第8章火器损伤课件

中国医科大学法医学院 第八章 火器损伤 火器（firearms）是藉助于爆炸物燃烧产生大量气体， 从而将投射物投出的一类工具。 由火器致伤物的发射和爆炸以致其弹头或弹片对人体 所形成的损伤，均称为火器损伤（firearm injury），包括 枪弹损伤（gunshot injury）和爆炸损伤（explosion injury ）。 这些损伤多见于战时，平时也有发生，在我国因对枪 械管制严格，故枪伤的发生率比枪械自由买卖的国家要低 得多如美国等，但我国近些年枪弹伤也明显上升。枪弹损 伤和爆炸损伤杀伤力强，是影响社会治安的重要因素。其 法医学鉴定是法医工作者的一项重要任务，是法医学及刑 事技术的重要研究内容之一。 法医病理学主要探讨人体上膛线枪管枪弹创和散弹枪 弹创的形成机制、形态特征及法医学鉴定问题，即应用医 学和弹道学的原理和方法，研究投射物（主要是弹头）的 运动规律和击中人体后的致伤效应，进而解决法律上涉及 的有关问题。也研究爆炸的致伤机制、爆炸伤的各种形态 特征以及爆炸现场和尸体的检验。 第一节 枪弹损伤概述 自从1338年人类发明制造枪支后，枪弹损伤的发生率 逐年增长。资料统计，1900年至1976年，全世界死于枪弹 损伤的达5800余万人。每年平均约有5万人死于非战争性枪 弹损伤，50万人因此受伤。目前，美国私人拥有枪支达2.5 亿支，几乎人手一枪，甚至包括有重罪前科者或未成年人 。在美国，每年约有3万人死于枪击。自2002年以来，美国 因枪击致死案件总体上升了13%。有25%的暴力犯罪者在 行使犯罪时持有武器，其中9%发生了枪击事件。 我国虽有较强的枪支管理措施，但枪击案发生率近年 也有上升趋势。根据公布的统计数字，1995年持枪犯罪大 幅度增多，全年共有持枪犯罪案件3901起，比1994年上升 21%。特别在边境地区较高，枪弹创的死亡率可高于30% 。枪击案件的性质多为他杀，诸如由于报复、纠纷、抢劫 、武装走私等。自杀和意外事故，包括枪支走火，误伤和 防卫等也时可遇及。 一、 枪弹的类型、结构及发射原理和过程 （一）枪械的类型 1按使用对象可分为军用枪、警用枪、运动枪、民用 枪、自制枪（图8-1）。 2按枪支机械性能分为自动枪、半自动枪、转轮枪、 气动枪。 3按枪管内壁不同分为平滑枪管枪、膛线枪管枪。 （1）平滑枪又称滑膛枪（musket）：其枪管内膛壁没有 膛线，目前使用的这类枪支有散弹枪（shotgun）、信号枪 、自造枪。 （2）膛线枪（rifled barrel gun）：其枪管内壁有数量不 等，旋转方向不同的平行凹凸螺纹，即膛线（rifling），亦 称来复线。膛线的数量通常为口径除2。膛线的旋转方向有 左旋、右旋。各种不同的枪支阴阳膛线的宽度各不相同。 图8-1 枪支的类型 1. 转轮手枪 2. 自动手 枪 3. 步枪（引自 Knight） （二）枪械的构造 枪支是由许多零件组合构成，构件精度较高，构造比 较复杂，主要有枪管（barrel）、枪机（bolt）和枪机匣（ feed mechanism）三部分组成（图8-2）。 图8-2 手枪 (1)手枪的内部构造: 1.击锤 2. 击针 3. 弹膛 4. 套管 5. 枪管 6. 弹匣 7. 枪把 8. 板机 9. 板机护圈 图8-2 手枪( 2) 手枪及子弹照片 （三）枪弹的种类和结构 1枪弹的种类 （1）按配用的枪种分为：步枪弹、冲锋枪弹、手枪弹、猎 枪弹、信号枪弹等。 （2）按枪弹用途分为：战斗用枪弹（普通弹、特殊弹）、 辅助用枪弹（供教学、操练用的空包弹、教练弹）、测压 用枪弹（高压弹、强装药弹、标准弹）等。 （3）按枪弹的形状分为：瓶形弹（有斜肩）和柱形弹（没 有斜肩）二类。 （4）按弹壳底边分为：有槽无边、无槽有边二种。 （5）按弹丸分为：回头、平头、尖头三种。 （6）按外壳情况分为：全披甲、半披甲、无披甲三种。 2枪弹的结构 枪弹（cartridge）一般是由弹头、弹壳 、发射药和底火四个部分所组成（图8-3）。 图8-3 枪弹的 构造 (1)手枪子弹 1. 底火 2.火药 3.弹壳 4. 弹头 (2)散弹枪子弹 1.底火 2.弹壳 3.火药 4.7.隔层 5.弹塞 6.弹 丸 8.封蜡 (3) 手枪子弹 实物剖面图 （四）枪弹发射的原理和过程 1枪弹发射的原理 枪弹受到击发，底火引爆火药， 产生高压气体，迫使弹丸射出枪膛，瞬间由化学能转化为 机械能、动能，这个能量转换的过程，称为发射。现代火 药燃烧后转化成的气体，容积骤然增加几百倍至几千倍， 一般最大膛压可达到12003000kg/cm2以上，膛内温度可 达25003500，整个发射持续时间只有1-60ms。 2枪弹发射过程 击针击发底火后点燃发射药，火药 开始燃烧，弹壳内压增大，当压力上升到250500kg/cm2 时，弹头脱离弹壳，挤入线膛，开始起动。弹头在高温、 高压气体作用下，迅速向前运动。 弹头尾端离开枪口瞬间的膛压约为400600kg/cm2， 即枪口压力。弹头离开枪口后，火药气体随之喷出，此时 火药气流速度为1300m/s左右，大于子弹初速，推动弹头速 度继续增加。 弹头底面离开枪口到弹头获得最大速度的这段时间称 为后效作用阶段。此期内弹头飞行距离约为枪口外20-40倍 口径的距离，称为中间弹道。