医药卫生痉挛与肌张力评定课件

痉挛与肌张力评定 湘南学院附属医院康复医学科 胡庆 1 一、基一、基 本本 概概 念念 2 肌 张 力 定 义 n可视为肌肉被动拉 长或牵伸时的阻力 n在检查和评定中， 评定者通过使患者 肢体被动活动而感 到这种阻力感觉 可能包含的内容 n肢体的物理惯性 n肌肉和结缔组织内 在的机械弹性特点 n反射性肌肉收缩 3 上运动神经元损伤后 不会发生改变的是 n肢体的物理惯性 阻力增加 n发生在肌肉、肌腱 单位的改变（如挛 缩） 和/或 n发生于节段反射弧 内（如活动过强的 牵张反射）的改变 4 正常肌张力 有赖于 n完整的外周和中枢神经系统机制 n肌肉收缩能力、弹性、延展性 5 正常肌张力的特征 n近端关节可以进行 有效的同时收缩 n具有完全抵抗肢体 重力和外来阻力的 运动能力 n肢体被动置于空间 某一位置时，具有 保持该姿势不变的 能力 n能够维持原动肌和 拮抗肌之间的平衡 n具有随意使肢体由 固定到运动和在运 动过程中变为固定 姿势的能力 n具有完成某一肌群 协同运动或某一肌 肉独立运动功能的 能力 n被动运动时，具有 一定的弹性和轻度 的抵抗感 6 肌张力异常 根据患者肌张力与正常静息肌张力水平的 比较，肌张力异常分为 n肌张力过强（hypertonia） 肌张力高于正常静息水平 n肌张力过低（hypotonia） 肌张力低于正常静息水平 n肌张力障碍（dystonia） 肌张力损害或障碍 7 临床常见的肌张力异常 n痉 挛 n僵 硬 n肌张力障碍 n肌张力弛缓 8 痉 挛 n痉挛是肌张力增高 的一种形式，常由 上位运动神经元损 伤后所致，故也被 认为是上运动神经 元损伤综合征的组 成部分 n广泛接受的定义： 一种由牵张反射高 兴奋性所致的、以 速度依赖的紧张性 牵张反射增强伴腱 反射逾常为特征的 运动障碍 n痉挛的速度依赖即 为伴随肌肉牵伸速 度的增加，痉挛肌 的阻力（痉挛的程 度）也增高 9 痉挛特殊的表现 n巴彬斯基反射 n折刀样反射 n阵挛 n去脑强直 去皮层强直 10 与其他张力过强或限制关节 活动因素的区别 n肌肉或关节疾患造成的肌强直、肌肉 挛缩、肌腱挛缩或关节囊紧张 n外周神经或脊髓病变造成的痛性痉挛 、破伤风强直、搐搦 n其他中枢神经系统疾患造成的僵硬、 迟发性运动障碍 11 导致痉挛的常见疾病 n脊髓损伤 n脱髓鞘疾病 n脑血管意外后 n脑外伤 n去皮层强直和去大脑强直 n脑瘫 12 痉挛的病理生理学 n是一种不能用单一 的反射通路或神经 介质来确定的复杂 失能 n涉及多个神经通路 和神经介质系统 13 痉挛的病理生理学 最终公共通路 n最值得注意的理论 n构成痉挛的最基本神 经环路是节段性反射 弧 n-运动神经元是所有 运动输出传递的最后 公共通路 逾常的节段反射 n活动过强的牵张反射可 由反射获得增加和/或 反射阈值降低所致 n反射获得增加的原因： 1、-运动神经元失神经 过敏 2、由A传入神经所致 的突触生长 3、对A末梢的突触前 抑制降低 4、突触后抑制降低 14 痉挛的病理生理学 逾常的节段上反射 n若上位运动神经元 损伤位于脑干以上 ，节段上反射可通 过脊髓上段和脑干 而变为活动过强（ 如颈紧张性反射和 迷路反射） n这在脑瘫等中枢神 经系统损伤早期表 现得尤为突出 特殊形式的病理生理 学 n巴彬斯基反射 n折刀样反射 n阵挛 n去脑强直 去皮层强直 15 痉挛的特征与临床表现 特 征 n牵张反射异常 n紧张性牵张反射的 速度依赖性增加 n腱反射逾常 n具有选择性，并由 此导致肌群间的失 衡进一步引发协同 运动功能障碍 临床表现 n肌张力增高、深腱 反射高激活性、阵 挛、异常的脊髓反 