《羊水栓塞并发右侧大量血胸》课件

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科 徐子锋 羊水栓塞并发右侧大量血胸 病例报道 病人资料： 35岁，女性，既往体健 1 因“孕39+4周，阴道流液2小时 ”入院2 2011年足月顺产一男婴 3 42013年早孕人流 分娩经过： 胎膜破裂 产程开始 催产素引产 宫口开全胎儿娩出 2005 胎盘娩出 9.3 11:009.4 8:009.4 17:009.4 17:08 9.4 17:10 时间 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 宫底 出血量(毫升) 1 17:10108/5890u-2f300 2 17:40106/80128u-2f900/30min 3 18:10112/68134u-2f600/30min 产后1小时累计出血1800ml 胎儿头面部伴大量不凝固 血液，羊水血性，同时见 一阵阴道出血300ml，予 前列酯栓2粒纳肛,卡贝催 产素注射液1支肌注 胎盘娩出后，见胎盘内血 块4*5cm，胎膜破口距胎 盘边缘7cm,予卡前列素 氨丁三醇注射液2支宫肌 ，宫腔探查 第一次抢救记录9.4晚 17:1517:30 18:1018:47 胎盘娩出后，累计 出血量600ml。子 宫按摩后，宫缩差 ，决定宫腔水囊填 塞，同时急查血常 规+凝血功能 放置水囊+宫腔阴道 纱条填塞。留置导尿 ，畅，尿色淡血性， 量约200ml。累计阴 道出血1200ml，输红 细胞悬液2u，血浆 200ml，人纤维蛋白 原2g，人凝血酶原复 合物800IU 仍有阴道少量持续 出血，但不活跃， 决定行双侧子宫动 脉栓塞，麻醉科行 颈静脉穿刺。现累 计产后阴道出血 1800ml,予地塞米 松10mg静推 双侧子宫动脉栓 塞成功，术中出 血400ml,再次出 现低血压,予地塞 米松10mg静推 BP:106/80mmHg， HR:135bpm，RR： 20bpm，SPO2： 100% BP:101/75mmHg， HR:126bpm，RR： 20bpm，SPO2： 100% BP:112/68mmHg， HR:134bpm，RR： 20bpm，SPO2： 100% BP:78/39mmHg， HR:126bpm，RR： 20bpm，SPO2： 100% 第一次抢救记录9.4晚 19:1519:30 BP:72/40mmHg，HR:151bpm， RR：20bpm，SPO2：95% BP:76/58mmHg，HR:122bpm， RR：20bpm，SPO2：100% RBC:4.13*1012/L,HGB:128.0g /L,WBC:13.4*109/L,PLT:141.0* 109/L,HCT:39.5% 3p试验：鱼精蛋白试验（+），D- 二聚体（定性）（+），FDP（+） 栓塞后半小时出血400ml，留置 导尿量约300ml，深红色，累计总 出血量2200ml 考虑产后出血2000ml，失血性 休克，DIC，出血原因：羊水栓塞 可能，胎盘早剥，宫缩乏力。 再予输血6u，血浆6u，血小板1u ，人纤维蛋白原2g，人凝血酶原复 合物800IU,查血常规+凝血功能 +3P试验，留取普管血一管10ml做 床旁试验, 禁进一步使用宫缩剂 短时间内阴道出血迅速， 1300ml/10min，凝血功能急速 异常变化，尽管目前无呼吸困 难、发绀等肺动脉高压症状， 但已出现血尿等表现，留置的 普管血15min仍不凝，临床上可 诊断为羊水栓塞，保守治疗无 效，为抢救产妇生命，决定即 刻行全子宫切除。 第一次抢救记录9.4晚 19:5020:03 20:3822:10 静推地塞米松20mg 。阴道出血仍凶猛 ， 累计出血 4500ml 。患者已 入手术室， 多巴 胺等血管活性药物 维持血压，继续输 血，全麻下全子宫 切除术开始 纤维蛋白原2g，凝血 酶原复合物400IU静 滴。碳酸氢钠250ml 静滴 全子宫已切除，创面渗 血活跃，伴鼻腔出血， 累计出血5500ml。已输 注少浆血20u，血浆15u ，血小板1u,氨甲环酸 1g，尿量600ml，色淡 红，纤维蛋白原6g， 凝血酶原复合物1200IU 静滴，冷沉淀10U，地 塞米松20mg，置胃管 血常规： RBC:2.27*1012/L,HGB: 70.2g/L,WBC:10.7*109 /L,PLT:50.0*109/L, HCT:21.2% 凝血功能： INR:2.69,APTT:133.8 秒,TT:22.2,PT:26.8 秒 ,FIB:2.95 g/L。 