糖尿病的营养治疗（妇幼）课件

糖尿病的营养 治疗 *1diabets Date2diabets Date3diabets Date4diabets Date5diabets Date6diabets Date7diabets Date8diabets 概 述 w 糖尿病(Diabetes mellitus，DM),中医 称之为消渴症,是由于体内胰岛素绝对或 相对不足而引起的一种全身慢性代谢性 疾病。患者主要表现为糖代谢紊乱，进 而发生脂肪和蛋白质代谢紊乱，继续发 展下去可导致心脏、肾、脑、眼等重要 器官的并发症，严重危害人类健康，其 死亡率仅次于心血管病和肿瘤居第三位 。 Date9diabets 半个世纪以来糖尿病患病率在世界范围 呈急剧上升趋势。据WHO报道：1995年全 球已确诊的糖尿病患者约1.35亿, 2000年为 1.5亿，预测2010年将达2.39亿，2025年将达 3亿。 目前发达国家糖尿病的患病率已达较高水 平，日本7.5%，新加坡8.6%，墨西哥12.6% ，太平洋岛国瑙鲁为34%，我国糖尿病的流 行情况在1980年以前尚无确切的统计，1980 年调查显示患病率为0.67%, 1994年上升至 2.51%,1996年为3.21%，与1980年相比增加 了4.79倍。 Date10diabets w 目前中国每年约增加100万新的糖尿病患 者。鉴于新加坡华人和中国香港、台湾地区 的糖尿病患病率已达到或超过发达国家的水 平，可以预计，随着中国经济的迅速发展， 糖尿病在中国的流行情况将更为惊人。 1998 年中国糖尿病标化患病率为3.21%，50岁、60 岁年龄组患病率高达7%和11%，有人估计到 2013年中国糖尿病患病率将达到10%。因此 ，研究糖尿病的发病机制及防治措施已成为 当务之急。 Date11diabets 糖尿病的发病特点: w 中、老年人高于年轻人， w 脑力劳动高于体力劳动， w 超重或肥胖者高于体重正常者， w 城市高于农村， w 富裕地区高于贫穷地区， w 发达国家高于发展中国家。 Date12diabets 1饮食因素 w 能量摄入多，消耗少， w 脂肪摄入过多， w 膳食纤维, 维生素、矿物质摄入过少。 w 大多数型糖尿病人伴有肥胖，超过理想体 重50者比正常体重发病率高达12倍。 w 而高能量食物(如含脂肪多的动物性食物)摄入 多、低能量食物(如含维生素、矿物质多的蔬 菜、水果)摄入少，总能量消耗少是单纯性肥 胖的根本原因。 一. 糖尿病的危险因素 Date13diabets 2生理病理因素 w 年龄增大、妊娠； w 感染、高血脂、高血压、肥胖等。 Date14diabets Date15diabets Date16diabets Date17diabets w 糖尿病发病机制的“炎症学说”现已成为 全球内分泌学者共同关注的热点之一， 糖尿病是一种慢性低度炎症疾病被广泛 认同。-营养学报2013年第35卷 第3期268272页 Date18diabets w 感染 感染在糖尿病的发病诱因中占非常重 要的位置，特别是病毒感染是型糖尿病的 主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒 可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒。心肌 炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起 胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病 。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加 重而成为显性糖尿病。 Date19diabets w 妊娠 妊娠糖尿病包括糖尿病患者妊娠( 即糖尿病合并妊娠)以及妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM)。妊 娠期糖尿病(GDM)为妊娠期发生或发现 的糖尿病。1979年WHO将GDM列为糖 尿病的一个独立类型。 Date20diabets w 我国GDM发病率为12。 大多数GDM患者产后糖代谢异常能 恢复正常，但将来患糖尿病机会 增加，约有1/3病例在产后510年 转为糖尿病。妊娠糖尿病对母儿 均有很大危害，属高危妊娠。至 今母婴死亡率仍较高，必须引起 重视。 Date21diabets w 妊娠妇女糖代谢有两个特点使孕妇 易发生糖耐量降低或糖尿病。 w 第一个特点是胎儿只能利用葡萄糖作 为能量来源，母体需提供大量葡萄糖以 满足胎儿生长发育的需要。妊娠早期胎 儿不断从母血中摄取葡萄糖，使孕妇血 糖水平略低于非孕时。随妊娠进展，碳 水化合物代谢率不断增高，胰岛素的分 泌量代偿性增多，以维持其糖代谢平衡 。 Date22diabets w 第二个特点是妊娠期特有的几种抗胰岛素 因素日益增多，使胰岛素分泌量日渐增加， 而且胰岛素廓清延缓，血胰岛素值上升。 w 孕期特有的抗胰岛素因素有以下五种： 绒毛膜生长激素，妊娠3周后开始分泌， 并逐渐增加。此激素可引起口服糖耐量降低 ； 雌激素：主要为雌三醇，孕末期可达非 孕期的1000倍，可使糖耐量降低； 胎盘胰岛素酶：为一种溶蛋白酶，可使 胰岛素降解为氨基酸及肽而失活； 孕激素：胰岛素可与孕酮受体相结合； 肾上腺皮质激素：也有拮抗胰岛素作用 。 Date23diabets w 故妊娠期胰腺需分泌更多的胰岛 素才能保持体内血糖的平衡。