妇产科学五年制大课课件之9多胎妊娠与巨大儿胎儿窘迫与胎膜早破李桂英

复旦大学妇产科医院 李桂英 多胎妊娠 (multiple pregnancy) 定义 v一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称 为多胎妊娠(multiple pregnancy)，其中以双胎妊 娠最多见 。 （一）单卵双胎 monozygotic twins 由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠 的30。遗传基因相同：性别、血型及其他表 型完全相同。 发生率在全世界各地相仿，约为每250次分娩中 发生1例，形成原因不明。 v双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎 3天内 v双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 48天 v单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 913天 v联体双胎 13天后 分类及发生率 受精后4-8d受精后9-13d 受精后3d内 （二）双卵双胎 dizygotic twins 由两个卵子分别受精形成的双胎，约占双胎 妊娠的70。遗传基因不完全相同：性别、 血型相同或不同，其他表型不同。 发生率受下列因素影响： 1. 种族 国家 单单卵双胎 双卵双胎 总总数 尼日利亚亚 5.00 49.00 54.00 美国黑人 4.70 11.10 15.80 美国白人 4.20 7.10 11.30 英格兰兰及威尔士 3.50 8.10 11.60 日本 3.00 1.30 4.30 表1 几个国家的双胎妊娠发生率（） 遗传：母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生 率1/58,父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发 生率1/116。 年龄与产次：小于20岁的初孕妇双胎发生率为35 40岁有四个以上孩子的经产妇的1/3。第一次 妊娠双胎发生率1.3% ,第四次妊娠为2.7%，6次 妊娠者双胎发生率6.6. 营养：身材高大者比矮小者双胎发生率高25 30；第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不 良，双卵双胎的发生率显著下降。1994年有学者 报道围孕期补充叶酸者多胎发生率增加。 辅助生育技术 双胎的鉴别 v单卵双胎的并发症明显高于双卵双胎，鉴别 双胎的类型，有利于孕期及分娩期提高对并 发症的警惕，便于早期诊断，从远期考虑， 有利于必要时单卵双胎之间器官移植。 B超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤 （孕16周前） 两个胎盘双绒毛膜双胎 一个胎盘异性为双绒毛膜双胎 同性别 羊膜间囊隔厚度2 mm，双羊膜单绒毛膜双胎 羊膜囊间隔厚度2 mm，双羊膜双绒毛膜双胎 双胎峰:两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构 ： 双羊膜双绒毛膜双胎 孕期鉴别双胎类型 产后鉴别双胎类型 性别不同双卵双胎 单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无 绒毛膜单卵双胎 羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者 不能区分双胎类型，需要新生儿及以后查 血型、指纹、基因等 诊断 v病史 v临床表现 v产科检查 v辅助检查 1病史及临床表现 家族史，孕前用促排卵药，辅 助生育技术。 早孕反应较重， 中期妊娠后腹部增大快，体重增 加过多，胎动频繁。 2 产科检查 子宫比孕周大； 孕中晚期腹部触及多个小肢体，两个胎头或三 个胎极； 胎头较小，与子宫大小不成比例； 在不同部位听到两个频率不同的胎心音，同时 计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心 音之间隔有无音区. 3 辅助检查 B超检查： 孕6-7周:两个妊娠囊 孕9周:两个原始心管搏动 孕13周后:两个胎头光环及各自拥 有的脊柱，躯干，肢体等。 多普勒胎心仪：孕12周后听到两 个频率不同的胎心音。 并发症 v孕妇并发症 v围生儿并发症 双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome） 概念：TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。 通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉 向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿， 发生贫血、生长迟缓；另一个胎儿成为受血 儿，发生生长过快，心力衰竭。最终2个胎 儿均死亡。 TTTS产前诊断 v性别相同 v单绒毛膜胎盘有血管吻合支 v体重相差20 v大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或固定胎（ stuck twin） v血色素相差5g/dL Bruner and Rosemond, 1993 TTTS的分级 I 羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱可见， II 供血胎膀胱不可见， III 供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出 现异常多普勒血流（脐动脉舒张末期峰缺 如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动）