慢性咳嗽经验性治疗课件

慢性咳嗽的经验性治疗 同济大学附属同济医院呼吸内科 邱忠民 慢性咳嗽一般情况 定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上 且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%40% Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654 危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能 造成负面影响，降低生活质量 French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998 难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦 治疗方法 病因导向治疗：先明确病因，治疗基 础疾病. 标准方法 经验性治疗：针对可能病因的试验性 治疗. 补充手段 病因导向治疗 定义： 在明确引起慢性咳嗽病因的基础上 进行针对性治疗, 通过控制原发病来 消除或缓解咳嗽 病因导向治疗(历史) 1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分 布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程 1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流 程，提高了GERD的诊断灵敏度 1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增 加了EB的识别能力 近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性 咳嗽的诊治指南 病因导向治疗的分类 test all, then treat 先全面检查,后针对性治疗 step by step 边检查,边治疗 病因导向治疗分类(test all, then treat) 赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009 病因导向治疗分类(step by step) 特发性咳嗽 + 咳嗽变异型哮喘 - 支气管扩张剂 ACEI相关咳嗽 无 24小时食管 pH监测 起病前上呼吸道感染史 感染后咳嗽 鼻炎或鼻窦炎 组胺H1受体拮抗剂或 加大环内酯类抗生素 嗜酸粒细胞性支气管炎 上气道咳嗽综合征 胃食管反流性疾病 抗反流治疗 - 考虑慢性咳嗽 的其他原因病因不明 组胺支气管激发试验 慢性咳嗽 ACEI停服 ACEI 咳嗽消失 咳嗽无改变 咳嗽消失 咳嗽消失 诱导痰中嗜酸粒细胞 糖皮质激素 + 咳嗽消失 咳嗽无改变 咳嗽无改变 或减轻 咳嗽消失 有 咳嗽无改变 或减轻 咳嗽无改变 或减轻 魏为利等，Respiration，2009 病因导向治疗 test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵 先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发 试验、诱导谈细胞分析、 24小时食管pH监测、纤 维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对 性治疗来确诊 step by step 费用相对少,诊治时间长 先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗 效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检 查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽 Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492 病因导向治疗(意义) 明确了慢性咳嗽的常见病因 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气 管炎和胃食管反流性咳嗽 揭示多种病因同时存在, 提高治愈率 慢性咳嗽三联征 Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284 治愈率可达8498% Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946 病因导向治疗(局限性) 明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以 开展 较多辅助检查增加医疗费用 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治 周期 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效 经验性治疗 定义： 无病因诊断依据时，根据病情和可能病 因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确 立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治 疗疾病 经验性治疗(实施基础) 常见病因较明确 常见病因有相应治疗措施 UACS 抗组胺药物 CVA 支气管扩张剂和糖皮质激素 EB 糖皮质激素 GERC 质子泵抑制剂 常见病因无恶性疾病 咳嗽病因 构成比 PNDS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支 5% 支扩扩 4% 其它 5 % 慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990) 咳嗽病因 例数（构成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸细细胞性支气管炎 12 (13.2%) GERD 7 (7.7%） 原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支扩扩 5 (5.5%) ACEI相关咳嗽 4 (4.4%) 肺癌 2 (2.2%) 肺间质纤维间质纤维 化 1 (1.1%) 慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999) 咳嗽病因 例数(构成比) 特应性咳嗽(AC) 89 (49. 4%) 咳嗽变异型哮喘(CVA) 28 (15. 5%) 副鼻窦支气管综合征(SBS) 20 (11. 1%) AC+哮喘 11 (6. 1%) AC+ SBS 10 (5. 