后效作用阶段由枪口喷出的 高温、高压、高速的火药气体产生强烈的声响，并且喷射 出未燃尽的火药粒、烟尘、金属屑、枪油，它们与空气接 触，形成闪光和烟尘。继而弹头飞离火药气团，受空气阻 力和重力影响，开始逐渐减速。上述枪弹发射过程对了解 枪弹损伤的形态有重要意义。 二、枪弹的损伤机制 枪弹损伤是弹头与机体之间相互作用的结果，弹头将 一定的或全部的动能传递给机体，其结果一方面使终点弹 道的性能发生变化，另一方面表现为机体的组织和器官产 生各种创伤效应。 （一）弹头直接撞击作用 人体被枪击后，最初遭受的是高速旋转的弹头冲击、 碰撞组织造成的撞击损伤，轻者只发生皮肤挫伤，重者造 成枪弹创。当弹头侵入皮肤时，弹头前端顶入皮肤，使皮 肤出现锥形拉伸变形，弹头给皮肤的压力是径向压力，从 而引起皮肤圆周的张力，而且圆周任意一点上的张力大小 基本一致。 由于弹头在飞行时旋转前进，造成皮肤表面切线方向 的擦伤；当高速旋转的弹头的径向力和侧向力超过皮肤弹 性极限时，就造成局部皮肤缺损。人体损伤程度取决于弹 头传递能量的大小及传递速度。据研究，在组织厚度相同 的条件下，因人体皮肤的阻力比肌肉大40%。枪弹引起骨 折的最小速度约为90m/s。 当弹头穿透皮肤，进人深层软组织时，弹头对前方组 织施予的压力，即前冲力，这个力沿着弹道方向使组织撕 裂、拉断和击穿，形成原发弹创管，即所谓永久性创道（ permanent wound track）。 （二）瞬时空腔效应 高速飞行的弹头进入组织时形成激波，并以很大的压 力压缩弹道周围组织，使组织向周围膨胀扩张而发生迅速 移位，形成一个比弹头大几倍至几十倍的瞬时空腔（ temporary cavity）。这种膨胀扩张作用是由于形成空腔的 内部压力大于环境压力之间的压差造成的。 这种弹头在机体内形成瞬时空腔而致使创道周围组织 和器官受到损伤的效应，称为瞬时空腔效应（temporary cavitation effect）。瞬时空腔的形态各异，可能与弹头的几 何形状、飞行速度和状态，以及人体部位和其组织特性有 一定关系。一般情况下，对于投射物为弹头所产生的瞬时 空腔多为椭圆形、梭形及圆锥形等。 图8-4 瞬时空间效应示意图 1. 高速弹头形成的应力波 2. 高速弹头形成的瞬时空腔 柔软富于弹性、含水量高的组织如骨骼肌产生的瞬时 空腔大，但组织弹性较好；肝、脾等实质性器官瞬时空腔 也大而组织较脆故损伤范围大；因为脑位于颅内，膨胀受 限，故瞬时空腔不是很大；肺含气量大、密度低，瞬时空 腔小；骨组织瞬时空腔不明显，或出现空腔的同时已发生 骨折，只有在松质骨丰富的部位，可产生明显的空腔。 解剖见原发创道周围约10cm范围内有大量坏死组织， 其间可夹杂有正常组织。血管损伤以内膜破裂、内膜下出 血和血栓形成为主。可造成大神经纤维移位，鞘膜下出血 、水肿和脱髓鞘。 （三）压力波作用 高速弹头进入人体时，除产生瞬时空腔外，还有一部 分能量以波的形式传递给创道周围组织和器官。 由于人体的组织结构复杂，具有不同的物理特性，因 此波在人体组织不同的介质面上发生反射、折射和叠加产 生不同的结果，这种由弹头能量所产生的不同类型强度的 波称为压力波(pressure wave)。 由于压力波的作用，可使远离创道部位产生损伤和病 理改变，称远达效应（remote effect）或远隔损伤。由于压 力波的压力突然升高和降低，这种急骤的压力幅度变化， 使机体组织和器官拉伸变位而导致严重损伤。 三、枪弹创的类型 （一）按枪的种类分： 1膛线枪枪弹创 2滑膛枪枪弹创 （二）按枪弹入体前的经过分： 1直射枪弹创 枪弹直接射入人体。 2反跳枪弹创（ricochet bullet wound） 3枪弹与障碍物碎片致枪弹创 （三）按射击距离分为 1接触枪弹创（contact gun-shot wound） 2半接触枪弹创（near contact gun-shot wound） 3近距离枪弹创（close range gun-shot wound）（30cm ） 4中距离枪弹创（medium-distance gun-shot wound） 5远距离枪弹创（distant gun-shot wound）（1m 、5m以上） （四）按穿透人体的情况分 枪弹创的形态学类型，是指依弹头射中人体后运行的 不同状态及导致的不同的损伤形态而人为加以划分。其目 的在于通过对这些不同种类枪弹创的认识，更确切地描述 弹头致伤机体的机制、方式及弹道学原理，同时也反映出 枪弹创的多样性、多变性。根据一般枪弹创形态学的变化 可有以下几种类型：如图8-5 所示。 图8-5枪弹创的类型 1. 贯通性枪弹创 2. 盲管性枪弹创 3. 回旋枪弹创 4. 屈折枪弹创 5. 擦过性枪弹创 6. 反跳性枪弹创 1贯通枪弹创（perforating bullet wound） 弹头射入人 体后，穿过人体组织形成射创管后并穿出体外形成的损伤 ，其由射入口（entrance bullet wound）、射创管（bullet wound track）以及射出口（exit bullet wound）三部分构成 。贯通枪弹创意味着射击距离较近或弹头所具有较大的动 能。 2盲管枪弹创（penetrating, blind track bullet wound） 弹头射入人体组织后在体内运行逐渐减缓而最终留于体内 ，只有射入口、射创管两部分组成，而没有射出口的枪弹 创。