鼻出血已止 BP:测不出， HR:119bpm，RR ：20bpm，SPO2 ：95% BP:97/52mmHg ，HR:64bpm， RR：20bpm， SPO2：97% BP:91/62mmHg， HR:113bpm，RR： 20bpm，SPO2： 100% BP:105/63mmHg， HR:97bpm，RR： 12bpm，SPO2： 100% 第一次抢救记录9.4晚 22:10 手术结束 血压105/63mmHg（血管活性药物应用 中），P：97bpm，R：12bpm，SPO2：100% 累计产后出血总量6500ml，尿量1100ml，色清，产后 总尿量1800ml 累计总入量： 少浆血20u，血浆16u，血小板1u静滴， 纤维蛋白原8g，凝血酶原复合物2200IU ，冷沉淀 45ml*10袋，晶体1500ml，万汶1500ml,地塞米松30mg ，甲强龙80mg 最初临床表现-出血及凝血障碍 产后大量出血，宫缩乏力表现 无原因可以解释的严重出血 应用宫缩剂无效 很快DIC，与出血量不成正比4 1 2 3 很快出现休克，与出血量不成正比 很快出现氧饱和度下降 5 6 第二次抢救记录9.5中午 11:1511:45 床旁B超提示:盆腔内见混合 回声，范围约67*50mm。右 侧腹积液深约37mm，左侧腹 积液深约67mm，内见中高回 声。(左侧卧位）左胸水 14mm，右胸水54mm。（平 卧位）左胸水17mm，右胸水 54mm。 BP:76/58mmHg发现患者右侧 腹腔引流管留置处引流孔渗出， 查体：按压下腹，见腹腔引流管 留置处渗血明显，色鲜红，不凝 ；腹部叩诊呈浊音。生命体征： BP 117/68mmHg，HR 136bpm 。予新鲜血浆及血小板输注； 血气： Hb 7.8g/dL 11:54 动脉血气分析：PH 7.34， pCO2 40.4mmHg，pO2 79mmHg，BE - 3，sO2 95%， Hb 6.1g/dL，Na 143mmol/L， K 4.6mmol/L，CA 0.92mmol/L 。 凝血功能：INR 1.18，APTT 50.6s，TT 20.9s,PT 14.7s,FIB 2.42g/l. 3P试验：D-二聚体+，FDP+， 鱼精蛋白 虽凝血功能好转，但出现腹腔内出血，胸腔积液， HB进行性下降 情况 第二次抢救记录9.5中午 l再次组织院内讨论后，决定行剖腹探查术。 l累计出血量约10000-11000ml（自分娩至全 子宫切除术后6500ml，术后腹腔引流+鼻出血+ 阴道渗血+胃管引流约1500-2000ml，B超估计 盆腹腔积液2000+ml） l血制品累计总入量： 已输注少浆血37u，血 浆17u，新鲜血浆15u，血小板3u，冷沉淀 45ml*20袋。 第二次抢救记录9.5中午 剖腹探查：阴道壁残端 未见明显活动性出血， 见盆腔、腹膜后广泛血 肿、水肿，吸出盆腹腔 积血及凝血块共计 3000ml 手术结束，生命体 征平稳， 术中出血 约250ml， 尿清， 尿量1500ml，输RBC 8u，FPP400ml，冷 沉淀10u，PLT2u， 白蛋白10g 血气分析：PH 7.483， pCO2 38.2mmHg，pO2 80mmHg，BE -1，sO2 96%，Hb 4.5g/dL，Na 143mmol/L，K 4.5mmol/L，CA 0.82mmol/L 13:2413:2515:40 双侧髂内动脉结扎术 术后手术室监护治疗9.5pm至9.7pm 15:40 呼吸机支持低氧血症（PEEP=10mmHg） 循环支持贫血 补充凝血因子 DIC 补充蛋白、脱水 水肿 9-5/6胸片 9-5 9-6 ICU内进一步治疗9.7/9.8 胸腔积液？积血？ 以及原因 明确 诊断 B超： 胸腔：左侧胸腔见游离 无回声区，最大前后径约10mm ，右侧胸腔见游离无回声区， 最大前后径约60mm 心超：肺动脉压53mmHg 胸片：右侧胸腔积液，左侧少量 胸腔积液，两肺纹理增多，左肺 斑片影，炎症？请结合临床，建 议随访 ICU内进一步治疗9.7/9.8 2PM8PM B超监护下侧胸腔 穿刺术,放出暗红 色液体500ml，期 间并一度伴有血 压下降至 85/50mmHg，即刻 复查血常规提示 Hb101g/l，患者 血压渐渐回升， 生命体征可。