6%) ACEI相关咳嗽 6 (3. 3%) 心因性咳嗽 3 (1. 7%) 胃食管反流性疾病 1 (0. 6%) 原因不明 12 (6. 7%) 慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999) 慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006 慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（%） 咳嗽变异性哮喘 62.3%（66例） 上气道咳嗽综合征 14.1%（15例） 胃食管反流性咳嗽 10.4%（11例） 感染后咳嗽 3.8%（4例） ACEI相关 2.8%（3例） 嗜酸细胞性支气管炎 1.9%（2例） 病因未明 4.7%（5例） 王志虹等，中国医学科学院学报,2007 我院5年来940例慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（%） 咳嗽变异性哮喘 46%（437例） 上气道咳嗽综合征 32%（304例） 嗜酸细胞性支气管炎 9%（87例） 胃食管反流性咳嗽 9%（83例） 感染后咳嗽 6%（60例） ACEI相关 5%（46例） 其他 1%（6例） 余莉等，中华结核和呼吸杂志,2009 我院慢性咳嗽病因分布 病因 老年组 非老年组 咳嗽变异性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上气道咳嗽综合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相关咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7) 胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒细胞性支气管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽 2 (1.9) 12 (6.6) 支气管扩张症 0 (0) 3 (1.7) 心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5) 特发性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合计 104(100) 183(100) 魏为利等，Respiration，2009 经验性治疗(优点) 简单方便,利于在基层医院推广 无需大量辅助检查,节省医疗费用 缩短初始治疗时间,尽快缓解症状 减少有创检查痛苦,提高依从性 经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围 常见病因经验性治疗 UACS CVA EB GERC UACS 病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“ 卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚6 mm 和窦腔液平 表现无特异性,没有确诊检查手段,经验性治疗有 诊断和治疗双重作用 Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S71S UACS 第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物 口服数天至1周起效 变应性鼻炎可鼻内吸入激素 伴脓涕脓痰者：加用抗生素 CVA 症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息 或呼吸困难 体征：肺部无哮鸣音 肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性 增高 支气管扩张剂有效为确诊依据 临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验 性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽 Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S CVA 支气管扩张剂（口服或吸入）1周，有效继 续维持 如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素 无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程 口服激素控制症状,再改吸入 停药复发,吸入激素 EB 干咳 无气道高反应性 诱导痰中嗜酸粒细胞增多（2.5%） 糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效 临床表现提示，但无法行诱导痰检查，可 试用糖皮质激素 Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S121S EB 吸入糖皮质激素为标准治疗 起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月 主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改 为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入 口服激素2周无效，可排除该病 GERC 慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助 缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非 酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效果 经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法 1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727 阳性率低，非首选检查 GERC 大剂量质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑20-40mg Bid po，或同等效价的PPI 部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等） 调整生活方式：戒烟、酒和减肥等 用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上 药物治疗无效并不能完全排除此病 我科经验：绝大多数患者1-2周起效，超过4 