如 胰腺代偿功能不足，将出现糖耐 量异常或妊娠期糖尿病（GDM）。 Date24diabets w 肥胖 大多数型糖尿病患者体型肥胖 。肥胖是诱发糖尿病的另一因素。肥胖 时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受 体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低 、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致 糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿 病。 Date25diabets w 体力活动 我国农民和矿工的糖尿病 发病率明显低于城市居民，推测可能 与城市人口参与体力活动较少有关。 体力活动增加可以减轻或防止肥胖， 从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能 被利用，而不出现糖尿病。相反，若 体力活动减少，就容易导致肥胖，而 降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血 糖利用受阻，就可导致糖尿病。 Date26diabets 3社会环境因素 w 经济发达，生活富裕； w 节奏加快，竞争激烈，应激增多； w 享受增多，体力活动减少等。 Date27diabets w 环境因素 在遗传的基础上，环境因 素作为诱因在糖尿病发病中占有非常 重要的位置。环境因素包括：空气污 染、噪音、社会的竟争等，这些因素 诱发基因突变，突变基因随着上述因 素的严重程度和持续时间的增长而越 来越多，突变基因达到一定程度（即 医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病 。 Date28diabets 4遗传因素 w 糖尿病是遗传病-节约基因 w 在原来贫困国家，由于食物供应不足，人体基因产生一种适应 性改变，一旦得到食物，便将食物转变成脂肪储存起来，以供 饥饿时维持生命。经过几代遗传，“节约基因”就产生了。有这 种基因的人群，在以上危险因素的作用下，容易诱发糖尿病。 w 太平洋西部赤道附近岛国瑙鲁、 w 非洲岛国毛里求斯的居民由穷变富后，糖尿病患病率达20以 上。 Date29diabets Date30diabets 第一类 孟德尔遗传。目前已知四种 单基因变异可引起型糖尿病： 1.胰岛素基因突变。由于密码区的点突 变，导致胰岛素肽链上氨基酸密码的改变 ，产生氨基酸排列顺序异常的胰岛素分子 。 2.胰岛素受体基因突变。目前已发现40 余种点突变，临床上可分为A型胰岛素抵 抗、妖精容貌综合征等。 3.葡萄糖激酶基因突变。现已发现20余 种点突变，与型糖尿病的亚型，即成年 发病型青少年糖尿病有关。 4.腺苷脱氨酶基因突变。其基因多态性 亦与成年发病型青少年糖尿病有关。 Date31diabets 第二类 非孟德尔遗传。 目前认为，大多数型糖尿病属非孟德尔 遗传，为多基因多因子遗传疾病 第三类 线粒体基因突变。 这是目前国际上唯一能进行发病前 正确预测的一类糖尿病。 可以用分子遗传学方法在基因水平 诊断型糖尿病亚型。 Date32diabets (一)诊断标准 w 成人正常空腹血糖值为 3960 mmolL w 餐后2小时血糖值78mmol L 。 二、糖尿病诊断标准和分类 Date33diabets 诊断原则 w 1糖尿病危险人群 (1)老人、肥胖、有糖尿病家族史、高血压、高脂血 症、有妊娠糖尿病，应激性高血糖等 (2)或有糖尿病症状者(口渴、多尿、乏力、体重降低 、皮肤骚痒、反复感染等)， 空腹血糖70 mmolL 或任何一次血糖值111 mmolL 即可诊断为糖尿病。 Date34diabets w 2如结果可疑，应再作葡萄糖耐量试验。成人空腹 服75g葡萄糖后测血糖，餐后2小时血糖值11 1mmolL可诊断糖尿病； w 78111mmo/L为耐糖量降低。 w 3单独空腹血糖6.170 mmolL， 称为空腹耐糖不良。 w 4无论空腹或餐后两小时血糖水平在 临界值左右的病人，需隔一段时间(24 周)复查，用口服葡萄糖试验来证实，直 到肯定诊断或排除糖尿病为止。 Date35diabets (二)分型 w 根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准： w 11型糖尿病 即胰岛素依赖型糖尿 病:血浆胰岛素水平低于正常低限，体内 胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒 ，必须依赖外源性胰岛素治疗。 w 发病年龄多见儿童和青少年， w 多有糖尿病家族史，起病急，出现症状 较重。 w Date36diabets w 22型糖尿病: w 非胰岛素依赖型糖尿病，是最常见的糖 尿病类型，占全世界糖尿病病人总数90 , 在我国占95。 w 发病年龄多见于中、老年人，起病隐匿 ，症状较轻或没有症状 w 不一定依赖胰岛素治疗。 w Date37diabets w 3其他型糖尿病 如孕期糖尿病(GDM) 、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起 的糖尿病、胰腺疾病、内分泌疾病伴发 的糖尿病等。 w Date38diabets w 对于在正常上限与糖尿病诊断标准之间 的血糖者，称为空腹耐糖不良及(餐后) 耐糖不良，它们是从正常血糖发展成糖 尿病的一个中间阶段，不作为糖尿病的 一个类型。 