与贯通枪弹创相比，其发生的机制在于弹头具有的动 能已不足以穿出机体。即能量较低的弹头射入人体后，受 到组织，尤其是骨骼的阻抗，未能穿出人体。有时枪弹创 情况复杂，可能先击穿人体某部，例如上臂，穿出的弹头 与碎裂的骨片一起又射入胸部，此第二射入口巨大，边缘 不整，也可能弹头从头顶射入，下颌穿出，再从胸骨上凹 进入胸腔，因冲力减弱，未能贯穿。 3擦过枪弹创（grazing bullet wound） 弹头以切线 或极小角度擦过体表所形成的开放性条状或沟状的损伤。 擦过枪弹创的最主要的特征是不形成射入口、射出口和射 创管，或者说三者合为一体，其损伤形态甚至与锐器切割 或有棱边的钝器作用极为相似。常表现为条形、椭圆形或 三角形的擦伤、挫伤或挫裂创，若射入口与射出口相接， 在体表形成边缘不整齐的沟槽时，又称沟状枪弹创（gutter wound）。极少的情况下，弹头能量极低，不足以射入人 体，仅在体表形成圆形或椭圆形擦伤、挫伤或挫裂创。所 以，擦过枪弹创是枪弹创中一种较为特殊的种类。 4屈折枪弹创（deflected bullet wound） 弹头射入人体 组织后如遇硬物阻挡，改变方向后继续运行并射出机体外 。屈折枪弹创的形成常反映弹头具有的动能较大，由射入 口、折射形的射创管及射出口三部分构成，但三者不在一 条直线上。 5回旋枪弹创（circumferential bullet wound） 弹头射 入人体组织后，由于遇到质地较硬的组织（如骨骼）的阻 挡，致使其改变飞行方向而形成曲线形的射创管，其中的 弹头未能穿出体外。故回旋枪弹创一般也仅由射入口和射 创管构成，常见于颅脑的枪弹损伤。但也有动能已减弱的 弹头进入人体后碰到骨头，未能穿透骨质，从骨面滑行相 当距离后穿出皮肤，例如从前胸射入，沿肋骨滑行至背后 射出；同样具有射入口、射创管及射出口。或因弹头动能 减弱，形成盲管枪弹创或回旋枪弹创。 6反跳枪弹创（ricochet bullet wound） 弹头在射入人 体组织之前先击中较为坚硬的物体如钢板、墙壁、水泥地 面或石块等以后，弹头反弹后击中人体。因其动能减小， 且弹头可能已经变形，射入口就可呈不规则形。如动能再 小，弹头只对体表组织起扑打与擦挫作用，不能射入体内 ，其损伤以表皮剥脱和或皮下出血为主。 第二节 枪弹损伤的形态特征 枪弹创（gunshot wound）是由枪支发射的弹头或其它 投射物所致的身体损伤。分典型枪弹创及非典型枪弹损伤 。 一、典型枪弹创的形态特征 （一）典型枪弹创的形态特点 典型枪弹损伤（typical gunshot wound）由入口、弹头 在体内运行所形成的射创管（或称创道）以及弹头穿出人 体皮肤组织所形成的射出口三部分构成。枪弹创的形态特 征随发射枪支、弹头特性、射击距离、击中部位等的不同 而不同。认识不同情况下枪弹创的各种形态特征，对于判 明案件性质、进行案情重建具有重要意义。 1膛线枪管枪弹创的射入口（entrance bullet wound ） 基本形态呈圆形或椭圆形，与弹头直径相似或略小。最 能反映枪弹射入口特征的是创口中心部位的皮肤、创口边 缘及周边组织。 （1）接触射入口：枪口紧贴体表射击时，随高压气体 喷出的烟雾、残余火药颗粒和金属碎屑大部分直接进入创 口皮下及深部组织。此时肉眼可见皮下及射创管起端的周 围组织被熏黑、干焦，并有大量颗粒附着。枪口喷出的火 焰和高温、高压气体所造成的损伤大大加重了弹头所致的 损伤，组织缺损面积往往数倍于弹头大小。创口周围组织 可能被烧焦，而创口周围的皮肤上烟晕和颗粒沉着可能很 轻微，甚至缺如。 当接触射击部位的皮肤下面即为密质骨时，高压气体 被限制在皮下，气体的膨胀力从坚硬的骨质上反弹回来， 可导致皮肤形成边缘不整、面积较大的星芒状或十字形缺 损，即“爆炸性”接触射入口。这种形态的射入口，一般见 于头部，常在前额、乳突、眉心或颞部等部位（彩图14-1） 。 接触射击发生在体腔（如腹腔）表面或软组织很丰富 的部位时，高压气体有足够的空间膨胀，因而不会造成皮 肤的较大的缺损和边缘不齐。创口周围的皮肤表面也可没 有烟晕和颗粒沉着，易与远距离射入口混淆，这种情况下 需探查整个射创管，以免误判。有时腹壁的接触枪弹创因 大量气体进入可使腹腔发生瞬间的突然膨胀，在射入口周 围形成多个同心圆形的皮内或皮下出血环。 接触射击时，创口周围的皮肤或衣着上可见到圆形或 半月形印痕称枪口印痕（muzzle imprint），反映出发射枪 支枪口处的结构特征（如枪管口径、准星等）。这是因为 枪口喷出的气体在皮肤下膨胀，将皮肤向外冲起，其表面 紧贴在枪口上皮肤受挫压而形成的（彩图142），这种印 痕本质上属于表皮剥脱和或皮下出血。枪口印痕的存在 不仅表明射入口的位置，而且表明是接触枪伤，还能反映 出枪口特征。 从枪口喷出的高压气体中的一氧化碳与皮下及射创管 周围组织中的血红蛋白结合为碳氧血红蛋白，使这些组织 ，尤其是肌肉呈“樱桃红”色。新鲜尸体上碳氧血红蛋白的 检出有助于判断接触射入口。 皮下及射创管起端组织中检出碳氧血红蛋白，创口周 围皮肤或衣着上有枪口印痕是判定接触射入口的重要证据 。 彩图14 枪口印痕 1.星芒状接触射入口并有枪口印痕 2.枪口印痕 （2）半接触射入口：即枪口部分接触皮肤，部分离开。 