急性肾小球肾炎中医课件

急性肾小球肾炎 小儿水肿概述 v概念：小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌 肤，临床以明显浮肿、尿量减少，或尿色茶 红为特征的一种病证。 v水肿是一种症状性病名，一般按病之新旧缓 急和邪正虚实而分为阳水、阴水。 其常见疾病有风水、皮水、石水、肾水、溢 饮、脾水、经行浮肿、子肿等。 水液代谢相关脏腑 v脾 v肺 v肾 对津液的输布起着主宰作用 v三焦 一、将水谷津液上输于肺 二、直接将津液输布全身 一、通过肺的宣发作用 人体的上部、体表 二、通过肺的肃降作用 肾、膀胱 一、肾中阳气蒸腾气化是脾气散精、肺通调水道、小肠泌别清浊的基础 二、肺下输膀胱的津液轻者经三焦 肺 全身，浊者化为尿液 膀胱 为决渎之官，是津液在体内流注输布的通道 肺失通调 脾失健运 肾失气化 水湿内停水肿 膀胱血络受伤 血尿 清浊不分 蛋白尿 病因 v外因为感受风邪、水湿或疮毒内侵； v内因主要是肺、脾、肾三脏水液调节失常， 感受风邪 客与肺卫通调失职风水相搏 泛溢肌肤 湿毒疮疡 湿热之邪，由肌表而入 风毒之邪，由皮肤而入 内归于脾 内归于肺 脾失健运 肺失通调 湿热内蕴 水湿内停 其他疾病影响肺脾受损水湿内停 禀赋不足 久病及肾 脾肾阳虚 水液不得蒸化 脾不可运化水湿 水湿泛滥 水 肿 辩证要点 v辨阳水与阴水 v辨兼证 v辨常证与变证 若遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，属阳水 若遍身水肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水 治疗原则 v阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿， 清热解毒 v阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，通阳 利水 开鬼门， 洁净腑 急性肾小球肾炎属于阳水范畴 定义： 急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广义上 是指一组病因不一的肾小球疾患，临床表现为急性起 病，以血尿为主，常伴蛋白尿、水肿、高血压或肾功 能不全。 发病情况： 本病任何年龄皆可发病，514岁多见，2岁以下少 见。 男女发病比例约为2：1。 本病预后一般良好，多数在半年内恢复正常。 少数尿轻微改变可迁延13年，但其中多数仍可恢 复，病死率约为0.52以下。 病因 v细菌：绝大多数病例属A组乙型溶血性链球菌 急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。 以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，脓皮病或 皮肤感染次之，也可见急性咽炎后发生。 其他细菌如绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄 球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等也可致病。 v病毒：病毒如流感病毒、腮腺炎病毒、麻疹病 毒、EB病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、柯 萨奇病毒B4型等 发病机制 v型抗肾小球基底膜型肾小球肾炎由于抗肾小 球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相 结合激活补体而致病。 v型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫 复合物的沉积或原位免疫复合物的形成，激活 补体而致病。 