周见效者很少 经验性治疗的策略 临床线索导向策略 常见病因导向策略 诊断流程和经验性治疗相结合策略 临床线索导向策略 根据病史和临床表现，推测慢性咳嗽的可能病因 ，并给予针对性治疗 各种病因的典型临床表现如下： UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清洁感 CVA：以干咳为主，运动时或夜间咳嗽明显，不伴有喘息或呼吸困难 EB：以干咳为主，或伴少量黏痰 GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流症状（反酸、烧心、声嘶和胸骨后 疼痛等） 临床线索导向策略 基于疑似病因的经验性治疗取得成功的可能性 较大，但应注意其局限性 鼻后滴流感或咽喉清洁感并非UACS所特有，也见于 GERC Pawar S, Am J Rhinol, 2007, 21: 695-701 部分患者缺乏对病因诊断有参考价值的其它症状或体征 20%的UACS可无鼻后滴流感和咽喉清洁感 Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983 75%的GERC可缺乏典型的烧心和胸骨后疼痛 Irwin RS, Chest 1998; 114:133S181S 虽有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及临床表现，但不是 慢性咳嗽的病因 常见病因导向策略 综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间 和疗程等因素，确定经验性病因治疗的先后顺序 优先考虑最常见、治疗措施简单及见效快的疾病，最 后考虑相对少见、疗程长和起效慢的病因 Lin L, Proc AMIA Symp, 2001,:383-387 我院：先从UACS和CVA着手（占慢性咳嗽65-87%） ，然后考虑EB和GERC，以保证首次治疗的成功率， 尽可能缩短疗程。 余莉等, Respirology, 2008, 13: 353-358 第一步 阿斯美西替利嗪嗪 CVA，UACS 无效 第二步 皮质质激素 EB，CVA 第三步 奥美拉唑唑吗吗丁啉 GERC 余莉等，Respirology，2008 我院慢性咳嗽经验性三步疗法 无效 步 骤骤 药药 物 目 标标 102 例 第一步 (阿斯美西替利嗪嗪 ) 30例(29.4% ) 3例(2.9% ) 69例(67.6%) 无效 控制 控制 控制 无效 第二步 (皮质质激素) 无效 控制 第三步 (奥美拉唑唑吗吗丁啉) 3 例(2.9% ) 显显效 12 例(11.8%) 5 例(4.9%) 慢性咳嗽经验性三步疗法流程及结果 17 例 13 例(12.7% ) 余莉等，Respirology，2008 4周内咳嗽控制率79.4% 总控制率88.2% 典型病例 患者汤XX，女，50岁，因阵发性咳嗽6月余就诊。伴咽喉 不适及咽喉清洁感，少量白粘痰。无流涕、鼻塞、喘息及 胸闷，多次到医院求治无效。起病前无受凉史。有“过敏 性鼻炎”病史10余年。体检：咽喉充血水肿成卵石外观， 可见淋巴滤泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未见明 显异常。胸片正常。考虑为UACS，给予盐酸西替利嗪 10mg/日口服，2周后咳嗽消失。停药2周后复发，再服盐 酸西替利嗪1周后咳嗽消失。 典型病例 患者袁XX，男性，49岁，因干咳4月就诊。患者4月前 无明显诱因出现阵发性干咳，日轻夜重，无发热，流涕 及喘息，伴胸闷，曾多次到医院求治，诊断为“支气管 炎”，使用抗生素以及镇咳药物治疗无效。有“高血压” 病史3年，一直服用硝苯吡啶。无“鼻炎”及“胃病”史。 不吸烟。体检：未见明显异常。血常规正常，胸片示肺 纹理增多. 给予阿斯美西替利嗪治疗，1周后咳嗽明显 减轻，续服1周咳嗽消失。停药2周症状复发，再服氨茶 碱普米克都保吸入咳嗽控制。 典型病例 患者曲XX，女，35岁，因干咳10月就诊。患者3月前无 明显诱因出现阵发性干咳，无日轻夜重，无发热、流涕 、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，经反复 治疗无效。曾有“过敏性鼻炎”史，无“胃病”史。体检： 咽喉充血，余未见明显异常。给予阿斯美西替利嗪口 服1周无效，后改口服强的松25mg /日，1周后咳嗽消失 ，改为普米克都保400mg /日吸入，2月后咳嗽未复发， 降为200mg /日维持。 典型病例 患者王XX，男，35岁，因干咳3月就诊。患者3月前无 明显诱因出现阵发性干咳，清晨起床以及进食后较重， 夜间入睡后咳嗽消失，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼 痛及烧心感，在我院门诊胸片及胸部CT正常，经反复 抗感染治疗无效。患者为股票操盘员，饮食生活无规律 ，曾有“胃病”史。不吸烟。体检：精神紧张，焦虑，咽 喉充血明显，余未见明显异常。阿斯美西替利嗪口服 1周无效，口服强的松1周后咳嗽无改善，后诊断性口服 奥美拉唑40mg ，2次/日，2周后咳嗽明显减轻，续服4 周咳嗽消失。 诊断流程和经验性治疗相结合策略 应用慢性咳嗽诊断流程时，如缺乏病因诊断的部分辅助检 查，可用经验性治疗弥补 Pratter MR, Chest, 2006, 129: 222s-231s 经支气管激发试验和诱导痰细胞分析检查排除CVA和EB 后，即使缺乏食管24 小时 pH值监测，也可经抗反流治疗 大致明确GERC是否存在 经验性治疗的缺陷 治疗有效也难于明确病因，尤其在针对两个或以 上疾病联合用药时 治疗目标侧重常见病因易忽视其它少见病因 Birring SS, Cough, 2007, 3: 7 治疗方案、选择药物种类、药物剂量和疗程有待 完善 经验性治疗的注意事项 根据医院条件和患者经济状况选择相应治疗策略和方案 ，力求经济有效 药物剂量要足，避免因剂量不足疗效差而产生误判 治疗时间前移。在排除感染后咳嗽后，可从亚急性咳嗽 开始治疗，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定义 口服糖皮质激素时，注意其副作用，特别是可能的潜在 感染恶化和扩散 经验性治疗的注意事项 密切随访，根据治疗反应随时调整治疗措施 针对UACS、CVA或EB，先治疗1周 怀疑GERC，先治疗4周 治疗有效者，续用相应病因的标准疗法 治疗无效者，改用针对其它病因的治疗 给予不同病因经验性治疗总疗程已达4-5周仍无效 者，应及时行相关辅助检查明确病因或转诊，避 免延误病情 不同治疗策略的费效比 Lin L, et al. Proc AMIA Symp, 2001 小结 经验性治疗可避免烦琐辅检，合理使用可取得较 好的疗效，方便基层医院使用 是病因导向治疗的替代和补充措施，两者有机结 合，取长补短 Boulet LP, Lung, 20