此时烟和残余火药颗粒大部在皮肤表面形成一长椭圆形的 分布区。不形成星芒状射入口，而形成椭圆形射入口。皮 肤上亦可有枪口的一侧部分压痕。 （3）近距离射入口：近距离射入口指枪口未接触体表 ，但二者距离仍在枪口喷出的火焰和气体作用及残余火药 颗粒分布范围以内（约30cm）而形成的射入口。 近距离射入口有下列特征性改变（图86）： 图8-6 典型近距离射入口形态 a. 示意图：1. 中央皮肤缺损 2. 擦试轮 3. 挫伤轮 4. 火药烟晕 5. 火药颗粒（斑纹） b. 皮肤射入口照片 1）中心皮肤缺损 由于弹头压迫和旋切作用，将该部位 的皮肤向内压成漏斗状，继而挫碎并击穿，在创口中央皮 肤形成缺损，缺损边缘皮肤内卷，故整个创口类似旋涡漏 斗状。创口边缘整齐或略呈小锯齿状，弹头速度愈大，创 缘愈整齐，中心组织缺损，不能合拢。弹头以90角垂直击 中人体，则皮肤上的缺损常呈圆形，若射击角度大于或小 于90，皮肤上的缺损则呈卵圆或椭圆形。弹头穿过皮肤后 ，由于皮肤回缩，圆形缺损的直径或椭圆形的短径略小于 弹头直径。若软组织较少，皮下衬有骨组织，其口径等于 或略大于弹头直径。 2）擦拭轮（abrasion collar），也称污垢轮（grease ring ） 指弹头在旋转进人皮肤组织时，附着在弹头上的金属碎 屑、铁渍、油污或尘埃等粘附于创口边缘皮肤所形成的围 绕射入口皮肤缺损边缘的一圈污秽黑褐色的轮状带，其宽 度约为1mm。擦拭轮一般呈环形，干燥后极明显，软X线 检查可反映创口边缘金属成分的高密度阴影。尸体上由于 擦拭轮皮革样化，颜色变深，因而有时不易观察到擦拭轮 。擦拭轮位于挫伤轮的内缘，二者可有部分重叠。 3）挫伤轮（contusion collar） 指由旋转的弹头进入皮肤 组织的瞬间，除中心部形成创口外，在创口的周边因弹头 的旋转、挤压作用而形成的环形挫伤带，表现为创口周边 环形的表皮剥脱和或皮下出血，所以挫伤轮也被称为冲 撞轮。挫伤轮开始为鲜红色，不太明显。死后一段时间， 随着水分的蒸发，挫伤轮发生皮革样化，成为暗竭色，比 较容易观察。仔细观察和测量挫伤轮有助于判断射击方向 和弹头直径。弹头以90射入人体时，挫伤轮宽窄一致，一 般为1-3mm。如弹头以一定斜角射入，挫伤轮宽度不一致 ，宽的一侧为距枪管最近的一侧。根据射入口估计弹头直 径时，必须测量弹洞直径并考虑两侧擦拭轮的宽度。 4）射击残留物（shot residue） 指射击时随弹头一起射 出，并分布在射入口周围皮肤上的物质，包括火药燃烧完 的烟晕、未燃烧完的火药颗粒、弹头与枪管内壁摩擦后脱 落的金属颗粒、枪管内的枪油成分等物质。射击残留物一 般主要指前两种。烟晕（smudging）在创口周围皮肤的分 布，从中心到外周浓度逐渐变浅，靠近射入口的区域呈黑 色雾状，外围呈灰色。烟晕的浓度与射击距离成反比。如 人体穿有衣服，则烟晕可遗留在衣服表面。火药颗粒（ stippling）在创口周围皮肤的分布，呈散在点状，从中心到 外周密度逐渐稀疏。由于火药颗粒与创周皮肤擦挫形成的 点状出血或嵌入，类似于纹身，故称之为火药斑纹（ powder tattoing）。 烟晕和火药颗粒的存在，可以作为认定射入口的依据， 是近距离射的指征。其密度及分布范围与射击距离有密切 的关系，射击距离越近，火药颗粒越密集。极近距离射击 时还可有创口周围的毛发和组织烧伤。 （4）远距离射入口：一般指枪口与体表距离超过 100cm时造成的射入口。其形态仅带有擦拭轮和污垢环的弹 孔。没有烟晕和颗粒灼伤。 射入口的组织学特征：表现为机械力和热作用造成的 综合性损伤。创口外周至中心表现为表皮细胞受压变形， 棘细胞呈长梭形，呈极性排列，极向与体表平行。皮肤缺 损的边缘仅有深部的表皮细胞残留，创口中心表皮细胞缺 如。基底细胞肿胀和空泡变性。真皮内胶原纤维肿胀、融 合或均质化，嗜碱性或嫌色性增强。皮肤附件和其它细胞 成分受累，核固缩或空泡化。 创口周围皮肤表面，创壁皮下和深部组织中可检见火 药和金属颗粒，镜下呈团块状的无定形黑色物质、散在的 棕黄色或棕绿色针形和小片状物质。 2膛线枪管枪弹创的射创管（bullet wound track） 弹 头通过身体所形成的创道称射创管，也称弹道或射创道， 指在射入口和射出口之间弹头运行造成的损伤。射创管一 般呈直线状，但也有其它形状。由于受弹头形态、动能大 小和组织密度、弹性程度等因素的影响，射创管常表现出 不同的形状及径路。人体组织除骨骼外弹性一般较好，由 于弹头经过时的瞬间空腔效应等产生数倍于弹头直径的损 伤空腔，由坏死破碎组织和流出的血液凝块填充。只有在 弹性小、密度较均匀的组织如骨骼等才可能见到空腔状的 射创管。一般通过弹头经过时对周围组织破坏所留下的损 伤痕迹来认定射创管，特别是在组织密度较均匀的器官， 如脑、肝、脾、肾等，其出血区域边界清楚，走向明确而 易于识别（图87）。 图8-7射创管， 弹头穿过大脑组织后留下的十 分清晰的射创管形态（引自 Tedeschi） （1）射创管的断面：射创管各截面的大小和形态的差异甚 大，与弹头速度、形状及受伤组织特性有很大关系。当其 它条件相同时，弹头的阻力面积愈大，射创管的断面愈宽 。收缩状态下的肌肉被击中时，比松弛时击中的射创管宽 。肝的射创管比肌组织宽，并多呈放射状裂开（图8-8）。 