型糖尿病的手术课件

肥胖症合并2型糖尿病的手术治疗 背景 v糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法， 包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以 及注射胰岛素等， v糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM病 人肥胖或体重超重 v手术疗法缘于偶然的发现 偶然的发现 vPories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶 然发现合并有2型糖尿病患者在术后体重明显减轻 的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不 需要降糖药物来维持。 vFerchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并 有肥胖症的2型糖尿病病人在行治疗肥胖的胃旁路 手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的 例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症 发生率和病死率明显降低。 vArterburn等发现病人术后出现收缩压降低、血脂异 常得到改善、心血管疾病发生率减轻等变化。 现状 v手术治疗合并肥胖症的2型糖尿病，目前已被 美国糖尿病协会纳入了糖尿病治疗指南，在 我国也有一些单位初步开展。 手术治疗糖尿病可能的机制 (1)限制摄入，减少吸收。 (2)体重减轻，胰岛素抵抗减少。 (3) 手术后胃肠道激素的改变-主要因素。 胃肠道激素的改变： (1)后肠学说(暴露后肠)。食物过早接触回肠，GLP- 1(胰高血糖样肽-1)、多肽YY激素(PYY)均增加， 使血糖下降。 (2)前肠学说。食物绕过十二指肠及近侧空肠，前肠 不接触，抗GLP-l分泌下降。 v大量研究表明，有可能小肠下段L细胞产生GLP-1 ，旷置十二指肠和食物过早剌激回肠使GLP-l激素 分泌增加。 vGLP-l的作用:(1)刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌;(2) 抑制餐后胰高血糖素分泌; (3) 增加糖原和脂肪合 成，减少肝糖原输出; (4)抑制胃排空， 作用于中 枢神经系统，使人产生饱感 。 治疗T2DM的手术方式 ( 1 ) Roux-en- Y胃肠短路手 术(Roux-en- Y gastric bypass RYGB) :为经典的手术治疗 肥胖病及糖尿病的方法。 手术方式 (2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD 糖尿病病程 应10年;使用胰岛素使用应在10年以内;病人 年龄65岁为宜。是否参考腰围指标，意见不 一。 -“2010中国糖尿病手术治疗高峰论坛暨专家 共识大会”会议纪要 患者须有以下认知！ v病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或 不能耐受，在充分了解治疗糖尿病的手术方 式后，理解及愿意承担手术的潜在并发症风 险，理解术后饮食、生活习惯改变 的重要性 并愿意承受，同时能积极配合术后随访等 手术的风险及并发症 (I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症 发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、 肺栓塞等。远期并发症可能有倾倒综合 征、吻合口 狭窄、边缘性溃荡、闭合线开裂以及内疝等。 (2)胆胰分流术和十二指肠转位术:围手术期死亡率约 为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有 腹泻， 微量元素的缺乏，以及蛋白质的缺乏。每日 需要补充大量的蛋白质，以及微量元素。 (3)袖状胃切除术:需要预防的并发症为切缘出血、渗 漏及狭窄等。 (4)可调节胃绑带术: 手术并发症发生率的为5%，包括 胃下垂、出口梗阻、食管和 胃小囊的扩张、绑带对 胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些 有关注水泵的问 题如注水泵失灵和植入物感染等 营养不良 v营养不良是任何一种减重手术后都可能发生的并发 症，部分维生素、微量元素吸收不良，特别是维生 素B、铁和钙吸收不良。据报道，术后维生素B12缺 乏的发生率高达70%。 v肠旁路旷置段钙和维生素D吸收不良导致钙和维生 素D缺乏，继发甲状旁腺素(PTH)水平增加，这又导 致了钙从骨的释放（泌尿系结石增加）。 v综上所述，病人术后可能会出现慢性贫血（缺铁性 贫血）、骨质疏松等，需要由营养师指导并终生随 访，必要时给予相应的替代品。 起效后仍需长期监测 v并非所有顺利完成手术的病人都能够完全摆脱糖尿 病困扰，Buchwald等在对22094例手术的荟萃分析 中指出，对伴发糖尿病的 肥胖症病人施行上述减重 手术，76.8%的糖尿病病人术后血糖恢复正常， 86%有显著改善，但其余病人仍然不能脱离口服降 糖药物或者胰岛素等内科治疗方法。 v即使是术后血糖已经恢复正常的病人，也仍然在日 常饮食、运动及生活习惯上受到一定限制。一般建 议术后恢复正常血糖的病人应进正常饮食而非任意 饮食，即仍要尽量减少高热量、高脂肪的摄入，同 时坚持适量运动，建立起科学规律的生活