，前列腺素 Date30 5、肾功能损害 急进性肾炎 急性肾衰竭 部分急性肾炎 一过性肾损害 慢性肾炎、肾综 慢性肾衰竭 Date31 慢性肾小球肾炎 病因和发病机制 病理类型 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 Date32 概 述： 是指原发于肾小球的一组疾病。 临床特点：病程长，呈缓慢进行性。 基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血 压、水肿，可有不同程度的肾功能减退 。 Date33 病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢 性肾炎是由急性肾炎发展所致。 免疫介导性炎症 主要因素 非免疫因素 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤； B 三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化； C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤； D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。 Date34 病 理 双肾弥漫性受累的肾小球病变，常见病理类型包括： 系膜增生性肾炎 肾小球硬化 系膜毛细血管性肾炎 肾小管萎缩 膜性肾病 肾间质纤维化 局灶节段性肾小球硬化 肾体积缩小、肾皮质变薄 Date35 临床表现 可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见， 蛋白尿、血尿、高血压、水肿是基本临床表现 。 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差 等，水肿可有可无，血压可正常或轻度升高，肾功 能正常或轻度受损。 血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。 易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等） 晚期表现慢性肾功能衰竭， 病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关 Date36 CRF 病理类型 保养，治疗 慢性肾炎 感染，劳累血压高，或肾毒性药物 Date37 实验室检查 1、尿常规 u 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h时称为蛋白尿 尿蛋白常在13g/d. u 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP 若3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿 尿红细胞增多，可见管型 Date38 2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合 性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜 尿畸形红细胞80，可能为肾性血尿 Date39 4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才 异常 5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 6、肾穿刺 Date40 诊 断 1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、 水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功 能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾 炎及遗传性肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。 Date41 鉴别诊断 1、原发性高血压继发肾损害（良性小A性肾硬化症） A：病史 先有较长期高血压、后有蛋白尿等 B：患者年龄较大 C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿 蛋白量较少 D：常有高血压其他靶器官（心、脑）并发症 E：肾穿刺病理检查不同 Date42 2、狼疮性肾炎 A：多见于20-30岁女性 B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加 ，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水 平下降 D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部 位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性 Date43 3、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主 C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称 Date44 4、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水 肿、高血压和肾功能减退 5、急性肾炎 A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史 B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正 常 C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大 D：病情短期内恢复 Date45 6、Alport综合征 常起病于青少年(多在10岁之前），患者有眼（ 球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿 ，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性 家族史。 Date46 治 疗 治疗目的： 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症 而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标 。 Date47 一、积极控制高血压和减少尿蛋白 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能 恶化的重要因素。 力争把血压控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的 降压药。 Date48 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张 素受体拮抗剂（ARB） 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2、钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 3、受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid Date49 ACEI的作用机制 通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围 循环与血管组织RAS活性 Date50 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 血 管 紧 张 素 原 血 管 紧 张 素 血 管 紧 张 素 ACE 非ACE 动脉收缩 交感兴奋 醛固酮 阻 力 容 积 *51 ACEI的作用机制 通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围 循环与血管组织RAS活性 1. 舒张动，静脉，降低外周血管阻力 2. 减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺 素生成，舒张血管 Date52 ACEI的作用机制 3. 减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢 及外周交感神经活性降低 4防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺 应性 5. 减少肾脏中Ang和醛固酮的分泌，促进水钠排 泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾 脏血液流量及肾小球滤过率。 Date53 ACEI的治疗作用 1）降低血压 高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠 功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因 。 ACEI通过抑制ACE，阻断Ang合成，进而减少 醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性， 因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。 Date54 2) 保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展 各种肾脏病肾单位废用达一定程度后， 健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过 ，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜 损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位 数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI 可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机 制如下： Date55 全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床 压力 ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（ 同时也能舒张入球小动脉），则肾小球后 负荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小 球的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化， 对肾功能起保护作用。 Date56 抑制导致肾硬化的血管活性因子 ACEI 通过抑制Ang及激肽的降解，能有效降低 Ang对TGF-、IL-6、PDGF、纤维母细胞 生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦 可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉 积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病 患者。 Date57 3)减少蛋白尿 ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压 下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身 高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。 ACEI改善Ang对系膜细胞的收缩作用，调节肾小 球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（ GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的 排泄 Date58 4)改善高脂血症 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞 噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积 ，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化 发展。 Date59 ACEI的不良反应 1 咳嗽 是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用 ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始， 伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于 夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受 ，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。 2 低血压 新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调 节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好 在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主 要与全身血管舒张，调节失衡有关。 Date60 3 高血钾 ACEI抑制了醛固酮的释放，使血钾趋于 升高.肾功能正常者，一般不致出现高钾血 症；而慢性肾功能受损者容易发生，同时使 用影响肾脏排泄钾的药物，如保钾利尿剂和 含钾利尿剂等则须防止高钾血症的发生，加 以监测。一旦发生高钾血症则要及时纠正并 立即停药。 Date61 4 肾功能损害 所有使用ACEI者均可能导致急性肾损害， 尤其是与利尿剂联合使用时，能使Scr升高， 故使用的第一月内最好每周监测。 ACEI类引起的肾衰，大多发生在双侧肾动 脉狭窄的病例。原因主要在于动脉低血压， 肾血液灌注不足，肾小球滤过降低；对单侧 肾动脉狭窄病人也有类似情况。故绝对禁止 于前者，相对禁忌于后者。 Date62 5 神经血管性水肿 较罕见，但严重，由于伴发咽喉水肿致 气管阻塞而危及生命。大多数文献统计发病 率为0.10.2%，于 ACEI治疗的第一周多见 ，与剂量无关。其机理目前尚不清楚。有报 道认为可能与咽喉部缓激肽通道受ACEI及其 他活性物质刺激有关。 Date63 6 消化系统 服用ACEI时恶心、呕吐、口干、腹痛腹 泻及失味等副作用时有发生；肝转氨酶，阻 塞性黄疸及继发性胆汁淤积也有发生。故对 肝功能不良患者，选用ACEI时应慎重。有研 究证明失味与剂量有关，发生率约为7-20% 。 Date64 7 粒细胞减少 大多文献认为可能与ACEI的结构有关。 多发生在用药时间较长，剂量较大且肾功能 障碍患者，一般为可逆性，停药后粒细胞自 动回升，药物治疗疗效也满意。 Date65 8 过敏反应 血液透析患者同时使用ACEI过敏反应发 生率增高。常在透析初期的2-3分钟，轻者皮 肤瘙痒，重者可致支气管痉挛，低血压和休 克。多认为与ACEI的结构及个体差异有关。 Date66 肾功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在 争议，若用需高度警惕高钾血症； 所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变 化； 用药开始的前2月宜每12