v也有认为急性肾炎与链球菌感染有关，是通过 抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细 血管炎症病变 链球菌致肾炎菌株抗原成分链球菌致肾炎菌株抗原成分 诱发自生免疫诱发自生免疫 形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物 原位免疫复合物原位免疫复合物 激活补体激活补体 肾小球炎症病变肾小球炎症病变 内皮细胞肿胀，系膜细胞增生内皮细胞肿胀，系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏 毛细血管管腔闭塞毛细血管管腔闭塞 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 球管失衡球管失衡 水钠潴留水钠潴留 少尿 无尿 水肿 高血压 蛋白尿 血尿 管型尿 病理 病变主要在肾小球 表现为程度不等的弥漫性及增殖性炎症，主 要为内皮细胞和系膜细胞增殖及炎症细胞 浸润 严重者肾小囊壁层细胞增生形成新月体。 免疫莹光检查：肾小球毛细血管袢和系膜 区可见到IgM、IgA、C3和IgG或IgM沉积。 临床表现 前驱感染 90病例发病前13周有上呼吸道或 皮肤等前驱感染，前者间歇期约911天 ，后者约3周。 典型表现 起病时可有低热，疲倦乏力，食欲不振，头痛，头晕 ，咳嗽，恶心，呕吐，腹痛及鼻衄等全身症状。 典型症状有: v浮肿少尿：浮肿为早期最常见的症状，一般仅累及眼睑及 颜面部，呈非凹陷性水肿。多在一周后随尿量增多而水肿 消退 v血尿：几乎所有病例都有镜下血尿，约3050病人有肉 眼血尿，呈鲜红色或洗肉水样或浓茶样。 肉眼血尿持续12周即可转为镜下血尿，镜下血尿一般持 续13个月，少数病例可延续半年或更久。 v高血压：病程早期约30-70的病例有高血压，偶可见严重 的高血压。12周后随尿量的增多而缓解。 严重表现 v严重的循环充血： 水钠潴留血容量增加循环充血轻者仅有心跳和呼 吸加快，肝脏增大，严重者出现呼吸困难、端坐呼吸、 颈静脉怒张、胸闷频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿 罗音等症状 v高血压脑病： a、血压急剧增高脑血管压力加颅内压如头痛 ，呕吐，惊厥，甚至视力障碍、昏迷等。 b、因为脑血管痉挛或高度充血扩张而至脑组织缺血、 缺氧、血管渗透性升高而发生脑水肿。 v急性肾功能衰竭： 肾小球滤过率下降程度不一的一过性氮质血症。 一般持续35天或1周以上，在尿量逐渐增多后病情好转 。 非典型表现 v无症状性急性肾炎： 仅有血尿或补体C3的下降，而无明显临床症状。 v肾外症状性急性肾炎： 以水肿或高血压起病，而尿改变轻微或无改变， 但有明显前驱感染，有补体C3的下降。 v以肾病综合征表现的急性肾炎： 出现三高一低明显肾病综合征表现，但病理类似 肾炎典型病例。预后差。 辅助检查 v尿常规： 尿沉渣RBC5个/HP，显微镜下尿中红细胞80以上严 重变形。 尿蛋白阳性，定性常为+-+ v外周血： 血沉于急性期增快，一般病后23月恢复正常。 抗链“O” 10-14天开始，3-5周达高峰，3-6个月恢复正 常 v肾功能检查： 常见一过性氮质血症。 v血清补体： 大部分患者血清补体C3下降，一般68周可恢复正常。 v肾穿刺活检 诊断与鉴别诊断 （一）诊断：急性起病，前驱感染，典型的 水肿、血尿、高血压。 检验：抗链“O”检查、补体C3下降 （二）鉴别诊断： 1、病毒感染后肾炎 2、IgA肾病 3、继发性肾炎 治疗 v一般治疗 v休息： 急性期需卧床休息23周，直到临床症状消失，即可下 床作轻微的活动。 血沉正常后方可上学，但仅限于完成课堂学业，3个月 内应避免剧烈的活动， 尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。 v饮食： 一般饮食原则以低盐、高纤维素、高热量饮食为主。 对有水肿、高血压者应限盐及水的摄入，食盐 60mg/kg.d 有氮质血症、肾功能不全者应限制蛋白质摄入，蛋白量 0.5g/kg.d 计算 对症治疗： 防治感染，彻底清除感染灶： 常用青霉素类抗生素控制感染灶，为期2周左右或直至治愈。 利尿： 经控制水盐入量后，水肿仍明显者，应加用利尿剂。 噻嗪类利尿剂：如双氢克尿噻1 2mg/kg.d ，分2 3次口 服。 强有力的襻利尿剂：如速尿：口服2 5mg/kg.d ，注射 1ml/kg.次，每日1 2次，如利尿合剂等。 降压： 凡经休息、控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药。 钙通道阻滞剂，首选硝苯地平（心痛定）口服或舌下含服， 0.25 mg/kg.d，最大不超过1 mg/kg 分3 4次。 