如弹头击中骨骼，骨碎片可成为继发投射物，从而使后 继的射创管扩大，在创壁上可嵌有碎骨片，并可形成盲腔 。 射创管近入口处，中间部和近出口处并不等宽，这与投 射物的速度和形状以及组织特性有关。实验表明，肌组织 的射创管起始部一般为直管形，断面直径略大于弹头直径 ；中间部扩大；在弹速较低时，出口部可缩小呈管状，若 弹速高时则可呈喇叭口状开放。 图8-8 射创管 肝的射创管比肌组织宽，并多呈放射状裂开 （2）射创管的内容物：射创管两端即射入口、射出口与 外界相通，因此射创管内常可检见各种异物。既有由弹头 从外界所带入的异物，如弹头射穿玻璃后再射入人体带入 的碎玻璃渣；也有人体内组织破裂后被带入射创管的异物 ，如弹头击碎骨骼所引起的骨碎片移位；还有弹头本身因 各种原因破碎致使碎裂的金属片遗留在射创管中。多数射 创管内可见坏死组织、新鲜血液和凝血块、或随弹头进入 的表皮组织和衣物碎片等。值得注意的是，较高速度的弹 头射入人体，所形成的瞬时空腔具有负压，也可将衣物纤 维、砂石、泥土等异物吸入至射创管内。在盲管枪弹创的 射创管末端一般可找到弹头。少数情况下，由于弹头止于 体腔、血管或胃肠道等空腔和组织间隙时，弹头可游走到 远离射创管的部位。 （3）射创管曲折：弹头穿过不同密度的组织时遇到阻力 （如骨骼），运动方向常发生改变，形成的射创管并不一 定呈直线形，很有可能呈曲线或折线状。尤其在弹头动能 较小时，射创管变向的可能性就较大。如动能小的弹头碰 到脊柱可发生折射；碰到肋骨可沿肋骨的弓形表面前进一 段距离后穿出体表；碰到筋膜与肌腱等致密组织也可以改 变方向而形成曲折的射创管。有一案例弹头从髂前上嵴射 入，向上折行进入肝，又转向入脾；另一案例弹头射入左 心室，随血流进入左心房，再进入主动脉直至髂动脉。 （4）射创管壁的组织学特征：射创管的管壁可见到原发创道 区、挫伤区和震荡区三层不同程度的改变。 原发创道区指弹头直接损伤的组织，可见大量破碎组织、凝 血块、血液和各种异物。 挫伤区指围绕原发创道的邻近组织。其范围大小与组织的性 状有关。脑、紧张的肌肉以及其它实质性器官挫伤区较大。弹性 强的器官，如肺和皮肤的挫伤区较小。组织学改变，以肌组织为 例，挫伤区内层为坏死肌组织，肌纤维失去正常结构，呈均质状 ，染色稍淡。有些肌纤维的胞浆染色不均匀，出现粗细不等的颗 粒，并可见空泡形成。挫伤区早期组织学改变不明显，经过一段 时间后，变性坏死加剧，甚至坏死组织脱落，从而使原发创道变 大。 震荡区为挫伤区外围的组织，主要病理学变化是血液循环障 碍。伤后较短时间表现不明显，随后逐渐加重，表现为充血、出 血、血栓形成、渗出和水肿等。含水愈多的组织和器官出血愈多 ，震荡区亦愈宽 3膛线枪管创的射出口（exit bullet wound） 弹头由 体内穿出体外时在体表皮肤上形成的创口称射出口。与射 入口的形成机制基本相似，当弹头由内向外顶压皮肤，使 受力部位的皮肤超过弹性限度后，可使皮肤撕裂，形成射 出口。 射出口创缘常向外翻，可呈星芒状、十字状、圆形、 椭圆形、新月形或裂隙状等多种形状（图8-9，10）。大小 也可不同，但一般大于同一弹头形成的射入口。 图8-9 头部枪弹创圆形射出口 图8-10 射出口可呈星芒状 影响射出口大小和形状的因素主要有 弹头到达出口处时的动能大小； 弹头是否变形、翻滚； 是否伤及骨组织； 皮肤外是否有硬物衬垫等。 若弹头以一定速度直穿过组织，其射入口和射出口的 大小常相似。 若弹头在通过人体时碰到骨而发生变形或打横，弹头 与组织的接触面扩大，或弹头破碎或击碎的骨碎片，均可 使射出口变大，大于射入口。在接触射击时，由于气体进 入皮下，使入口裂开较大，故射出口常小于射入口。射出 口周围皮肤表面可附有挫碎、出血的皮下脂肪组织。 无擦拭轮、挫伤轮、烟晕、火药颗粒及灼伤等射入口的 特征性改变，但射出口部位若有硬物衬垫，在创缘周围也 可检见类似挫伤轮的环带状表皮剥脱。如射出口皮肤紧贴 墙壁或汽车内外平面，或该处皮肤有裤腰皮带或胸罩的绑 带压住，均可出现上述改变。 射出口的组织学检查也可见热作用所致的胶原纤维凝 固性坏死，有时可在皮下组织发现其它器官的组织碎屑。 常有大量皮下组织出血。最重要的是射出口毁损的表皮与 邻近无损伤或损伤极轻的表皮分界清楚，不像射入口那样 表现为表皮损伤由外向内逐渐加重。 射出口与射入口周围皮肤组织的形态学特征在一般情 况下两者之间有明显的差异，尤其是在近距离射击所形成 具有典型形态学特征的射入口时，两者鉴别较为简单。 表8-1 射入口与射出口的鉴别 （二）枪弹创的非典型形态特征 影响枪弹创形态特征的因素很多，主要与体位、射击 部位、射击角度、弹道中的障碍物、射出口处的状况等因 素有关。在法医学实践中，经常遇到不典型的枪弹损伤， 例如有的在射入口处无挫伤轮或不明显，而有的在射出口 处有较明显的挫伤等等。准确地识别非典型的枪弹创的形 态特征在法医学鉴定中是非常重要的。 1隐蔽的射入口 枪弹创有时在某些较特殊的部位或 由于一些因素的影响，射入口易于被忽略或不易被发现， 尤其在不伴有射出口的情况下。造成隐蔽射入口的常见情 况有以下几种：射入口被血痂覆盖；射入口被头发覆 盖；射入口位于脐部；射入口位于口腔内或鼻腔内或 阴道、肛门内。 