头痛诊断及鉴别课件

General Statistics n仅次于背痛的第二位的主诉。 n“每个人” 都患过头痛。 n美国每年急诊8千万患者。 History: Questions to ask n疼痛的特征 n起病方式 n停止的方式 n起病时间 n缓解因素 n诱发因素 History: Questions to ask n治疗 n频率 n持续时间 n相关症状 n家族史 Overall Approach 主诉: 头痛 头痛警惕症状 病史和体检恶性头痛的证据 原发性头痛诊断 确诊或除外继发性头痛 治疗原发性头痛 NOYES YESNO 考虑继发性头痛 Red Flags on headache n突然发作 n “首次” 头痛 n年龄 55 years n用力时头痛 n严重的头痛 Red Flags on headache n频率和严重程度增加 n伴随癫痫 n神经科查体异常 n 内科查体:高热 神经科查体 n步态 n生命体征 n眼底 n面纹 n头颈结构 n深反射 n病理征 n肌力 内科查体 n生命体征：T BP R n头面：外伤 杂音 压痛 n眼：结膜 角膜 瞳孔 眼底 n耳朵： 出血 n口腔：牙齿 颞颌关节 nTeeth, TMJ n颈： n疼痛/强直/触痛 n颈动脉/椎动脉杂 音 n皮肤：皮疹 Diagnostic Tests nEEG nCT and/or MRI nEMG nTMJ 放射片 n颈椎片 n实验室 n心理测查 Overall Approach 主诉: 头痛 头痛警惕症状 病史和体检恶性头痛的证据 原发性头痛诊断 确诊或除外继发性头痛 治疗原发性头痛 NOYES YESNO 考虑继发性头痛 分类 原发性头痛 n 偏头痛 n 紧张型头痛 n 丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛 n 其他原发性头痛 Primary Headache 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 如何判定是原发性头痛还是继 发性头痛或者两者均有? 继发性头痛的诊断标准： n头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满足 C和D； n另一种疾病能够引起头痛且已被证实； n头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关和/ 或存在有因果关联的其它证据； n经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，3个月 内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说，这个 时间可能更短）。 1偏头痛 Migraine n女性-17%, 男性-6% n中重度疼痛 n单侧, 波动性 n4 72 hours n恶心、呕吐、畏声、畏光 n伴或不伴先兆 n静 偏头痛的流行病学 n偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 n患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万 偏头痛的年龄及性别分布 20 100 406080 3 0 2 0 1 0 女性 男性 患病率 年龄（ 岁） 偏头痛的发病机制 血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说 1偏头痛 n1.1 无先兆偏头痛 n1.2 有先兆偏头痛 n1.3 前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征 n1.4 视网膜性偏头痛 n1.5 偏头痛并发症 n1.6 可疑性偏头痛 概述： 经常发作的偏头痛持续时间为 4-72小时。头痛的典型特征是 ：单侧、搏动性、中等或重度 、日常活动时加重，常伴有恶 心和/或畏光和畏声。 11 无先兆的偏头痛 A、至少发作5次，符合B-D B、头痛持续4-72小时（未经治疗或不成功的治疗）； C、头痛至少具有以下特征中的2条： 1. 单侧 2. 搏动性 3. 中等或重度 4. 日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯） D、头痛时至少具备以下之一： 1、恶心和/或呕吐 2、畏光和畏声 E、排除其他疾病导致头痛的可能 Migraines - Causation n诱发因素 n应激 n月经 n口服避孕药 n感染 n外伤 n血管扩张剂 n饮酒 n奶酪 偏头痛的长期治疗目标 n发作频率和严重程度 n避免药物剂量的增加 n教育患者如何自己处理 n改善生活质量 偏头痛的治疗 n非药物性治疗 n避免诱发因素 n放松治疗 n心理疗法 n药物 n急性发作治疗 n预防治疗 非特异性 特异性 DrugDoseRoute Aspirin500-650 mgOral Paracetamol（扑热息痛 ）500 mg-4 g Oral Ibuprofen （布洛芬）200- 300 mgOral Diclofenac（双氯芬酸）50-100 mgOral/IM Naproxen（萘普生）500-750 mgOral MIGRAINE: ABORTIVE THERAPY 非特异性治疗 ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINE DrugDoseRoute 麦角生物碱 麦角胺 1-2 mg/d; max-6 g/dOral 二氢麦角胺 0.75-1 mgSC 5-HT受体激动剂 Sumatriptan25-300 mg 6 mg Orally SC Rizatriptan10 mgOrally 特异性治疗 偏头痛预防 按照美国头痛协会：预防的指征 n频繁偏头痛发作的患者 (大于 2次/周) n发作持续时间长（ 48 hours） n头痛程度重 n长时间的预防治疗能够减少发作的频度和 严重程度，提高生活质量。 