射、被动运动的阻 力增加和运动协调 性降低 n可因姿势反射机制 及挛缩、焦虑、环 境温度、疼痛等外 在因素发生程度的 变化 16 痉挛的有益之处 n伸肌痉挛等帮助患 者站立和行走 n活动过强的牵张反 射可促进等长和离 心自主收缩的肌力 ，但向心收缩力弱 n相对保持肌容积 n在无承重和废用的 情况下，可因此而 预防骨质疏松 n降低麻痹肢体的依 赖性水肿 n充当静脉肌肉泵， 降低发生深静脉血 栓的危险性 17 痉挛的有害之处 n阵挛、髋内收剪刀样和 屈肌痉挛损害站立平衡 n伸肌痉挛和阵挛损害步 态的摆动期 n导致缓慢的自主运动 n屈肌痉挛或伸肌痉挛导 致皮肤应力增加 n紧张性牵张反射亢进或 屈肌痉挛形成挛缩的危 险 n自发性痉挛导致睡眠障 碍 n髋屈肌、内收肌痉挛影 响会阴清洁、损害性功 能 n痉挛或阵挛干扰驾驶轮 椅、助动车等 n持续的屈肌痉挛导致疼 痛 n增加骨折、异位骨化的 危险性 18 僵 硬 定 义： n是一种原动肌和拮 抗肌阻力一致性增 加，使得身体相应 部位活动不便和固 定不动的现象 n僵硬相对持续，且 不依赖牵张刺激的 速度 原因及表现： n帕金森病是僵硬最 常见的病因 n由于基底神经节黑 质多巴胺系统损害 造成 n可为齿轮样僵硬 铅管样僵硬 19 肌张力障碍 定 义： n一种以张力损害、持续 的和扭曲的不自主运动 为特征的运动机能亢进 性障碍 特 点： n肌肉收缩可快或慢，且 表现为重复、模式化（ 扭曲） n张力以不可预料的形式 由低到高变动 原 因： n中枢神经系统缺陷 n遗传因素（如原发性、 特发性肌张力障碍） n其他神经退行性疾患（ 如肝豆状核变性） n代谢性疾患（如氨基酸 或脂质代谢障碍） 20 肌张力弛缓 定 义： n当肌张力表现为降 低和缺乏、被动运 动时的阻力消失、 牵张反射衰减、肢 体处于关节频繁的 过度伸展而易于移 位（松软）等现象 时，则称为肌张力 弛缓 原 因： n影响小脑或锥体束 的上运动神经元损 害 n影响外周神经系统 的下运动神经元损 害 21 影响肌张力的因素 n体位和肢体位置与牵张 反射的相互作用，不良 的姿势和肢体位置可使 肌张力增高 n中枢神经系统的状态 n紧张和焦虑等心理因素 ，不良的心理状态可使 肌张力增高 n患者对运动的主观作用 n合并问题的存在 （如尿路结石、感染、 膀胱充盈、便秘、压疮 、静脉血栓、疼痛、局 部肢体受压及挛缩等可 使肌张力增高） n患者的整体健康水平， 发热、感染、代谢和/ 或电解质紊乱 n药物 n环境温度 22 二、痉挛的评定 n肌张力异常的临床评定 n手法评定方法 n生物力学评定方法 n电生理评定方法 23 肌张力异常的临床评定 1、病史采集 n痉挛发生的频度 n受累的肌肉及数目 n痉挛的利弊情况 n引发痉挛的原因 n现在痉挛发作或严重程度与以往的比较 n痉挛频度或程度的增加可能是膀胱感染 、尿路结石、急腹症或其他有害传入导 致的早期表现 24 肌张力异常的临床评定 2、视 诊 n刻板样运动模式（ 异常协同）常表明 存在肌张力异常 n不自主的波动化运 动变化表明肌张力 障碍 n自发性运动的完全 缺失则表明肌张力 弛缓 3、反射检查 n应特别注意检查患 者是否存在腱反射 亢进等现象 n在进行深腱反射检 查时，评定者可直 接用指尖或标准的 反射叩诊锤轻叩检 查腱反射导致的肌 肉收缩情况，并可 以04级予以评分 25 肌张力异常的临床评定 4、被动运动检查 n发现肌肉对牵张刺 激的反应，以发现 是否存在肌张力过 强、肌张力过强是 否为速度依赖、是 否有阵挛 n并与挛缩进行比较 和鉴别 5、主动运动评定 n通过主动运动评定 进一步鉴别肌张力 异常的情况 n注意主动关节活动 度的限制情况或主 