2射入口无挫伤轮 一般情况下弹头在射入皮肤组织 的瞬间对组织的挫压可产生挫伤轮，但在以下情况挫伤轮 可能不出现或肉眼不易识别： 手掌、足底的射入口。由于手掌和足底表皮层，尤其角 化层较厚，弹头挫压皮肤不易产生皮下出血或即使产生皮 下出血也不易通过表皮反映出来； 高速枪弹所致的射入口。高速枪弹射入皮肤组织时因持 续时间极短以及高速弹头穿过的剪切作用，所以挫压皮肤 不明显，从而导致挫伤轮也极不明显。这一征象易发生在 皮肤组织，尤其是皮下组织不甚丰满的部位。 腋窝和阴囊处的射入口。腋窝和阴囊处的射入口挫伤轮 窄或不明显可能与该部位表皮层及皮下组织极薄，皮下出 血不易聚积有关。 3射出口处出现挫伤 弹头在穿出皮肤前将皮肤组织 向外挤压，此时如皮肤外有硬质物体衬垫，如背靠墙、木 板等，则可因皮肤与物体接触受挤压产生皮肤挫伤和皮下 出血。其形态一般不大规则，但有时也可呈轮状，易与射 入口相混淆。由于一般弹头经过体内后速度减缓，因而与 穿出处皮肤的作用时间也相对长，在这种情况下射出口处 出现挫伤的可能性很大。 4非典型射入口（atypical entrance bullet wound） 是指因弹头射入方式的影响所引起的射入口不典型，如低 角度射击、切线状射击、弹头两次进入等。其他一些导致 非典型射入口的因素如跳弹、弹头穿过中间障碍物后所引 起的损伤等将在非典型枪弹损伤中述及。 （1）低角度射击（shallow angle fire）：当弹头以小 于20射入人体组织时，常会形成豁口状损伤。这种损伤与 钝性物体打击所致的挫裂创，甚至与锐器切割所致的创口 十分相似。这种损伤的本质是射入口、射创道、射出口连 成一体，其创口的长轴方向即指示弹头的运行方向。 （2）切线状射击（tangential fire）：切线状射击是上 述低角度射击中的一种特殊类型，其所产生的损伤也呈长 轴形创口，主要的差别在于这种创口是由于皮肤的撕裂所 致，故往往比上述的豁口状创口更长（但主要取决于该处 体表的弧度），其撕裂角的方向即指示弹头的运行方向（ 图8-11）。 图8-11 切线状射击创口形态，呈沟槽状 （3）二次射入创（reentry wound）：指弹头射入人体 组织后穿出，再次射入人体所产生的创口，或弹头射入皮 肤有皱褶的部位。如前臂弹头射入，射出后弹头又射入胸 部。二次射入创多发生在低角度射击或侧面射击时，其射 入口形态特征多表现为创口边缘擦拭轮及挫伤轮均不明显 ，边缘组织呈碎裂创，射击残留物成分也不易检出。 5假性火药斑纹（pseudo-power tattooing） 指在射 入口周围因各种原因导致的细小、散在分布的皮下出血， 与火药斑相类似。由于火药斑纹是推断射击距离的重要指 标，而这种假性火药斑纹容易造成推断射击距离的偏差， 因此正确识别极为重要。引起假性火药斑纹的常见原因有 以下几种： （1）弹头碎片：由各种原因导致弹头在射入皮肤组织 前发生碎裂，其细小的碎裂片可随弹头一起射入，在创口 周围形成点片状的表皮剥脱和皮下出血。与火药斑纹最大 的区别，在于由弹头碎片所引起的假性火药斑纹大小不太 一致，其密度也不如火药颗粒分布那么均匀。 （2）中间靶物碎片：如果弹头在射入人体组织前先穿 过中间靶物，如玻璃、木板、塑料制品等，被击碎的中间 物可随弹头一起射向人体，在创口周围形成类似火药斑纹 的表皮剥脱和皮下出血。这是形成假性火药斑纹最常见的 原因。除了分布密度不如火药颗粒那么均匀外，鉴别这种 假性火药颗粒最好的方法是找到中间靶物的碎片。 （3）昆虫叮咬：有时，枪弹损伤的尸体上有昆虫叮咬 所引起的点状损伤，如果发生在创口周围则易被误认为火 药斑纹。与假性火药斑纹的区别点是： 由于死后受昆虫叮咬，故这种点状损伤皮肤表面水分蒸 发而呈黄色或黄褐色； 昆虫叮咬一般呈线状排列，且多以一侧为主，而分布不 像火药颗粒那样均匀。 （4）毛根部出血：头部的枪弹损伤常引起射入口周围 毛根、毛囊的出血，当头发被剃除后仅见到小点状的出血 而易误认为火药斑纹。区别这种假象的主要根据是这种出 血仅在毛根部出现，呈一定规律排列。 6假性烟晕（pseudo-soot） 是指射入口周围的皮肤 组织颜色类似烟晕样的改变，其原因主要有两种： 现场污染的结果，常见的有灰尘、杂物等； 粘膜下或皮下组织菲薄处出血干燥后使之颜色改变。 区别假性烟晕的主要方法： 用立体显微镜观察皮肤组织表面物质的性状； 进行金属成分的测定，因烟晕中常含有被气化了的金属 成份。 7射出口处的射击残留物 一般射击残留物只在射入口 处存在，但在某些特殊情况下，如射入口与射出口间隔距 离很短，发射火药量大且燃烧不完全等时，有可能在射出 口处检出射击残留物，但须排除在搬动尸体时人为造成的 污染。Lieske （1991）报道一例在左颞部进入，右颞部穿 出的枪弹创死亡案中，射入口和射出口均检出了射击残留 物。后来进行的射击实验结果表明在较短的间距内，射入 口、射出口处均可检出射击残留物，但其含量及分布范围 有明显的差别，而且在射出口的射击残留物仅在创口内， 不会在创口周围。在实际工作中，也往往据此来区分射入 口、射出口。 （三）散弹枪弹创 据文献资料报道，在民间的枪弹损伤中，以低速手枪 、来复式长枪及散弹枪最常见。但相比较而言，世界上大 多数国家对私人拥有制式武器特别是来复式短、长枪有严 格的法律限制，而对散弹枪的管理却要松得多。许多统计 资料显示，散弹枪创较之于其他枪弹创为多。