咳嗽中医内科最新课件

陕西中医学院中内教研室 李守朝 概述 4定义：由于外感（六淫外邪侵袭 肺系）、内伤（脏腑功能失调伤 及于肺）各种因素导致肺失宣降 肺气上逆，出现以咳嗽咯痰为主 要表现时，谓之咳嗽病。 有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 源流 4内经论述咳嗽的病因病理。 4景岳全书明确分为外感内伤两类。提出了治 外感咳嗽宜辛温发散为主，治内伤咳嗽甘平养阴 为宜的著名观点。 4医学正传强调调畅气机。 4医门法律论述燥的病机和治法，提出温润、 凉润两大方法。 4医宗必读谈治疗咳嗽的动静原则。 4临证指南医案进一步谈外感咳嗽和内伤咳嗽 的治疗。 4解放以后： 范围 内伤咳嗽 痰热郁肺-肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺-慢支肺气肿 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗-支气管扩张，部分咽炎 急性上呼吸道感染 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 外感咳嗽 病因病机 肺失宣肃-气逆而咳 肺失布津-津聚为痰 邪壅气道 邪束卫表-寒热身痛-外感表证 肺卫 六淫外邪 口鼻 皮 毛 外感咳嗽 饮食劳倦伤脾-脾失健运-湿聚为痰 情志刺激-肝郁化火-灼津为痰 痰阻气逆 （邪实） 外邪引起咳嗽有四个特点：1、2、3、4 一、外感 二、内伤 久病劳损 禀赋不足 肺肾 两虚 阴虚火旺灼津为痰 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 -肃降无权 痰阻气逆 内伤咳嗽 （正虚） 三、病机要点 4病位主要在肺，与肝脾肾有关。 4病理特点是邪干于肺，肺失宣肃，肺气上 逆。 4病理演变： 1、外感咳嗽的四条演变 2、内伤咳嗽的四条演变 注意：咳嗽是肺系疾病的早期症状，要密切 观察发展变化，从中西医两方面明确诊断 。 诊查要点 诊断依据 4临床表现：咳嗽，咯痰为主证。 4外感咳嗽起病急，病程短，常伴外感表 证 4内伤咳嗽反复发作，病程长，常伴有脏 腑功能失调的表现。 鉴别诊断 书上讲的其实是辨证要点，临床上需要和 肺痨、肺胀、肺痈进行鉴别。 1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧。 2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。 3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵，经久难愈。 4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦 5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质 。 鉴别诊断 辅助检查 血沉、痰培养、X线等 辨证论治 一、辨证要点 1、辨外感、内伤 外感咳嗽 内伤咳嗽 起病 急慢 病程 短 长 证候 特点 咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证 虚实实虚实夹杂 治法疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散 2、辨寒热 寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟” 的特点 热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数” 的特点。 3、辨痰 4首先是有痰无痰，痰多痰少。 4其次是辨痰的颜色和气味。 4、辨咳声 首先辨别咳嗽的声响 其次辨别咳嗽发作的时间 三、治疗原则 外感咳嗽：祛邪利肺 调理脏腑（健脾，清肝，养肺补肾） 祛邪止咳（化痰降气之品） 内伤 咳嗽 风寒散寒宣肺 风热清热肃肺 风燥疏风润肺 四、分型论治 1、风寒袭肺 症状： 咳嗽声重，气急，痰稀薄白，咽痒+风 寒表证 舌：淡苔薄白脉：浮紧 治则：疏风散寒，宣肺止咳 方药： 三拗汤合止嗽散 加减：表寒里热：麻杏石甘汤+鱼腥草、黄芩 （一）外感咳嗽 2、风热犯肺 症状： 咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄稠 ，咯出不爽，咽痛，口渴+风热表证 （恶风，发热，流黄涕） 舌尖红，苔薄黄脉浮数 治则：疏风清热，宣肺止咳 方药：桑菊饮 常用药：桑叶 菊花 薄荷 连翘 前胡 牛蒡子 杏仁 桔梗 贝母 枇杷叶 加减： 3、风燥伤肺 症状： 干咳无痰或少痰，痰粘难出，连声 作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，或痰 中带有血丝，初起伴有寒热表证 舌红苔薄黄而干 脉浮数 治则：疏风清肺，润燥止咳 方药：桑杏汤-燥热证（燥象 热象） 杏苏散-凉燥证（燥象 寒象） 加减： 4、痰湿蕴肺 症状： 反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻 伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏 力。舌苔白腻，脉 濡滑 治法：健脾燥湿，化痰止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤 加减： 痰湿重：+胆南星、川朴 痰湿兼感风寒：+小青龙汤 （二）内伤咳嗽 5、痰热郁肺 症状： 咳声频剧，痰多黄稠，难咯出 伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮 舌红苔黄腻，脉 ：滑数 治法：清热化痰，肃肺止咳 方药：清金化痰汤加减 加减： 痰稠难咯：+瓜蒌、贝母、竹黄、海 蛤壳、鱼腥草 伴喘促：+葶苈子、莱菔子 6 、肝火犯肺 症状：气逆久咳，咳时面赤，痰少难咯，咽 干口苦，痰滞咽喉难以咯出，或痰如 絮条，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒 ，烦热口苦。 舌红苔薄黄，脉弦数 治法：清肝泻火，化痰止咳 方药：加减泻白散合黛蛤散 加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、 梨干、花粉 7、肺阴亏耗 症状： 咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘， 痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干 咽燥，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦 乏力。舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴润燥，化痰止咳 方药：沙参麦冬汤加减。 加减：痰中带血：+丹皮、白芨、白茅根、 仙鹤草、紫珠草 久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花 其它治法 4简验方： 4穴位敷贴疗法： 4针灸疗法： 4气功、按摩、呼吸操治疗： 4氧负离子疗法： 4外治法、割治疗法： 证治要点 新病 久病 痰多 痰少 色白 属寒温宣 色黄 属热清肃 质粘不爽清肺润燥 无痰滋阴补肺 痰多 痰少 色白易咯 属痰湿燥化 色黄粘稠 属痰热清化 清稀泡沫 属痰饮温化 粘滞难咯 属肝火平泻 久病痰少 属阴虚滋润 气短痰少 属气虚益气 治疗禁忌 4外感咳嗽忌敛涩留邪，应当因势利导，邪 去则正安。 4内伤咳嗽忌宣散伤正，耗气伤阴，应当调 护正气，以免久咳成痨。 4注意审证求因，切勿见咳止咳。 4老年人久咳少痰，要警惕肺癌！ 4咳嗽的轻重和病情的轻重没有必然联系。 预防调理 1、注意气候变化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-饮食清淡 阴虚-清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。 思考题 4解释“肺为金，撞则鸣”。在临床有何价 值？ 4五脏六腑皆令人咳的临床意义是什么？ 4如何区别外感咳嗽和内伤咳嗽？ 4谈谈痰湿咳嗽的病理演变和治疗。 病例分析 王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟 ，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。 患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白