动运动速度的限制 情况，区分是拮抗 肌痉挛还是拮抗肌 共激活 26 肌张力异常的临床评定 6、功能评定 n对痉挛或肌张力异常是否干扰生活自理能力、 坐或站立平衡及移行等功能能力进行评定 n具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和 生活自理能力的损害及其程度等 nBrunnstrom、Fugl-Meyer、FIM等可间接提供 痉挛和其他肌张力异常改变的评定 nBathel指数等可能对评定与痉挛和肌张力过强 相关的功能状态改变有价值 27 手法评定方法 定 义： n是一种根据关节进 行被动运动时所感 受的阻力来分级评 定的方法 n在痉挛的量化评定 中，手法评定方法 在临床上仍然为主 要手段 方 法： n神经科分级方法 n被动ROM检查法 nAshworth分级法 nPenn分级法 n阵挛（Clonus）分 级法 28 改良Ashworth分级法 与原始Ashworth分级法 的区别： n原始5级分级法评定时易出现集束效应，即 大部分患者集中在低、中级评分水平 n改良分级法添加了一个1+级，以降低处于 中间级别附近的集束效应 n改良分级法评定时还需要考虑阻力出现的 角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内 通过全关节活动范围 29 改良Ashworth分级法 评定方法： n患者处于舒适体位 ，一般采用仰卧位 体位 n分别对双侧上、下 肢进行被动关节活 动范围运动 特 点： n具有较好的评定者 间信度 n评定方法较为便捷 n但不能区分痉挛和 其他导致肌张力增 高的障碍问题 30 其他手法评定方法 nPenn分级法 以自发性 肌痉挛发作频度 来划分痉挛严重 程度的评定方法 nClonus分级法 以踝阵挛持 续时间分级的方 法 31 生物力学评定方法 n生物力学评定方法 试图量化痉挛患者 肢体的位相性牵张 反射和紧张性牵张 反射 n根据定义，痉挛肢 体在外在促使的关 节运动时阻力异常 ，这一阻力可随偏 差角度和肢体运动 速度的增大而增大 观察指标： n力矩由肢体活 动通过某一特定范 围所获得的力量大 小 n阈值力矩或肌 电图活动开始显著 增加的特殊角度 n肌电信号靠近 体表肌群的肌电信 号分析 32 生物力学评定方法 钟摆试验 n 在肢体自抬高位沿重力 方向下落运动中，观察 肢体摆动然后停止的过 程，通过分析痉挛妨碍 自由摆动的状态来进行 评定 n痉挛越重，摆动受限越 显著 n常用于下肢痉挛评定， 尤其是股四头肌和腘绳 肌 等速装置评定方法 n等速摆动试验：为一种 在等速装置上模拟摆动 试验的评定方法 n等速被动测试：是一种 在等速装置上完成类似 Ashworth评定的量化评 定方法，并能较好地体 现痉挛速度依赖的特征 33 电生理评定方法 n可用于评定痉挛和 张力过强 n与生物力学评定方 法一样，可作为痉 挛临床评定的补充 方法和科研手段 主要方法： n表面电极肌电图 nH反射 nF波反应 n紧张性振动反射 n屈肌反射反应 n腰骶激发电位 n中枢传导 34 痉挛量化评定时的注意事项 n由于痉挛的神经性 因素，所以临床上 同一痉挛患者每天 的严重程度是高变 异的 n痉挛又是速度依赖 的，所以涉及牵张 反射的痉挛评定方 法会因为被动运动 的速度问题而影响 信度 n评定信度还受到患 者努力的程度、情 感、环境温度、评 定同时并存的感觉 刺激的改变、患者 的体位（甚至头的 位置）等的影响。 因此，必须使评定 的程序严格标准化 n重复评定时还应注 意选择尽可能相同 的时间段和其他评 定条件 35 痉挛量化评定时的注意事项 n记录结果时，还