尤其在我国 ，许多地方的枪弹创致死的案件统计分析中以散弹居大多 数。由于散弹与其他的手枪、长枪子弹有较显著的差异， 因此有必要专门对其损伤及其特征进行叙述。 散弹枪弹创（Shotgun wounds）是指利用散弹枪一次发 射多颗或单颗金属弹丸所造成的损伤。散弹枪在我国多称 之为猎枪，在民间主要用于打猎。散弹枪由于其枪管内壁 无膛线，将其归类于滑膛枪或平滑枪。在对散弹枪弹创的 鉴定方面，正确识别散弹枪弹创并不困难，主要在于散弹 创的形态特征和散弹弹丸的分布范围与射击距离有较大的 相关性，在实际检验鉴定中较准确地推断射击距离有一定 难度。 散弹枪弹创也具有典型的枪弹创的基本形态，如射入口 、射创管和射出口。由于散弹自身的物理性能，不产生瞬 时空腔（射创管），一般也不具有射出口，只有在射击比 较薄的部位或较近距离射击时，可见有个别弹丸穿出体外 形成射出口。由于散弹枪管内无膛线，发射后散弹弹丸的 飞行方式不旋转，加之有弹杯保护，其射入口的擦伤轮不 明显。较远距离射击由于散弹放散，形成许多单个的射入 口，射入人体后动能很块消失，多形成深浅不一的盲管创 。在法医实际工作中对散弹创的鉴定重点是对射入口检验 ， 不同射击距离时的射入口形态特征如下： 1接触射击枪弹创 散弹枪的枪口如紧贴无骨质衬垫的 部位皮肤射击所形成的射入口呈圆形或类圆形，边缘较整 齐，直径基本相同或稍大于枪管口径。有时可较枪管口径 略小，系因皮肤的弹性收缩所致，创口周围常无烟晕。由 于发射时枪身后座，使枪口稍离开皮肤，则在皮肤创口周 围表面可形成烟晕、烧灼伤、火药颗粒沉着。穿有衣服时 可见衣服纤维烧灼痕迹，同时有皮肤的烧灼伤（图8-12）。 接触枪弹创因枪口紧压皮肤，可在创口周围形成枪口印痕 ，在有多量气体进入皮下将皮肤鼓起时，枪口印痕更加清 晰可见。 图8-12 散弹创入口 接触射击，周围有火药 烟晕和颗粒 皮下有骨组织衬垫的部位，如前额部、两侧颞部、颧骨 部、枕部的接触射击，因气体在皮下严重膨起，形成较大 的星芒状皮肤裂创；同时可造成深部组织的严重崩裂，将 头皮和颅骨炸开，颅骨碎片和脑组织可喷溅至远处。这种 严重的组织毁坏可掩盖射入口和射出口的特征。容易与斧 头等类致伤物所造成的损伤相混淆。口腔内的接触射击， 因为受到硬颚的阻挡，有时弹头损伤脑组织后停留在颅内 或头皮与颅骨之间，故无射出口。注意查找口腔、鼻腔等 这些隐蔽的射入口，以免因未找到明显的枪弹创证据而被 定为其它原因死亡。 2近距离射击枪弹创 近距离射击时散弹尚未脱离弹杯 ，故射入口仍为圆形或类圆形，边缘较整齐，创缘皮肤可 出现弹杯花瓣所致的挫伤或结构破坏。随射击距离的增加 ，弹丸分布的密集程度变小，而范围扩大。较近距离射击 ，弹丸密集，可形成一个较大的射入口，比枪口直径大， 创口边缘呈锯齿状，周围有较大的火药烟晕及明显的烧灼 伤区。略远的近距离射击，主要射入口周围可见散在的单 个弹丸形成的小射入口。除弹创外，常见弹内的垫片（隔 层）及弹塞（弹杯）造成的圆形挫伤（彩图15）。在2m内 尚可见烟晕及灼伤。 彩图15 散弹创入口 近、中距离射击，创口呈破碎状，周围有散弹嵌入 3远距离射击枪弹创 随射击距离的增加，中心射入 口由集中逐渐至密度分散直至消失，形成许多类圆形或不 规则的散在小孔状射入口。散弹丸停留在体内深浅不一， 一般极易发现。射击距离在2m以内通常可以形成集中弹孔 ，3m以上则常常形成分散弹孔。故解剖室需要配备X光机 以便对尸体进行必要的X线摄影。 散弹枪的接触和近距离射击所致枪弹创巨大，损伤严重 ，常导致死亡；远距离散弹创一般无致命危险，但因弹丸 小、数目多，手术不易完全清除，遗留在体内可致感染， 遗留弹丸较多的情况下有可能造成铅中毒。散弹弹壳内常 用油毡、报纸、碎布、皮革、纸板等物做火药隔层，还有 塑料制的弹杯，并用蜡质做封闭物。这些物质可随弹丸一 同射入人体，造成损伤，尸检时应注意收集，编号保存， 有时可成为破案的重要线索并提供证据。 总体而言，散弹枪创与射击距离呈以下几种主要关系 ：射距2m，散弹发射后几乎所有成分均可进入同一创口 ，人体上一般仅有一处较大的创口；射距为 3-6m时，散弹 部分成分进入创口，形成一个主创口，其周围在5-12cm范 围内还散在单个弹丸所形成的小创口；射距6m时，除弹 丸外，其它成分一般不进人创口，而且人体上仅留有散在 的单个弹丸所形成的小创口；射距10m时，仅单个弹丸在 较大范围内形成小创口，许多弹丸仅留于皮下组织内。 。 （四）颅骨枪弹损伤 各种因素可使软组织结构破坏，以致无法识别枪弹损 伤，而骨骼，尤其是颅骨能够很好地反映枪弹损伤特征。 准确识别颅骨的枪弹损伤特征对推断射击方向、射击顺序 以及枪弹的口径大小等均具有重要的价值。枪弹所致的颅 骨骨折有以下几种基本类型，即孔状骨折、放射状骨折、 环状隆起骨折及特殊的锁孔状骨折。 1孔状骨折（hole fracture） 2放射状骨折（radial fracture） 3环状隆起骨折（concentric heaving fracture） 4锁孔状骨折（keyhole fracture） 彩图16 颅骨射入口、射出口 枕骨部射入口 2.额骨部射出口 图8-13 颅骨锁孔状骨折形态学特征 1. 额骨外面观扇形外板斜面 2. 