工程科技功能性子宫课件

功能失调性子宫出血的诊治功能失调性子宫出血的诊治 北京大学第一医院妇产科北京大学第一医院妇产科 杨欣杨欣 相关概念相关概念 正常月经正常月经 周期：周期：24-3524-35天天 经期经期: 2-7: 2-7天天 平均失血量：平均失血量：20-60ml20-60ml 常见概念：常见概念： 异常子宫出血（异常子宫出血（AUB)AUB) 月经过多（月经过多（MenorrhagiaMenorrhagia） 功能性子宫出血（功能性子宫出血（DUB)DUB) 中国中国 临床生殖内分泌学（临床生殖内分泌学（20022002，葛秦生），葛秦生） 功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断 为功血为功血 妇产科学（妇产科学（20052005，乐杰，第，乐杰，第6 6版人民卫生出版社教版人民卫生出版社教 材）材） 功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异 常子宫出血常子宫出血 分为无排卵性和有排卵性两类分为无排卵性和有排卵性两类 中国中国 中华妇产科学（中华妇产科学（20052005，曹泽毅，第，曹泽毅，第2 2版）版） 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异 常子宫出血常子宫出血 经期出血量过多及持续时间过长（经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagiamenorrhagia）、和）、和 间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不 止止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统 下丘脑垂体卵巢轴（下丘脑垂体卵巢轴（HPOAHPOA）的神经内分泌调）的神经内分泌调 控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能 的异常的异常 欧洲欧洲 当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延 长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔 疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即 可以诊断为功血可以诊断为功血 月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周 期的期的BMLBML过多，各观测量过多，各观测量80ml80ml 生殖器官器质性病变 生殖器官器质性病变 血液病： 血液病：80ml80ml 事实上主诉月经量多的患者中，仅事实上主诉月经量多的患者中，仅40%40%客观测量符合客观测量符合 主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期 血量过多的主诉血量过多的主诉 有排卵型功血有排卵型功血月经过多月经过多 约约10-15%10-15%育龄妇女受到月经过多困扰育龄妇女受到月经过多困扰 经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以 及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起 出现出现 月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰 着着15%15%的育龄期妇女的育龄期妇女 是是35354545岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因 每年数百万行子宫切除术的原因每年数百万行子宫切除术的原因 1. Hallberg L, Hgdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 1966 2. Reid 46:327-334 月经过多或特发性月经过多的发病机制月经过多或特发性月经过多的发病机制 子宫内膜局部生成不同子宫内膜局部生成不同PGPG比例失衡：比例失衡： PGE2/PGF2 PGE2/PGF2 升高，升高， PGI2PGI2前列环素前列环素/TXA2/TXA2血栓素的代谢物血栓素的代谢物 PGI2/ TXB2 PGI2/ TXB2 升高升高 血管扩张，血小板聚集受抑制血管扩张，血小板聚集受抑制 内膜局部纤溶亢进内膜局部纤溶亢进 其它其它 卵泡期子宫内膜卵泡期子宫内膜VEGFVEGF、NONO表达增加使血流增加，子宫内膜表达增加使血流增加，子宫内膜ETET 释放、释放、bFGFbFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等 诊断：特别强调除外器质性疾病诊断：特别强调除外器质性疾病, , 必要时必要时 可行宫腔镜检查器质性疾病可行宫腔镜检查器质性疾病 有排卵型功血月经过多的诊断 功血的治疗原则功血的治疗原则 年轻患者年轻患者 ( (青春期及育青春期及育 龄期妇女龄期妇女) ) 1. 1. 止血止血 2. 2. 调节周期调节周期 3. 3. 诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期 围绝经期妇女围绝经期妇女 1. 1. 止血止血 2. 2. 