n80% 偏头痛患者需要预防治疗 n偏头痛发作伴随长时间的先兆 n急性期治疗的副作用不能耐受 n急性期治疗禁忌 n尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常 生活 n特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛） n患者要求 偏头痛预防 DrugsDose (mg/d) 1.-受体阻断剂 心得安 40-320 2. 钙通道阻滞剂 Flunarizine（西比灵） Verapamil（维拉帕米） 10-20 120-480 3. 三环抗忧郁药 Amitriptyline（阿密替林） 10-20 4.SSRIs Fluoxetine（氟西汀） 20-60 PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE DrugsDose (mg/d) 5.抗癫痫药物 Sodium valproate（丙戊酸钠） 600-1200 6.抗组胺药 Cyproheptadine（赛庚啶） 4-8 PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE (CONTD.) 2. 紧张型偏头痛 TTH 紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、 普通头痛、自发性头痛、心因性头痛 发病率 n全世界人口一生中患此病的比例是30%- 78% n女男 机制 n机制还不清楚 n心理 n颅周肌肉 TTH 特点 n30 minutes 7 D n压迫或紧箍感 n轻中度 n部位不固定，常为双侧 n日常活动如走路或上楼不会加重头痛 n鲜有恶心、呕吐 TTH 2.1 非经常发作的紧张型头痛 n2.1.1 与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛 n2.1.2 与颅周压痛无关的非经常发作的紧张型头痛 2.2 频繁发作的紧张型头痛 n2.2.1 与颅周压痛有关的频繁发作的紧张型头痛 n2.2.2 与颅周压痛无关的频繁发作的紧张型头痛 TTH 2.3 慢性紧张型头痛 n2.3.1 与颅周压痛有关的慢性紧张型头痛 n2.3.2 与颅周压痛无关的慢性紧张型头痛 2.4 可疑的紧张型头痛 n2.4.1 可疑的非经常发作的紧张型头痛 n2.4.2 可疑的频繁发作的紧张型头痛 n2.4.3 可疑的慢性紧张型头痛 2.1非经常发作性紧张型头痛 概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天 ，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样痛， 强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛 ，无恶心，可出现畏光或畏声。 2.1 诊断标准 n以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12 天），符合B-D。 n头痛持续时间为：30分钟至7天。 n头痛至少有以下特点中的两个特点： n 双侧头痛 n 头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛） n 为轻或中度疼痛 n 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 n具备以下特点： 1无恶心或呕吐（可出现厌食） 2最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 n非其他疾病引起。 2.2 频繁发作性紧张型头痛 概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天 ，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛 ，强度为轻至中度。日常活动不会加重头 痛，无恶心，可出现畏光或怕声。 2.2 诊断标准： n以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至少3 个月（每年发作时间12天和180天），符合B-D。 n头痛持续时间为：30分钟至7天。 n头痛至少有以下两个特点： n 双侧头痛 n 头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛） n 为轻或中度疼痛 n日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D具备以下特点： n 无恶心或呕吐（可出现厌食） n最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 E非其他疾病引起。 2.3 慢性紧张型头痛 概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展 而成。每天或很频繁地发作，持续时间为 几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛 或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活 动不会加重头痛。