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利 0.3 0.5 mg/kg.d 0.3 0.5 mg/kg.d，最大量5 -6 mg/kg.d，分三次口服。 严重合并症的治疗 v高血压脑病：原则为选用降压效力强而迅速的药物， 首选硝普纳，520mg 溶于100ml 5%葡萄糖中 1ug/kg min速度滴入。 抽搐：地西泮 0.10.3mg/kg im 最大不超10mg v急性严重循环充血： A.纠正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用强利尿剂（ 呋噻米）； B.表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普纳； C.对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。 v急性肾功能衰竭：是急性肾炎的主要死亡原因。 治疗原则：保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小 时入量，供给足够热量，防止合并症，促进肾功能的恢 复。 中医病因病机 1、感受风邪 内侵脏腑经络，外泛四肢肌肤 肌表 肺气郁遏，肺失宣降 上不能宣发输布水液 下不能通调水道 风水相搏 水肿 风寒 风热 “肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举， 不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿” 2、湿热内侵 不能升清降浊，水湿停留 气候环境潮湿或涉水冒雨，水湿内侵 饮食不节（洁），损伤脾胃 脾失健运 溢于四肢 水肿 溢 于 肌 肤 皮肤疱 疖、丹毒、 湿毒等湿 热毒邪 内犯脏腑， 脾肺受害， 影响肾脏 肺失通调 脾失健运 肾不能主水 水液代谢 障碍 水湿运行 受阻 热毒伤及 膀胱血络 水 肿 血尿 若水湿泛滥，热毒盛， 正气受损，正不胜邪 水 肿 不 治 水饮上凌心肺 损及心阳，闭阻肺气 肺失宣降，心失所养 心悸、胸闷、咳喘 邪陷心肝 邪陷心肝，闭窍动风头晕、呕吐、惊厥 水毒内闭 湿热之邪弥漫三焦 水湿失运，不得 通泄，水毒内闭 尿少、尿闭、昏迷 v本病病位在肺、脾、肾。病机高度概括为“ 其标在肺，其制在脾，其本在肾”。 辩证要点 （1）重在辨虚实 （2）辨证候的轻重 （3）辨阴水与阳水间的相互转化 治疗原则 急性期以祛邪为主，恢复期则以扶正兼祛邪 为要。恢复期之早期，湿热未尽为主，治宜祛除 湿热余邪，佐以扶正；后期湿热已渐尽，则应以 扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复， 则宜用补益之法。 分证论治 风水相搏 常证 湿热内侵 气虚邪恋 阴虚邪恋 水凌心肺 变证 邪陷心肝 水毒内闭 急性期 恢复期 风水相搏 证侯：眼睑先肿，继而四肢，皮肤光亮，指 压不显，小便短黄，多有血尿，兼有发热， 恶风、咳嗽、肢痛、咽喉肿痛、苔薄白、脉 浮。 治法： 疏风宣肺，利水消肿 代表方：麻黄连翘赤小豆汤。 湿热内侵 证侯：眼睑浮肿，迅及全身，尿少色赤，反复生疮 或咽喉肿烂，头身困重，脘闷腹胀，口苦口粘， 大便溏而不爽，舌红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或 滑数。 治法：清热利湿，凉血止血 代表方：五味消毒饮合小蓟饮子加减 气虚邪恋 证侯：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自 汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。 治法： 健脾益气，兼化湿浊 代表方：参苓白术散。合玉屏风散加减 阴虚邪恋 证侯：神倦头晕，手足心热，盗汗，或有反 复咽红，舌红，苔少，脉细数。 治法： 滋阴补肾，兼清余热 代表方：六味地黄丸合二至丸 变证 水凌心肺 证侯：肢体浮肿，经久不退，尿量减少，咳 嗽气急，心悸胸闷，口唇青紫，脉细无力。 治法：泻肺逐水，温阳扶正 代表方：已椒苈黄丸 合参附汤加减 邪陷心肝 证侯：头痛眩晕，视物模糊，烦躁，甚