Date39diabets 糖尿病与营养素代谢的关系 w 一、碳水化合物代谢异常 w 胰岛素由胰腺内的细胞分泌，它在人体的重 要功能包括：传送葡萄糖和氨基酸、制造肝糖 原、将葡萄糖转化成甘油三酯、合成核酸及蛋 白质。刺激胰岛素分泌最重要的因素就是血糖 ，但胰岛素要与其受体相结合才能发挥作用， 因而不仅仅是胰岛素分泌的多少，胰岛素受体 数目的多少也与糖尿病的形成有密不可分的关 系。 Date40diabets 当胰岛素绝对或相对不足时，肝脏摄 取葡萄糖合成糖原的能力减弱，使过 多的葡萄糖进入血循环，组织利用葡 萄糖能力减弱，引起餐后血糖升高， 当严重缺乏时，机体会动员体内储存 的能量，使蛋白质、脂肪合成减少、 分解代谢加速、糖原异生作用增强， 肝糖原输出可能增加到正常人空腹的 3倍以上。 Date41diabets 二、脂肪代谢异常 w 胰岛素绝对或相对不足时，体内脂肪合成减慢 ，分解加速，血浆脂质增多。由于碳水化合物 代谢异常，引起能量供应不足，为了补充能量 ，促使体内脂肪大量分解，经-氧化而产生 的大量乙酰辅酶A又不能与足够的草酸乙酰结 合，于是转化成大量酮体，造成酮血症。脂肪 代谢失常的另一个结果是血中甘油三脂增多， 成为引起糖尿病微血管病并发症的重要因素。 Date42diabets 三、蛋白质代谢异常 w 糖尿病人由于能量来源不足，为了补充 能量，部分蛋白质进行氧化分解，导致 负氮平衡，血液中氨基酸及非蛋白氮增 高，尿中氮化物、有机酸增多，影响水 及酸碱平衡，产生失水性中毒。儿童则 生长发育受阻，抵抗力减弱，易患化脓 性炎症、结核、霉菌感染、伤口不易愈 合。 Date43diabets 三、糖尿病的饮食控制原则 w 尽管糖尿病目前不能根治，但现 已有充分的证据证明，通过综合治 疗以成功控制血糖的方法在减少糖 尿病的微血管和神经系统的合并症 方面发挥主要作用。 Date44diabets w (一)糖尿病综合调控原则 糖尿病“五套马车”综合治疗原则 饮食治疗 运动治疗 糖尿病的教育与心理治疗 药物治疗 病情监测 其中饮食治疗则是“驾辕之马”，意指饮食 治疗对糖尿病控制最为重要。 Date45diabets Date46diabets (二)饮食调控原则 w Date47diabets 1饮食调控目标 (1)接近或达到血糖正常水平，力求使食物摄入、能 量消耗(即体力活动)与药物治疗等三方面治疗措施 在体内发挥最佳协同作用，使血糖水平达到良好 控制水平； (2)保护胰岛细胞，增加胰岛素的敏感性，使体内 血糖、胰岛素水平处于一个良性循环状态； (3)维持或达到理想体重； (4)接近或达到血脂正常水平； (5)预防和治疗急、慢性并发症：如血糖过低、血压 过高、高脂血症、心血管疾病、眼部疾病、神经 系统疾病等； (6)全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持 身心健康，从事正常活动，提高生活质量。 Date48diabets Date49diabets Date50diabets 2.历史上饮食调控原则的改变 w 随着人们认识的深入，饮食调控在糖尿病的 治疗中起着越来越重要的作用。近百年来饮 食调控原则不断发生改变,其变化趋势: w 脂肪摄入比例减少， w 碳水化物摄入比例增加， w 蛋白质比例变动不大。 w 1994年美国糖尿病协会在营养建议中提出， 热量来源比例要强调个体化，意指饮食调控 原则或饮食处方应因人而异，要根据每个病 人的营养评价结果确定。 w Date51diabets Date52diabets 3饮食调控原则 饮食调控是各种类型糖尿病最基本的 治疗方法 w (1)合理控制总热能： 合理控制总热能摄入量是糖尿病饮食 调控的总原则，以下各项原则都必须以 此为前提。 Date53diabets w 糖尿病人的能量供给量以能维持正常（或理 想）体重为宜。肥胖者应逐渐减少能量摄入 并注意增加运动，消瘦者应适当增加能量摄 入，直至体重略低于或达到理想体重。 w 体质指数（BMI） =体重（kg）/身高（m）2 BMI 18.523.99 为正常 BMI 18.5 为慢性营养不良 BMI 25 为超重或肥胖 Date54diabets Date55diabets (2)适量碳水化物，并尽量选用高分子碳水化物 w 在总热量适当的前提下，采用较高比 例的碳水化合物饮食有利无弊，通常 以占总热量的50%60%为宜。其中 应以谷类主食为基础，可占碳水化合 物总量的2/3，其次补充水果、薯类和 蔬菜等，鼓励吃粗粮，对于改善餐后 高血糖有特殊的益处。 Date56diabets Date57diabets w 一般成人轻劳动强度每天碳水化物摄入 量为150300g(相当于主食200400g) ，如果低于100g，可能发生酮症酸中毒 。 w 最好选用吸收较慢的多糖，如：玉米、 燕麦、红薯等； w 也可选用米、面等谷类； w 注意在食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆 等蔬菜(如马铃薯、藕等)时要替代部分 主食；限制小分子糖(如蔗糖、葡萄糖等 )的摄入。 Date58diabets w 碳水化合物是饮食中提供能量的主要营养素；若供给 充足，具有节约蛋白质和抗生酮作用。长久以来，人 们一直认为糖尿病饮食中，碳水化合物的摄取要限制 ，尤其是严格甚至禁止单糖食物及甜食，并多以复合 性糖类供应，但近几年的研究发现，但近几年的研究 发现，在合理控制能量基础上提高碳水化合物的进食 量，不仅不会影响病人的血糖升高，而且还有增强胰 岛素敏感性和改善葡萄糖耐量的作用。