胸 腔闭式引流 胸腔引流血液总 计2000ml，输注 红悬液2u，血小 板1u ，血浆 400ml 9/7胸腔引流 后 ICU内进一步治疗9.7/9.8 ICU内进一步治疗9.9 目前诊断：足月顺产 ，宫腔水囊填塞术+子宫动脉 栓塞术+全子宫切除术后+双侧髂内动脉结扎术后 ， 产后出血，胎盘早剥,羊水栓塞 ，失血性休克，DIC （已纠正），胸腔积液，肺部阴影待查 胸水血常规提示： RBC:1.08*1012/L,HGB:32.2g/L,WBC:8.3*109/L,% NEUT:87.6%,PLT:31.4*109/L 胸片提示右上肺片状影，与上午片比较略有好转。 左中上肺野模糊影，与上午片比较有进展，请结合 临床，随访。结合辅助检查，目前胸腔内出血仍不 能排除 ICU继续治疗 病理报告 ：子宫下段 血管见羊水 碎屑，符合 羊水栓塞。 小结 羊水栓塞临床诊断成立 出血15000ml 少浆血58u，新鲜血浆35u，冰冻血浆30u，血小板8u，纤维蛋白原 20g，凝血酶原复合物5600u，冷沉淀35u，白蛋白100g 1 2 3 小结 羊水栓塞 合并 大量血胸 并不常见 原因是什么？ 小结 1 1 腹腔内的大量积血使腹内压升高， 导致膈肌裂孔开放，血液进入胸腔 2 2 深静脉穿刺损伤右锁骨下静脉，由 于凝血功能障碍，并发胸腔积血 3 3 栓子造成肺动脉壁压力增高坏死 ，动脉破裂引发出血 可能 可能 可能 讨论 羊水栓塞定义？ 羊水栓塞常见临床表现？ 羊水栓塞病理生理变化？ 羊水栓塞可疑病例的快速支持治疗？ 讨论 AFE: 分娩过程中羊水物质进入母体循环引起肺栓塞、休克、DIC等 一系列严重症状的综合征。曾经认为母体肺循环中存在胎儿鳞装上皮 细胞是AFE发生的标志之一。目前认为AFE是母体对进入体内的胎儿 物质发生的过敏反应。又称为“妊娠过敏样综合征” 但产后正常母体血液存在板层状小体（唯一来源羊水） 母体血液存在毳毛及上皮细胞无肺栓塞 不含羊水有形成分的羊水栓塞样血浆灌流离体肺肺动脉压升高肺 水肿 过敏反应解释AFE的矛盾性：肥大细胞类胰蛋白酶和组胺同时测定是 过敏性疾病的监测指标。血清类胰蛋白酶10ng/ml即存在过敏反应 。AFE患者血清类胰蛋白酶阴性或轻度增高 讨论 羊水栓塞 常见临床表现 全身出血倾向 DIC，表现为大量阴道流血 为主的全身出血倾向，如 黏膜、皮肤、针眼出血及 血尿等，且血液不凝 过敏性休克 出汗、面色苍白、脉速而 弱，四肢湿冷、发绀，烦 躁不安、意识不清或完全 丧失，血压迅速下降乃至 测不出，脉搏消失 多系统脏器损 伤 全身脏器均受损害，由于 肾脏缺氧，出现尿少、尿 闭、血尿、氮质血症；脑 缺氧时患者可发生烦躁、 抽搐、昏迷 呼吸循环衰竭 急性肺水肿表现，现呼吸 困难、发绀，少数病例仅 尖叫一声后心跳呼吸骤停 而死亡 讨论 栓子堵塞 肺动脉 动脉壁压力增高 坏死 小动脉破裂 出血 栓子脱落 堵塞远端动脉 更大面积 动脉破裂出血 凝血功能 障碍 胸腔 积血 讨论:羊水栓塞病理生理变化 讨论:羊水栓塞病理生理变化 羊水通过产道上的缺损 进入母体循环 羊水中的有形物质阻塞肺 动脉，血液中肺血管收缩 物质增多，如内皮素 急性呼吸衰竭 伴有严重低氧血症 羊水激活VII因子和血小板 ，引起DIC，炎症反应进一 步激活凝血级联反应 急性右心衰竭持续的出血引起血流动力学不稳定 ，DIC的微栓塞导致远端缺血器官的 功能衰竭和多器官功能障碍 右心淤血所致的室间隔左 移使左心输出了下降 最终导致左心衰竭，肺水 肿和全身性低血压 讨论:羊水栓塞可疑病例的快速支持治疗 讨论:羊水栓塞可疑病例的快速支持治疗 怀疑羊水栓塞 立即开始高质量的心肺复 苏和高级生命支持，并呼 叫上级医师 立即通知新生儿科，产科 ，麻醉科，重症监护科 通过阴道分娩或紧急 剖宫产立即娩出胎儿 羊水栓塞最初阶段为 右心衰竭表现，可通 过超声心动图确诊 羊水栓塞第二阶段为 左心衰竭和心源性肺 水肿，通过去甲肾上 腺素和多巴酚丁胺或 米力农等强心药物维 持血流动力学稳定， 限制液体入量。 随着心血管功能的衰 竭可立即或缓慢的出 血DIC，应迅速补充凝 血物质。积极治疗宫 缩乏力，寻找出血的 原发灶，如骨盆裂伤 。 避免过度的液体复苏 ，考虑使用去甲肾上 腺素维持血压，使用 多巴酚丁胺或米力农 等强心药物改善右心 衰竭，吸入一氧化氮 或给予前列环素降低 肺动脉压