额骨内面观半圆形内板斜面 中国医科大学法医学院 李如波 第八章 火器损伤 （二） 二、非典型枪弹损伤 非典型枪弹创（atypical gunshot wound）是指因弹头 受射入方式的影响而引起枪弹射入口和射出口形态出现非 典型变化的一类枪弹创。法医学检验鉴定枪弹创的实际工 作中正确识别非典型枪弹创是非常重要的内容。 （一）弹头穿过中间障碍物所致损伤 中间障碍物（intermediate target）广义上指从枪口射 出的弹头在进入人体前相遇障碍物并穿过的物体。以不改 变飞行方向而射入人体。中间障碍物指此障碍物与人体之 间有一定的空间距离或指此中间障碍物与人体基本相贴近 ，是人体的前置物（foreshoting）。常见的中间障碍物如窗 、门、树枝等。 1致伤机制 （1）弹头穿过中间障碍物后无明显的形态学及弹道学方面的改 变 此种弹头损伤与弹头未穿过中间障碍物时所致损伤相似。 （2）弹头变形 弹头穿过较为坚硬的中间障碍物后往往容易发 生形态学改变，尤其无披甲的弹头即使是穿过较为柔软的物体如 木质、衣着等时，也可能发生较明显的变形。变形的弹头一般表 现为头部膨大，因弹头重心改变，其以后的飞行方式发生变化呈 摇摆状。 （3）继发性“弹头” 弹头在穿过中间障碍物时，同时推动碎裂 的中间障碍物体，如玻璃、金属片、木质片等一起射入人体。这 些碎裂的中间障碍物体成为继发性的“弹头”，同样对人体造成损 伤。继发性“弹头”一般发生在中间障碍物与人体相距较近时，且 与弹头本身是否变形无关。继发性“弹头”一般不形成皮肤缺损。 （4）弹头破裂 指弹头穿过中间障碍物后发生碎裂，导致披甲 与弹芯分离而形成多个弹头。此时披甲可有一个或多个，具有与 弹芯相似或略小的动能。多弹头一般发生于中间障碍物较坚硬（ 如金属等）时。 图8-14 弹头穿过中间障碍物后变形损伤示意图 1. 弹头未变形 2.弹头变形 3.继发性弹头 4.多弹头我 。 2损伤特征 根据前述的机制，弹头穿过中间障碍物 后射入人体的损伤特征主要表现在射入口上，其基本特点 为： （1）射入口创形态不规则：这是由于弹头穿过中间障碍物 后有不同程度的变形，致使皮肤组织缺损面积大，创缘粗 糙，挫伤轮较宽且不典型。 （2）创周假性火药斑纹：有时多且细，由较密集的继发性 弹头可造成射入口周围类似火药斑纹的征象，但仔细观察 ，这种假性火药斑纹有大小不等、分布不均的特点，有时 甚至可找到中间障碍物的碎片。 （3）多个射入口：弹头披甲碎裂、脱落，常形成两个或更 多的射入口创。往往只有弹芯射入处的创口较为规则，而 披甲所致的创口多不典型。 （4）损伤严重：弹头在穿过中间障碍物后所导致的变形， 一方面因弹头重心发生改变而致使其飞行方式发生改变； 另一方面，变形的弹头本身也因其表面积增大而对人体的 损伤更为严重。 3法医学意义 由于弹头穿过中间障碍物后所致的损 伤有其特殊的形态特点，所以对此类枪弹损伤的鉴定就与 一般枪弹损伤有所不同。 （1）不典型射入口的认定：射入口的认定直接影响射击方 向的认定，在某些理化检验条件缺如的情况下，射入口形 态学特征的鉴别尤为重要。 由于弹头在穿过中间障碍物后其飞行特点、结构形态等 均可能发生较大改变，从而导致射入口变大，形态不规则 ，创缘有撕裂，尤其在弹头披甲破裂、脱落后，甚至有多 个射入口等现象，易与射出口发生混淆。 所以这时一方面要求鉴定人员对弹头穿过中间障碍物后 引起损伤的特点有较全面的认识，另一方面应结合现场勘 查，在尸体检验时要特别注意观察寻找反映射击方向的依 据。 （2）射击距离的判断：弹头穿过中间障碍物后常导致射击 距离推断的困难。因中间障碍物物体的碎片及弹头披甲的 碎片造成假性火药斑纹，因而导致识别不当而将远距离射 击判断为近距离射击。 真正的火药斑纹分布较均匀，皮肤挫伤大小基本一致； 而假性火药斑纹的分布及大小均不一致，仔细检查有时能 在创内或创周找到异物（如玻璃、金属、木屑等）碎片； 最准确的鉴别仍依据射击残留物理化检验。 因中间障碍物的阻隔，使枪弹射入口扩大，在散弹射击 时，易将较近距离射击判断为较远距离射击。 （二）跳弹损伤 弹头在飞行过程中以某一角度碰撞物体后又以一定角 度反跳射入人体所形成的损伤称为跳弹损伤（图815）。 其前一角度，即弹头与靶物之间的夹角，称射入角（angle of incidence）；后一角度，即弹头离开靶物时与其之间的 夹角，称反跳角（angle of ricochet）。 图8-15 跳弹形成示意图 任何投射物，在任何速度时均能产生跳弹；任何物体 ，无论其质地与性状，只要符合一定的条件，均可作为跳 弹形成的靶物。水泥、砖石、各种金属、塑料、木质、水 等构成的靶体均能形成跳弹。 1跳弹形成的影响因素 （1）靶体的特性：理论上只要弹头不直接嵌入或射透靶体 ，均有可能产生跳弹。而实际上，由于弹头易嵌入或射透 靶体，以及弹头所具有的能量易被弹头嵌入等因素所吸收 ，故质地坚硬的靶体（如水泥、金属、砖石等）比质地柔 软的靶体（如水、木质、泥土）容易形成跳弹。 （2）弹头形态：在其他条件相同时，圆鼻形弹头比扁平鼻 形弹头更易产生反跳；有金属披甲的弹头比纯铅或铅合金 无披甲弹头容易发生反跳，其原因可能与弹头碰撞物体后 接触面的大小及弹头变形后能量损耗的程度有关。 （3）弹头速度：在其他条件相同时，一般枪弹速度较小更 易产生跳弹。当入射角约60时，反跳角才不受弹头速度的