一些单糖食物 如果糖、蔗糖的血糖生成指数（glycemic index，GI ）并不比面包、米饭、马铃薯等复合性糖类高；至于 提高碳水化合物是否可促使病人的血脂升高，意见不 一致。 Date59diabets 高碳水化合物类饮食对糖尿病有其优缺点，权衡利弊，优点胜过缺 点，且经实验证明长期食用，对血糖控制并无不利影响。 优点： （1）刺激葡萄糖的利用（葡萄糖分解及肝糖原再生作用）。 （2）减少肝脏葡萄糖的产量。 （3）增加组织对胰岛素的敏感性。 （4）增加胰岛素受体数目。 （5）降低餐后及平时血液中甘油三酯含量。 Date60diabets 缺点： （1）可能会增加餐后血糖。 （2）短期内会使血糖恶化。 （3）易增加饭前血液中甘油三酯含量。 Date61diabets w血糖生成指数（GI)： 食用含50克碳水化合物的食物，与相当量的参 照食物（葡萄糖或面包）在一定时间体内血糖水平 应答之比的百分数。 1981年Jenkins提出，经10年的争论，1997年 FAO/WHO专家咨询组认为GI是指导消费者尤其是 糖尿病人选择食物的有用工具。 血糖指数（GI） 食物餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积 = 100 等量葡萄糖餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积 Date62diabets Date63diabets w 要测定食物的GI值，首先要找一组健康志愿 者，在早晨空腹情况下，吃进含有50g碳水化 合物的食物，然后每隔1530分钟测定一次 血糖，直到2个小时。以同一组人吃进50g葡 萄糖后的血糖变化为100，计算和比较出各 种食物的GI值。一种食物的GI值至少有7个人 进行同样的实验才能得出，因此这是一个食 物的生理学参数，比较客观和实际。食物中 的营养成分，如蛋白、脂肪、维生素等等通 常都是通过物理化学方法测出来的，而食物 GI值却是通过人体试食实验得出的数据，它 所反映的是食物对血糖影响的综合情况。 Date64diabets 不同食物的GI曲线图 Date65diabets GI与糖尿病 w 根据食物的GI，在控制总能量的前提下，可适当提 高碳水化合物的摄入量而维持低的血糖水平。 w 美国糖尿病学会规定碳水化物占总能量的40%45% ，占60%效果更好； 日本医院规定碳水化物占总能量的64%。 可以改善糖耐量、降低胆固醇及甘油三脂水平，提高周围组 织对胰岛素的敏感性，使患者有更多的食物选择机会。 1993年英国伦敦Hammersmith医院的一项研究证实，用GI值 对糖尿病人进行膳食指导优于食物交换份法指导。 Date66diabets Date67diabets Date68diabets 一般来说，血糖指数越低的食物对血糖的升高反 应就越小，但是食物中糖类的含量并不是影响血 糖指数的唯一因素。其他如进食的速度、食物中 脂肪及水溶性纤维素的含量、胃排空速度、肠胃 道的消化功能及食物中是否含有阻碍消化吸收的 因子等，对血糖指数的影响反而更大。学术上曾 经历了长时间的争论。20世纪90年代中期，随着 研究的日益深入，在1998年FAO/WHO专家会议 上，血糖指数的概念与应用才得到进一步的确认 和重视。它将作为含糖类食物的一种生理学分类 方法，供糖尿病、肥胖等患者选择食物之参考。 Date69diabets (3)增加可溶性膳食纤维的摄入 w 膳食纤维特别是可溶性纤维有控制血糖 上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇 的作用。故膳食纤维的供给量应充足。 w 可溶性纤维：如水果中的果胶，海带、 紫菜中的藻胶，魔芋块茎中的魔芋精粉等） w 富含膳食纤维的食物如燕麦片、荞麦面、 海带、魔芋精粉、新鲜蔬菜等可适当多用。 Date70diabets Date71diabets (4)控制脂肪和胆固醇的摄入： w 心脑血管疾病及高脂血症是糖尿病常见的并 发症，因此糖尿病饮食应注意控制脂肪和胆 固醇的摄入。 w 宜食用含不饱和脂肪酸高的植物性脂肪，尽 量少食用含饱和脂肪酸高的动物性脂肪。 w 膳食中的脂肪应占总热量的20%30%，其 中饱和脂肪酸占热量10%左右，不饱和脂肪 酸与饱和脂肪酸比值应在1.5以上。通常膳食 中每日脂肪摄入量以不超过60克为宜，胆固 醇摄入量最好控制在300毫克以下。 Date72diabets Date73diabets (5)选用优质蛋白质： w 膳食中蛋白质以占总热能12%20%为 宜。一般地，成人每日蛋白质为0.8 1.2克/公斤体重。 w 优质蛋白质至少占13。 Date74diabets (6)提供丰富的维生素和无机盐 w 应供给充足的维生素和无机盐。 w 补充B族维生素(包括维生素B1、尼克酸、维 生素B12等)可改善神经症状。 w 而充足的维生素C可改善微血管循环。富含维 生素C的食物可在两餐之间食用，摄入甜水果 或水果用量较大时要注意替代部分主食，血 糖控制不好者要慎用。 Date75diabets 近年来，微量元素铬与糖尿病的关系，日益引起重视。 有研究结果表明，给糖尿病患者服酵母铬100g/d，3个 月后空腹血糖显著下降，对于糖尿病合并高血脂症者， 血胆固醇、血甘油三酯、LDL-C皆显著下降，HDL-C上 升，提示铬缺乏的糖尿病患者，改善缺铬现象后，对糖 尿病的控制有利。老年人及长期食用精米、精面和高糖 食品的人容易有铬缺乏。