可有轻微恶心、畏光或 畏声。 2.3 诊断标准： n头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间 180天），符合B-D n头痛持续几小时或可能一直持续 n头痛至少有以下的两个特点： n 双侧头痛 n 头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛） n为轻度或中度疼痛 n日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D具备以下特点： n最多只有以下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心 n无中度或重度恶心、无呕吐 n非其他疾病引起。 2.4 可疑的紧张型头痛 如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标 准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中一 个子类型的诊断标准时，医生应该收集其 他的有用信息来做出更准确的诊断。 TTH 诊断的时间标准 类型曾发作次数天/月月/年每次发作持 续时间 非经常TTH 10次 112天30 MIN 7D 频繁TTH10次1 1512 180 30 MIN 7D 慢性TTH15 180 几H或一直 持续 可疑TTH TTH 的治疗指南-原则 n让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划 。D n治疗后36月，进行再评估。D n对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科 专家和神经外科医生会诊。D n评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规 律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法 ，避免诱发因素。D TTH 的治疗指南药物 n频繁发作性紧张性头痛： 使用泰诺林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛药 。C n慢性紧张性头痛： 使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。 使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待 因等。C TTH 的治疗指南患者教育 n指导患者避免应激（通常头痛在应激事 件结束后出现）和疲劳。C n某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。 C n使用某些方法可以放松头颈肌肉，如： 按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。 C n注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。C 3、丛集性头痛 以及其它三叉 神经自发性头 痛 3、丛集性头痛以及其它三叉 神经自发性头痛 n3.1丛集性头痛 n3.2阵发性偏侧头痛 n3.3伴结膜充血和流泪的（SUNCT）历时短 暂的单侧神经痛样头痛发作 n3.4可能的三叉神经自发性头痛 丛集性头痛 n概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、 眶上部、颞部或这些部位的任意组合，持续15 180分钟，发作频率隔日一次到一天8次不 等。其发作存在以下一种或多种的关联症状 ，所有症状均发生在同侧：结膜充血、流泪 、鼻充血、流涕、前额和面部多汗、瞳孔缩 小、上睑下垂、眼睑水肿。大多数患者在发 作期间休息不好或情绪容易激动。 Cluster n重度 n单侧 n眼眶周围的 n15 180 minutes n恶心呕吐不常见 n无先兆 n乙醇不耐受 n男性多见 n植物神经症状明显 n结膜充血 n流泪 n鼻充血 n上睑下垂 诊断标准： nA.至少5次发作满足标准BD nB.剧烈或非常剧烈的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛。如 果不治疗，可持续15180分钟。 nC.头痛至少伴发以下一种症状： n1.同侧结膜充血和/或流泪 n2.同侧鼻充血和/或流涕 n3.同侧眼睑水肿 n4.同侧前额和面部多汗 n5.同侧同侧缩小和上睑下垂 n6.烦乱不安或易激动 nD.发作频率隔日一次到8次/天 nE.除外引起头痛的其他疾病 Cluster 治疗 n预防 n钙通道阻滞剂 n锂剂 n二甲麦角新碱 n类固醇 n丙戊酸盐 n抗组织胺类 n中止发作 n吸氧 n5-HT 受体拮抗 剂 n利多卡因鼻点 三叉神经痛 n阵痛：数秒 2 min n沿 5th 颅神经分布 n发作间期正常 n板机点 Trigeminal Neuralgia 治疗 n卡马西平 n加巴喷丁 n巴氯芬 n苯妥英 n丙戊酸钠 n辅助治疗 nTCAs nNSAIDs n外科治疗 舌咽神经痛 n三叉神经痛相似 n单侧痛 n咽 n软腭 n舌底 n耳 n乳突 n治疗与三叉神经痛相似 鉴别诊断 起病年龄 n年轻：偏头痛、紧张性头痛 n老年：脑肿瘤、鼻窦炎、高血压、颞动 脉炎 头痛时间 n早晨：脑肿瘤、鼻窦炎 n午后：紧张性头痛 n入睡后：丛集性头痛、颅内器质性疾病 （痛醒） 鉴别诊断 频度 n发作性：偏头痛 n持续性：脑肿瘤、SAH、TTH n连续发作：丛集性头痛 鉴别诊断 持续时间 n数秒：颈、颅神经痛 n23H3D：偏头痛、紧张性头痛 n数天：低颅压、牙耳