调节周期调节周期 3. (1) 3. (1) 减少出血减少出血 (2) (2) 预防癌变预防癌变 青春期功血治疗目的青春期功血治疗目的 迅速止血迅速止血 预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症 改善患者的生活质量改善患者的生活质量 止血（内膜脱落法止血（内膜脱落法-药物刮宫法）药物刮宫法） 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血 方法：方法： 黄体酮黄体酮 20 mg/20 mg/日日,IM,3,IM,3天天 安宫黄体酮安宫黄体酮 10 mg/10 mg/日，日，5-105-10天天 地屈孕酮地屈孕酮 10 mg, Bid, 10 10 mg, Bid, 10 天天 停药后撤退出血如月经量，停药后撤退出血如月经量，2 23 3天量多，一周血止天量多，一周血止 注意：注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用 在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/日，以减少日，以减少 撤退出血量撤退出血量 若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用5-75-7天黄体酮天黄体酮 止血（子宫内膜生长修复法）止血（子宫内膜生长修复法） oo 止血快止血快 oo 适于血色素低于适于血色素低于80g/L80g/L或一般状况较差不宜行黄体或一般状况较差不宜行黄体 酮撤退止血者酮撤退止血者 oo 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生 长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 n n 戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E 2 2 V V）3mg3mg5mg5mg或结合雌激素（或结合雌激素（CEECEE） 1.25mg1.25mg2.5mg 2.5mg ，8 86 6小时一次小时一次 n n 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，每，每4 48 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次 oo 血止血止3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减至的方法递减至 血红蛋白允许时，孕激素撤退血红蛋白允许时，孕激素撤退 止血（避孕药）止血（避孕药） 同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快 适于血色素低于适于血色素低于80g/L80g/L或一般状况较差不宜行或一般状况较差不宜行 黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者 第三代口服避孕药第三代口服避孕药 达英达英-35-35、妈富隆、敏定偶、优思明、妈富隆、敏定偶、优思明 2-32-3片片/d3/d3天，减量天，减量2 2片片/d3,/d3,减量减量1 1片片/d/d，共，共2020天左天左 右，血色素正常时，停药来月经右，血色素正常时，停药来月经 或或1 1片，片，4-64-6小时重复小时重复 （美国（美国J JANET R. ALBERS, et al. Abnormal Uterine Bleeding, American Family Physician, 69(8), 止血后的治疗调整周期止血后的治疗调整周期 周期性孕激素撤退法周期性孕激素撤退法 可于撤退性出血第可于撤退性出血第1515天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用10101414天，酌情天，酌情 用用3 36 6个周期个周期 口服避孕药口服避孕药 一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3 3个周个周 期，病情反复者酌情延至期，病情反复者酌情延至6 6个周期个周期 雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否 内源性雌激素内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法水平不足，可用雌、孕激素序贯法 止血后的治疗止血后的治疗左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统 病人近期无生育要求病人近期无生育要求 左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统 含左炔诺孕酮含左炔诺孕酮52mg52mg 释放速率释放速率20 20 ugug/ /天天 使用年限使用年限5 5年安全延长时间年安全延长时间 绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血 子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再 次诊刮次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 内膜脱落法内膜脱落法 内膜萎缩法内膜萎缩法 如果未如期控制好，则行诊刮如果未如期控制好，则行诊刮 止血止血（内膜萎缩法）内膜萎缩法） 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起 的异常子宫出血的异常子宫出血 大剂量孕激素长期使用大剂量孕激素长期使用 左旋左旋1818甲基缺诺酮：甲基缺诺酮：2-5mg/2-5mg/日日 毓停：毓停：0.625mg/0.625mg/片，片，3 3片左右片左右/ /日日 妇康片：妇康片：5-15mg/5-15mg/日日 口服避孕药：优思明，妈富隆，达英口服避孕药：优思明，妈富隆，达英-35-35，敏定偶，敏定偶 其他方法（慎用）其他方法（慎用） 垂体促性腺激素释放激素激动剂（垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHaGnRHa） 棉酚：棉酚：更血停更血停20mg/20mg/日，日，2 2月，以后每周月，以后每周2 2次，每次次，每次1 1片，需要补钾片，需要补钾 调节周期调节周期 采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除 ，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期， 防止功血再次发生防止功血再次发生 宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统 孕激素：孕激素：妇康片：妇康片：5-15mg/5-15mg/日，周期日，周期5-265-26天天/11-25/11-25天天 地屈孕酮：地屈孕酮：10mg10mg， Bid Bid，周期，周期11-2511-25天天 口服避孕药：口服避孕药：优思明，妈富隆，达英优思明，妈富隆，达英-35-35，敏定偶，敏定偶 雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法 宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统对对月经的月经的调节调节 可有效治疗功血，抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量可有效治疗功血，抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量 达达9797。初期会经历月经间期出血。初期会经历月经间期出血 随后的使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，随后的使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用， 使月经出血持续时间及出血量减少使月经出血持续时间及出血量减少 3 3个月后出血量减少个月后出血量减少86%86% 1 1 1212个月后出血量减少个月后出血量减少97%97% 月经血量减少常发展为月经过少或闭经月经血量减少常发展为月经过少或闭经 1 1年时年时17% 17% 的使用者闭经的使用者闭经 2 2 5 5年时年时27%27% 1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 1990 2. Ronnerdag, Odlind. Acta Obstet Gynecol Scand 1999 曼月乐的适用情况 注册适应证 避孕 治疗特发性月经过多 HT的内膜保护 可以推荐 子宫内膜异位症 子宫腺肌病 子宫肌瘤无宫腔变形者 子宫内膜增生过长者 乳腺癌术后内分泌治疗的 内膜保护 那些月经过多的女性可接受曼月乐 用于治疗？ 传统药物治疗有效但反复发作 传统药物治疗无效 传统药物治疗不能坚持和耐受 宫腔大小允许（80ml80ml的女性会认为自己月经正常的女性会认为自己月经正常 目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。 月经过多的治疗月经过多的治疗 药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统左诀诺孕酮宫内释放系统 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏） 手术治疗手术治疗 月经过多的激素治疗方案选择月经过多的激素治疗方案选择 正在使用铜环或非正在使用铜环或非 激素类宫内系统者激素类宫内系统者 需要避孕的患者需要避孕的患者 合并应用合并应用 氨甲环酸氨甲环酸 改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮 - -宫内释放系统宫内释放系统 如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议 改用其它避孕方法改用其它避孕方法 复方避孕药复方避孕药 左炔诺孕酮左炔诺孕酮 - -宫内释放系统宫内释放系统 长效孕激素长效孕激素 3 3个月后复查，必个月后复查，必 要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸 6 6个月后复查，个月后复查， 如果出血如果出血 控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整 3 3个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血 控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整 OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008 月经过多的非激素治疗方案选择月经过多的非激素治疗方案选择 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者 氨甲环酸氨甲环酸 1g,Bid 1g,Bid 使用使用3 3个月个月 疗效好、无副作用，疗效好、无副作用， 可继续治疗可继续治疗 疗效欠佳、或有不能耐受的疗效欠佳、或有不能耐受的 副作用，可换用其它药物副作用，可换用其它药物 OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008 月经过多的治疗月经过多的治疗 药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗） 左诀诺孕酮宫内释放系统左诀诺孕酮宫内释放系统 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏） 手术治疗手术治疗 LNG-IUS和炔诺酮 LNG-IUS和周期第526天口服炔诺酮（每日15 mg） 3个月后两组月经量分别减少了94%和87% 两组对治疗满意并希望继续治疗分别为77%和22%。 0 20% 40% 60% 80% 100% 94% 87% 77% 22% MBL减少量（3月后） n=22 续用率（3月后） n=22 Irvine GA et al. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 1998,105:592-598 LNG-IUS组 炔诺酮组 LNG-IUS/非甾体类抗炎药/抗纤溶药 LNG-IUS/氟比罗芬/氨甲环酸（抗纤溶药） Milsom I, Andersson K, Andersch B, Rybo G. A comparison of flurbiprofen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intra- uterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 1991,164:879 83 0 20% 40% 60% 80% 100% 81.6% 20.7% 88% 95.8% MBL减少量（4月后） 44.4% MBL减少量 （6月后） MBL减少量 （12月后） 氟比罗芬组 氨甲环酸组 LNG-IUS组 MBL减少量 （4月后） LNG-IUS与经宫颈内膜切除术TCRE LNG-IUS与经宫颈内膜切除术（TCRE）相比疗 效相当，均可明显减少经血量，改善生活质量。 PBAC评分 治疗前 治疗3年后治疗前 治疗3年后 261.5 7 311 4 PBAC: Pictorial blood loss assessment charts 月经失血量表 内膜切除术组（n=22） LNG IUS组（n=29） Rauramo I, Elo I, Istre O. Long-term treatment of menorrhagia with levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection.Obstet Gynecol, 2004,104:1314 21 使用左炔诺诺孕酮酮-宫宫内节节育系统统或子宫宫切除术术治疗疗月 经过经过 多的临床结果与花费 随诊5年的随机研究 Hurskainen, Ritva M.D., Ph.D ,JAMA 2004;291:1456-1463 研究资料 1年 5 年 基线 598 例筛查妇女 362 没有随机 184 不符合* 178 不愿意* 236例 随机 119例分入117 例分入 子宫切除组 左炔诺孕酮IUS 3 例 没有完成 5例没有完成 一年的主要结点指标一年的主要结点指标 * 116例分析了一年 的主要结点指标 112例分析了一年 的主要结点指标 2例 没有完成 2例 没有完成 五年的主要结点指标五年的主要结点指标 117例分析了一年 的主要结点指标 115例分析了一年 的主要结点指标 5年时左炔诺孕酮-宫内节育系统组 在位的LNG-IUS(重新放置8例) 57 (48%) 取出LNG-IUS10(8%) 子宫切除术50(42%) 随诊失访2(2%) 5年时的子宫切除组 切除子宫109 (93%) 取消手术5 (4%) 左炔诺孕酮-宫内节育系统2(2%) 随诊失访 1(1%) 对子宫切除率的影响 19981999 2000200120022003 20042005 全国指南 芬兰的子宫切除术 2006 Vuokko研究 1年的结果 Lancet Vokko研究 5年的结果 JAMA NICE指南 -LNG-IUS： 治疗重度月经出血的一线方案 1 月经过多患者如无激素治疗禁忌,则按 下述顺序选择药物： 首选长期 使用 (至少12个月)左炔诺孕 酮释放 的宫内 节育器(LNG-IUS)(A) 氨甲环酸 或非甾体抗炎药 (NSAIDs)(A) 或复方口服避孕药(COCs) (B) 从月经周期第5-26天每日服用15mg炔 诺酮或注射长效孕激素(A) 2 妇女不能进行激素治疗，则选用氨甲 环酸或NSAIDs (D) Heavy menstrual bleeding.National Institute for Health and Clinical Excellence. January 2007 子宫内膜去除术子宫内膜去除术 有排卵型月经过多有排卵型月经过多 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁 忌的严重子宫出血忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术 子宫子宫1212周，宫腔周，宫腔14cm14cm 必要条件：必要条件： 无生育要求无生育要求 除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生 全子宫切除术全子宫切除术 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药对于药物治疗疗效不佳或不宜用药 无生育要求的患者无生育要求的患者 尤其是年龄较大、不易随访的患者尤其是年龄较大、不易随访的患者 病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者 手术治疗特发性月经过多手术治疗特发性月经过多 子宫切除术子宫切除术 40% 40% 术后病率术后病率 手术死亡率：手术死亡率：10 /10,000 10 /10,000 例例 内膜切除术及剥除术内膜切除术及剥除术 再次手术率：再次手术率：11-40%11-40% 最终实施子宫切除术：最终实施子宫切除术：30%30% 子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者 Dicker et al., 1982; Lilford R, 1997 子宫内膜增生的内分泌治疗 1987 年国际妇科病理协会（ISGP）分类 单纯性增生：1% 复合性增生：3% 不典型增生： 10%15% 也有报道23%30% 内膜增生相关的因素 子宫内膜不典型增生属激素依赖型子宫内膜癌 的癌前病变 病变的产生与雌激素过度刺激密切相关 相关的因素主要包括 无排卵 肥胖 多囊卵巢综合征 内分泌功能性肿瘤 外源性雌激素的应用 子宫内膜单纯增生的治疗 一般选择使用周期性小剂量孕激素 安宫黄体酮。每日10mg 口服，每月周期 性使用1014日 可同时应用促排卵药物或在内膜病变转 化后再加用促排卵药物 口服避孕药 曼月乐 复杂性增生的治疗 一般选用大剂量孕激素持续性治疗 醋酸甲羟孕酮（MPA），每日10mg，tid 或连续使用3个月 曼月乐 子宫内膜不典型增生的治疗 醋酸甲羟孕酮（MPA），250mg/d *3个月 醋甲地孕酮 40-160 mg/d *3个月 18 甲基炔诺酮 1-3 mg/d *3个月 己酸孕酮 250 mg，3-7/im 疗程结束后刮宫观察子宫内膜反应