我国推荐的铬适宜摄入量（AI ）成人为50g。可耐受最高水平（UL）为500g。另 有资料认为，多数糖尿病人如无缺铬表现，无需额外补 充。富含铬的食物除高铬酵母外，还有牛肉、肝、奶、 磨菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄、带皮的苹果等。 Date76diabets 锌是另一个与糖尿病代谢有关的微量元素 。每一胰岛素分子中有两个锌原子，锌 与胰岛素活性有关。我国推荐的锌AI， 成人为16mg/d，UL为35mg/d。富含锌 的食物有蚝（牡蛎）、扇贝、蚶子等水 产品，其次有肉、肝、蛋等动物性食物 。植物性食物含锌较少。用锌剂治疗疾 病时要有严格的监测，补锌过多易导致 铜缺乏。 Date77diabets Date78diabets (7)食物多样 糖尿病人常用食品 w 谷薯(包括含淀粉多的豆类)、 w 蔬菜、 w 水果、 w 大豆、 w 奶, w 瘦肉(含鱼虾)、 w 蛋、 w 油脂(包括硬果)等八类。 w 糖尿病人每天都应吃到这八类食品，每类食品选用l-3种。每一 餐中都要有提供能量、优质蛋白质和保护性营养素的食物。 Date79diabets Date80diabets (8)合理进餐制度 w 要定时、定量。 w 两餐间隔时间太长容易出现低血糖。 w 一天可安排36餐，餐次增多时可从正餐中抽出一小 部分食物作为加餐用。 w 餐次及其热能分配比例可根据饮食、血糖及活动情况 决定，早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量较大 者可增大早餐热能比例。 w 早、午、晚三餐比例可各占13，也可为l5、25 、25或其它比例。 Date81diabets (9)防止低血糖发生 w 如果降糖药物过量，饮食过少或活动突然增 多，糖尿病患者容易出现低血糖。 w 饮酒后也容易出现低血糖，这是因为饮酒后 乙醇在体内代谢使细胞内氧化型辅酶I消耗增 加，减少了来自糖原异生途径的糖，还会抑 制升糖激素的释放；加之饮酒时往往减少正 常饮食的摄入，酒精吸收快，不能较长时间 维持血糖水平； Date82diabets w 饮酒还可使糖负荷后胰岛素的分泌 增加，对用胰岛素、降糖药治疗的糖尿 病患者更容易发生低血糖。尤其对使用 速效、短效、药效峰值高的降糖药物和 胰岛素的病人，要特别注意防止低血糖 的发生。因此，糖尿病患者应该戒酒。 Date83diabets w (10)急重症糖尿病患者的饮食摄入应在 医师或营养师的严密监视下进行。 Date84diabets 糖尿病患者可用的甜味剂剂 w 一些糖尿病病人很爱吃甜味食品或 饮料，剥夺了吃甜食的乐趣，对他们 是一种很大的痛苦。为此，科学家就陆 续发现 或者发明了一些甜味剂，使糖 尿病病人既能享受吃甜的乐趣，又能免 除因吃糖而造成的血糖升高。 Date85diabets w 甜味剂是指有甜味的口感，但不是糖类，故 不会影响血糖的物质。食用甜味剂不会引起 血糖波动，而且不增加食用者热量的摄入， 所以可使他们免受血脂升高或体重增加的威 胁，因此不只适用于糖尿病病人，而且适合 于肥胖者和所有中年以上的人。糖尿病病人 可用的甜味剂包括以下几类： Date86diabets w 1.木糖醇：本品味甜而吸收率低，而且它 在体内的代谢过程不需要胰岛素的参与，所 以吃木糖醇后血糖上升速度远低于食用葡萄 糖后引起的血糖升高。但木糖醇在肠道内吸 收率不到20，所以吃多了可能引起腹泻； 2.甜叶菊类：是从一种甜叶菊中提取出来 的甜味剂，甜度比蔗糖高300倍，食用后不增 加热量的摄入，也不引起血糖的波动； Date87diabets w 3.氨基糖或蛋白糖类：是由苯丙氨酸或天门冬 氨酸合成的物质，是一种较新的甜味剂，甜 度很高，对血糖和热量的影响不大； 4.果糖：是一种营养性甜味剂，进入血液以 后，能一定程度地刺激胰岛素的分泌，而且 果糖的代谢过程的开始阶段不需要胰岛素的 作用，加上果糖的甜度很高，少量食用既可 满足口感，又不至于引起血糖的剧烈波动。 实际上，只要血糖指数不高的食品，对血糖 波动的影响都不大。 Date88diabets 4糖尿病食谱： w 常用两种方法编制食谱，即食品交换份 法和营养成分计算法, 也可用电脑软件 进行编制。 w 食品交换份法在国内外普遍采用。 Date89diabets Date90diabets Date91diabets Date92diabets Date93diabets Date94diabets Date95diabets Date96diabets Date97diabets Date98diabets Date99diabets Date100diabets Date101diabets Date102diabets Date103diabets Date104diabets Date105diabets Date106diabets 糖尿病并发症的营养治疗 w （一）昏迷 w 不论是酮症酸中毒性的昏迷还是高血糖高渗透压非酮 症酸性的昏迷，其治疗方式大致包括下列几项： w 1胰岛素治疗：一般先从静脉注射短效胰岛素，然 后，再继续给予小剂量的短效胰岛素来控制血糖。 w 2水分补充：由于患者严重脱水，应以生理盐水来 补充失去的水分。若患者心肺功能正常，通常第一及 第二个小时每小时从静脉注射1000ml，第3个小时起 每小时给予500ml。但其补充量需视患者的心脏、肺 脏、肾脏功能及排出量而定。 Date107diabets 3维持电解质及酸碱平衡，尤其注意钾及钠的 平衡。 