急性心力衰竭的无创正压通气策略詹庆元课件

急性心力衰竭的无创正压通气策略 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 无创正压通气治疗急性心力衰竭(AHF) nAHF发生呼吸衰竭的机制 n无创正压通气治疗AHF的机制 n无创正压通气治疗AHF的临床价值与地位 n无创正压通气治疗AHF的应用指征和操作技术 AHF发生呼吸衰竭的机制 q换气功能障碍 n肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散 q通气功能障碍 n肺顺应性下降 n呼吸肌氧供下降 q氧耗增加 AHF发生呼吸衰竭的机制 n轻度AHF qI型呼吸衰竭 n重度AHF qII型呼吸衰竭 无创正压通气治疗AHF的机制 n改善换气：改善氧合 q提高吸氧浓度 qPEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改 善 n改善通气：降低PaCO2 q肺顺应性改善 q呼吸肌氧供改善 n减少呼吸做功：降低氧耗 Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461 无创正压通气治疗AHF的机制 n降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关 T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压 无创正压通气治疗AHF q降低心脏前负荷 q降低心脏后负荷 q改善心脏工作环境：氧合及通气改善 q为吗啡、安定等药物的使用保驾 q改善呼吸-循环功能 q改善氧输送（DO2） q改善组织氧合 q避免气管插管、降低病死率？ 无创正压通气治疗AHF Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195. Liesching T, et al. Chest, 2003, 124;699-713. 无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位 Nieminen MS, et al. Eur Heart J, 2005, 26(4):384-416 Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129S139 Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. 主要临床转归 Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. 对生理学指标的影响 无创正压通气治疗AHF目标 n缓解症状 n改善生理学指标：呼吸、循环 n降低气管插管率 n降低病死率：手段很少 无创正压通气应为AHF的一线治疗手段! 无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证 n明显血容量不足或伴有休克 n严重右心衰 n神志障碍/不能合作 n气道分泌物多或自主排痰障碍 n严重上消化道出血 n存在急性面颌或上呼吸道损伤 n严重副鼻窦炎和中耳炎 无创正压通气治疗AHF指证：应用时机 n无禁忌证 n尽早应用 q较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果 不佳 n对伴有CO2潴留者应不失时机 Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195. BiPAP OR CPAP NPPV模式的选择CPAP/BiPAP n 两者无疗效、安全性的差异 n 推荐CPAP为一线选择 q装配简单、便宜，易于操作 n对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP q改善通气 Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195. 无创正压通气参数的设置 nFiO2：宜高浓度吸氧，使SPO295% nCPAP/EPAP：一般 5-10 cmH2O q氧合状况 qHR，BP q肺部啰音：改善后应及时下调 nIPAP：一般 10-20 cmH2O q根据病人舒适程度调整到最大耐受水平 q观察患者呼吸形式 无创正压通气治疗AHF的其他操作技术 n呼吸机选择 qICU呼吸机 VS 便携式无创呼吸机 n面罩 q虽鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩 n地点、人员配备 qICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后 n温化湿化装置 q良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好 无创正压通气与有创正压通气的切换 n无创通气可试用和早期应用 n短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气 q氧合/通气状态 q血流动力学状态 q意识状态 有创机械通气治疗AHF n无创通气禁忌患者 n通气效果确切 n气道保护 n可选择早期拔管，以NPPV序贯撤机 药物治疗AHF n吗啡的使用：密切观察下使用 小结 n无创正压通气应为AHF