4发病24小时内为避免自主神经性的呕吐及发 生吸入性肺炎，应禁食，以静脉补充营养。待 患者意识完全恢复可以进食时，先给予清肉汤 等流质饮食来补充钠、钾及能量，再渐进至固 体食物。 Date108diabets （二）糖尿病肾病 w 1.限制蛋白质摄入：糖尿病肾病的营养治疗 重点是限制蛋白质的摄入量，限量多少视肾 功能损伤程度而定。早期肾小球滤过率尚可 保持正常，蛋白质供给量为1kg体重不超过 1g,进量约50-60g/d。肾功能较差，其供给量 为1kg体重0.7-0.8g，总量为40g/d左右，尿 毒症期为1kg体重0.5g，总量为30g/d左右。 采用低蛋白质饮食时，在限量范围内多用富 含必需氨基酸较多的植物性食物，如豆类、 谷类，所用的米、 Date109diabets 面等谷类主食可以部分麦淀粉或马铃薯淀 粉制成的主食代替。麦淀粉等淀粉类含蛋 白质约0.4%，低于谷类的7%-10%。若尿蛋 白丢失较多，不妨在饮食中每日试加鸡蛋1 个或鸡蛋清2个，必要时还可以肾用氨基酸 补充，以防止出现负氮平衡。能量和糖类 供给量要满足机体需要，减少体蛋白的分 解。结合病情和临床生化指标，考虑钙、 铁、维生素D或1-25（OH）2D3和其他营养 素的补充和调整。 2. 保持理想体重，维持良好的营养状况 ，尽量维持血糖正常化。 3.其他营养素的需要及饮食限制则同糖尿 病患者。 Date110diabets (三）低血糖反应 w 指血糖2.8mmol/L(50mg/dl)，患者心悸 、出冷汗、头晕等，严重者可致昏迷。 w 轻者：用糖水 w 重者：糖水水果饼干馒头 w 如神志不清，则静注葡萄糖 Date111diabets （四）合并酮症酸中毒 w 酮体：丙酮酸、羟丁酸、乙酰乙酸 w 症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏 ，严重者导致昏迷。 w 治疗：单糖、双糖，碳水化物不少于 200g。渡过急性期后，可以加粥、面包 等富含碳水化物的食物。同时严格控制 脂肪和蛋白质的摄入量直到酮体消失 Date112diabets Date113diabets 糖尿病与营养 w 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种古 老的容易引起并发症的慢性代谢性疾病，近年 来，全世界的糖尿病患者普遍有逐渐增加的趋 势，已演变为一个巨大并不断扩大的全球性公 共卫生问题。目前，我国糖尿病患者的发病率 为3.2%。发病人数从1995年的3000万上升到 5000万人。在世界各国发病总人数居于首位， 已成为继肿瘤、心脑血管系统疾病后严重危害 人类健康的疾病。随着我国经济的发展，人民 生活水平的提高，如不有效加以控制，今后这 种趋势将进一步上升。 Date114diabets 糖尿病基本分为四类 w 包括：一型（胰岛素依赖型）、二型（非胰 岛素依赖型）、其它型和妊娠糖尿病。一型 和二型糖尿病的病因目前尚不清楚，称之为 原发性糖尿病；其它型糖尿病多有特殊的病 因可查，如胰腺疾病造成的胰岛素合成障碍 ，或同时服用了能升高血糖的药物，或其它 内分泌的原因引起胰岛素分泌太多等；妊娠 糖尿病是妇女在妊娠期间由于体内胰岛素的 敏感度降低而造成的一类特有的糖尿病。 Date115diabets 糖尿病与营养素代谢的关系 w 一、碳水化合物代谢异常 w 胰岛素由胰腺内的细胞分泌，它在人体的重 要功能包括：传送葡萄糖和氨基酸、制造肝糖 原、将葡萄糖转化成甘油三酯、合成核酸及蛋 白质。刺激胰岛素分泌最重要的因素就是血糖 ，但胰岛素要与其受体相结合才能发挥作用， 因而不仅仅是胰岛素分泌的多少，胰岛素受体 数目的多少也与糖尿病的形成有密不可分的关 系。 Date116diabets 当胰岛素绝对或相对不足时，肝脏摄 取葡萄糖合成糖原的能力减弱，使过 多的葡萄糖进入血循环，组织利用葡 萄糖能力减弱，引起餐后血糖升高， 当严重缺乏时，机体会动员体内储存 的能量，使蛋白质、脂肪合成减少、 分解代谢加速、糖原异生作用增强， 肝糖原输出可能增加到正常人空腹的 3倍以上。 Date117diabets 二、脂肪代谢异常 w 胰岛素绝对或相对不足时，体内脂肪合成减慢 ，分解加速，血浆脂质增多。由于碳水化合物 代谢异常，引起能量供应不足，为了补充能量 ，促使体内脂肪大量分解，经-氧化而产生 的大量乙酰辅酶A又不能与足够的草酸乙酰结 合，于是转化成大量酮体，造成酮血症。脂肪 代谢失常的另一个结果是血中甘油三脂增多， 成为引起糖尿病微血管病并发症的重要因素。 Date118diabets 三、蛋白质代谢异常 w 糖尿病人由于能量来源不足，为了补充 能量，部分蛋白质进行氧化分解，导致 负氮平衡，血液中氨基酸及非蛋白氮增 高，尿中氮化物、有机酸增多，影响水 及酸碱平衡，产生失水性中毒。儿童则 生长发育受阻，抵抗力减弱，易患化脓 性炎症、结核、霉菌感染、伤口不易愈 合。 Date119diabets 糖尿病的营养治疗 w 糖尿病的治疗要坚持综合治疗的原则。 从心理治疗和知识教育入手，结合饮食 、运动及药物治疗。其中IDDM患者需以 注射胰岛素为主要控制方式，而NIDDM 患者若早期诊断，一般以饮食及运动控 制都可达到满意的效果，若饮食与运动 控制不好或病情已进展到非以药物治疗 不可，可视情况增加口服降血糖药物或 注射胰岛素治疗。 Date120diabets 一、营养治疗 （一）糖尿病治疗目标，糖尿病治疗目标是根 据患者的代谢、营养状况和生活习惯制订出个 性化的治疗方式，以提高患者的生活质量，这 些目标包括： 1. 尽可能维持血糖及血脂正常化。以防止或 延缓急、慢性并发症的发生与发展。 2. 提供适宜的能量以维持理想体重，供给充 足的营养素以满足患者各生理时期的特殊需要 。 3. 适当的营养、运动及药物治疗改善患者的 整体健康状态。 Date121diabets （二）能量及营养素推荐量 w 1.能量 合理控制，使患者能维持正常体 重，或略低于正常体重。肥胖者体内脂 肪细胞增大，胰岛素敏感性降低，而消 瘦者，机体免疫力下降，易感染其他疾 病，不利治疗。 Date122diabets 体 型 卧床休息 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 正常（标准体重） 2025 30 35 40 肥胖（20%标准体重） 15 2025 30 35 消瘦（20%标准体重） 2530 35 40 4550 Date123diabets 2.蛋白质 w 糖尿病患者的蛋白质需要量约占总能量的1020%， 供给量以0.81g/kg为宜，日总量约为5070g；其中优 质蛋白质（动物蛋白质和豆类蛋白质）至少占总蛋白 质的1/3。和正常人一样，若有特殊生理需求，供给 量亦需随之调整。例如进入老年期时蛋白质需要量减 少，怀孕期、哺乳期及青春期时需要量增加，在疾病 期或有慢性并发症时则视病情调整供应量。病情控制 不好，出现负氮平衡或过于消瘦者可适当增加，约 1.21.5g/kg，日总量约为70100g，当患者开始出现 肾病变时，蛋白质供给需减至约0.8g/gkbw，约占总 能量的10%，以预防肾脏功能迅速恶化。 Date124diabets 在我国膳食中，谷类所供蛋白质占有一定比重。 100g谷类如米或面等约含蛋白质8-10g。若进食 200-300g谷类，即可从中摄入约20-30g蛋白质， 不足部分再以富含蛋白质的乳、蛋、肉、豆制品 提供。近期资料还提出，在蛋白质中有的氨基酸 有促进胰岛素分泌作用，有的可促进升糖激素的 分泌，这又为糖尿病研究提出了新课题。 Date125diabets 3.脂 肪 w 根据人体及动物实验发现，脂肪含量过高的饮食，不 仅会使血液中的胆固醇及游离脂肪酸大量增加造成动 脉硬化现象，而且会降低胰岛素的敏感性，降低葡萄 糖的氧化利用率及肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的胰岛 素受体数目，增加糖原异生作用，以致使血糖更为升 高；因此，脂肪的供给量需考虑患者的营养状况及有 无并发症等因素，原则上体重及血脂正常的患者不超 过总能量的20%30%，或1g/d，总供给量为4060g/d ，其中烹调用油最好低于25g，并限制饱和脂肪。饱和 脂肪应小于总能量的10%，胆固醇摄取每日不可超过 300mg，少用富含胆固醇食物，如脑、肝、鱼子、蛋 黄等。且多不饱和脂肪要提高至总能量的10%左右，以 预防心血管疾病的发生。 w Date126diabets 多数学者主张饱和脂肪酸（S），多不饱和脂肪酸 （P）和单不饱和脂肪酸（M）比值为1:1:1。也有 提出S占总能量比值的7%，M占13%，P占10%的建议 。若能在一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼或鸡、 豆制品等不同品种的蛋白质食物，并以植物油为烹 调油，其S：M：P的比值基本能符合上述要求。 肥胖但血脂正常的患者，以减重为第一要务，此时 需减少能量与脂肪的供应，每日总能量视病情减少 5001000kcal，脂肪需小于30%的总量，若能加上 运动则疗效更佳。 Date127diabets 4.碳水化合物 w 碳水化合物是饮食中提供能量的主要营养素；若供给 充足，具有节约蛋白质和抗生酮作用。长久以来，人 们一直认为糖尿病饮食中，碳水化合物的摄取要限制 ，尤其是严格甚至禁止单糖食物及甜食，并多以复合 性糖类供应，但近几年的研究发现，在合理控制能量 基础上提高碳水化合物的进食量，不仅不会影响病人 的血糖升高，而且还有增强胰岛素敏感性和改善葡萄 糖耐量的作用。一些单糖食物如果糖、蔗糖的血糖生 成指数（glycemic index，GI）并不比面包、米饭、 马铃薯等复合性糖类高；至于提高碳水化合物是否可 促使病人的血脂升高，意见不一致。 Date128diabets 有人认为即使可引起甘油三酯升高也是暂时性的， 一旦病情控制好，血甘油三酯即可下降。也有资料 认为，碳水化合物供给量不宜过多，因为其是影响 血糖升高的主要营养素。因此，专家建议糖尿病患 者的饮食应为高碳水化合物、高纤维、低脂肪。其 食谱的设计是依据患者饮食习惯及其健康状况并兼 顾血糖生成指数，采用多元化、个性化方式，使患 者更易于配合而达到治疗糖尿病的功效。 Date129diabets 高碳水化合物类饮食对糖尿病有其优缺点，权 衡利弊，优点胜过缺点，且经实验证明长期食 用，对血糖控制并无不利影响。 优点： （1）刺激葡萄糖的利用（葡萄糖分解及肝糖原 再生作用）。 （2）减少肝脏葡萄糖的产量。 （3）增加组织对胰岛素的敏感性。 （4）增加胰岛素受体数目。 （5）降低餐后及平时血液中甘油三酯含量。 Date130diabets 缺点： （1）可能会增加餐后血糖。 （2）短期内会使血糖恶化。 （3）易增加饭前血液中甘油三酯含量。 Date131diabets 1984年，Jenkins首次提出血糖指数（glycemic index, GI）的概念，GI是指食用含糖类50g的食 物和相当量的标准食物（葡萄糖或白面包）后， 体内血糖水平应答的比值（用百分数表示），其 计算方法为： 血糖脂数（GI）=食物餐后2h内血浆葡萄糖曲线下 总面积/等量葡萄糖餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总 面积100 Date132diabets 一般来说，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应就越 小，但是食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一 因素。其他如进食的速度、食物中脂肪及水溶性纤维素 的含量、胃排空速度、肠胃道的消化功能及食物中是否 含有阻碍消化吸收的因子等，对血糖指数的影响反而更 大。学术上曾经历了长时间的争论。20世纪90年代中期 ，随着研究的日益深入，在1998年FAO/WHO专家会议 上，血糖指数的概念与应用才得到进一步的确认和重视 。它将作为含糖类食物的一种生理学分类方法，供糖尿 病、肥胖等患者选择食物之参考。 Date133diabets 5.矿物质和维生素 w 必须供给充足。多数学者认为，对这几 类营养素的需要量，糖尿病人和正常人 一样，只要能摄取一份营养充足、全面 、均衡的膳食，即不需额外补充无机盐/ 微量元素或维生素制剂。为了防治高血 压，要限制钠盐（食盐），每日低于 10g，伴有高血压者限制在5g左右。 Date134diabets 近年来，微量元素铬与糖尿病的关系，日益引起重 视。有研究结果表明，给糖尿病患者服酵母铬 100g/d，3个月后空腹血糖显著下降，对于糖尿病 合并高血脂症者，血胆固醇、血甘油三酯、LDL-C 皆显著下降，HDL-C上升，提示铬缺乏的糖尿病患 者，改善缺铬现象后，对糖尿病的控制有利。老年 人及长期食用精米、精面和高糖食品的人容易有铬 缺乏。我国推荐的铬适宜摄入量（AI）成人为 50g。可耐受最高水平（UL）为500g。另有资 料认为，多数糖尿病人如无缺铬表现，无需额外补 充。富含铬的食物除高铬酵母外，还有牛肉、肝、 奶、磨菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄、带皮的苹 果等。锌是另一个与糖尿病代谢有关的微量元素。 每一胰岛素分子中有两个锌原子，锌与胰岛素活性 有关。我国推荐的锌AI，成人为16mg/d，UL为 35mg/d。富含锌的食物有蚝（牡蛎）、扇贝、蚶子 等水产品，其次有肉、肝、蛋等动物性食物。植物 性食物含锌较少。用锌剂治疗疾病时要有严格的监 测，补锌过多易导致铜缺乏。 Date135diabets （三）合理选择食物 w 1供给以碳水化合物为主的食物 w （1）单、双糖等精制糖：随着碳水化合物消 化吸收研究的深入，尤其是GI的提出，发现 单、双糖对糖尿病人并非绝对禁忌。但必须 在患者膳食允许的碳水化合物总量之内使用 ，不得在限量之外任意增加。不仅如此，还 要求全日及每餐（包括加餐）的碳水化合物 量保持恒定，这样可减少血糖波动。 Date136diabets （2）谷类：如白米、白面、玉米面、燕麦片 、苦荞麦面等含碳水化合物70%-80%。在限量 范围内尽量用粗杂粮代替部分细粮。 （3）淀粉类：如粉条（干）含碳水化合物约 90%，马铃薯、山药等含糖类约10%-20%，可代 替部分主食选用。 Date137diabets 2供给以蛋白质为主的食物 （1）蓄、禽、水产、内脏等肉类含蛋白质约10%-20%。 在限量范围内多用精瘦肉，少用肥肉。 （2）鸡蛋、鸭蛋等蛋类蛋白质13%，并富含无机盐/微 量元素和维生素，限量选用，有高胆固醇血症者少用。 （3）乳及乳制品。牛乳含蛋白质约3%，且富含无机盐/ 微量元素和维生素。100g牛乳含钙104mg，是补钙的好 食品，在限量范围内尽量选用。 （4）大豆及大豆制品，大豆（青豆、黄豆）含蛋白质 约30%，豆腐约含蛋白质12%，豆腐干约含15%。大豆 及其制品所含的脂肪多为不饱和脂肪酸，且不含胆固醇 ，有降血脂作用。在限量范围内可用豆制品代替部分精 瘦肉。 Date138diabets 3供给以无机盐/微量元素、维生素和膳食纤维为主的食物 。 （1）蔬菜类：新鲜蔬菜是提供无机盐/微量元素、维生素和膳 食纤维的主要来源，尤其是深绿色的叶菜。新鲜的叶、茎菜 如菠菜、油菜、芹菜以及瓜果类如冬瓜、黄瓜、西红柿等仅 含糖类1%3%，属低能量食物，不妨多用；其他如柿椒、胡 萝卜等含糖类4%10%可按食品交换表选用。 （2）菌藻类：如海带、紫菜、鲜磨、香菇、木耳等，其鲜品 或水浸品含糖类约3%，有降血脂作用，可代替部分新鲜蔬菜 选用。 （3）新鲜水果：其糖类含量随水果的成熟度和含水量而异， 一般含糖类约6%-20%，其中西瓜约含6%，香蕉约含20%；其他 如橘、桃、梨、苹果约含10%。水果中的糖类有葡萄糖、果糖 、蔗糖、淀粉，并有果胶（见表 ）。水果的血糖指数较低 ，其所含单糖分布在膳食纤维中且有水分稀释，水果还含有 抗氧化作用的维生素与无机盐。在病情控制好的情况下，可 作为加餐食品。 Date139diabets （4）膳食纤维 流行病学显示，膳食纤维摄取量少 的人罹患糖尿病的机率较平常人高，经临床研究证 实膳食纤维有降低餐后血糖、增加组织对胰岛素的 敏感性及胰岛素受体数目，并能刺激葡萄糖的利用 ，减少肝脏葡萄糖的输出和胰高血糖素的分泌，且 可降低血液中甘油三酯含量，减少肝脏制造胆固醇 ；所以，整体而言，对糖尿病患者（尤其是非胰岛 素依赖型及有胰岛素抗阻现象者）仍是利多于弊。 每日摄取70-100g高量的膳食纤维对