短暂性脑缺血发作_1课件

短暂性脑缺血发作 二病区 张云霞 概念 短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂的脑 血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪 或感觉障碍为特点，症状和体征在24小时内消失 。 一过性脑缺血发作，是指颈内动脉或椎-基底动 脉缺血导致的相应区域一过性局灶性脑或视网膜 功能障碍，每次发作持续数分钟，通常在30min 内完全恢复，但常有反复发作。超过2h长一流轻 微神经功能缺损表现或影像学显示脑组织缺血征 象。传统的TIA定义时限为24h内恢复。 短暂性脑缺血发作，简称TIA，也称一过性脑缺血发作或 小中风。 短暂性脑缺血发作 它是指在短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍，每次 犯病的时间持续不久，通常是数秒钟、数分钟或数小时等 ，最长不超过24小时。往往因症状来得快，消失也快，恢 复后不留任何后遗症而易被人忽视。实际上，TIA症状虽 轻，但后果严重，如不及时治疗，据统计，约有25% 40%患者，在5年内将产生严重的脑梗塞，而威胁病人生 命。因此，医学家们常常把它看成是脑血管病的先兆或危 险信号。 病因 本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，由以下几种触发因素而发病： 短暂性脑缺血发作 1、微血栓：主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁 血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网 膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分 解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供恢复 ，症状消失。 2、 血液动力学改变：患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞，平时 靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在一过性血压降低时，脑血 流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状。 3、头部血流的改变和逆流，急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血 流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺血，特别是有动脉硬化、 颈椎病等更易发生本病。 4、血液成分的改变：各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血 液成分改变和血液病理状态，如严重贫血 、红细胞增多症， 白血病 、血小 板增多症等，均可能成为短暂性脑缺血的触发因素。 临床表现 TIA的临床表现如下： 1、颈内动脉系统TIA：颈内动脉系统血管供应限及大脑前3 5的结构。运动 短暂性脑缺血发作 功能障碍最常见，其主要的表现为对侧肢体的无力、笨拙、使用不灵活。特别是上臂，有时也累及 面部、腿或整个半身，可单独或同时发生。一般被描述为肢体“发沉”、“发死”或“不能活动”。感觉 功能障碍的表现，主要为偏侧舌头或面部针扎样感觉，也可见于同侧肢体的麻木感，但总的来说， 肢体的症状往往为脑组织受破坏后的阴性表现，而非癫病等刺激性病灶导致的阳性表现；如果患者 仅仅表现为单侧肢体的感觉或（和）运动障碍，则有时难以与推一基底动脉系统TIA鉴别，因为运 动和感觉传导通路的行程中，两个血管系统供应其不同部位。这就需要了解两个系统血管所支配的 大脑区域中各自的特殊生理功能。颈动脉系统血管所支配的脑组织中的一些高级皮质功能，如言语 功能等。但急性出现的说话困难，两个血管系统的TIA有时难以鉴别。体象障碍常提示前循环障碍 导致顶叶后部局灶缺血。而其他高级皮质功能，如失用症、认知障碍等，需要特殊的神经心理检查 方法检查，故不适宜在临床工作中运用。单眼视力障碍伴对侧肢体症状，提示为颈动脉系统TIA。 颈动脉提供眼部循环的供血，其病变导致发作性黑膜，但同向偏盲亦可引起视力缺失，应注意鉴别 。同时出现双侧的运动或感觉功能丧失，提示为脑干缺血。在老年人中突然出现双眼失明，常提示 为双枕叶梗死。TIA患者就诊时很难发现残留的阳性体征，如果大夫发现其发作，则可发现与症状 相符的阳性体征（包括长束体征或局部神经核团受损的体征）。而对血管的其他检查则可以发现 导致TIA的可能病因，如颈动脉分叉处的杂音提示颈动脉狭窄，但严重的狭窄或梗阻，则反而无杂 音。检查眼底，有时可以发现流过视网膜血管的柱子，从而证实是微栓子所致的TIA。 2、椎-基底动脉系统TIA：症状椎-基底动脉缺血，主要累及脑干、枕叶、额 叶内侧。椎-基底动脉系统TIA的诊断不容易，其异常可见如下表现：眩晕、 共济失调、复视、言语困难、相吉困难、吞咽困难、摔倒发作、单侧或双侧 视觉缺失、短暂性全脑遗忘症、单侧或双侧面部麻木、单侧或双侧感觉丧失 、偏瘫或双侧肢体瘫痪甚至四肢瘫痪、记忆力障碍等。而属于领枕叶的高级 皮质功能障碍 短暂性脑缺血发作 （如忽视、失用症等），由于要通过特殊的神经心理检查法检查才能发现， 故不列入临床观察项目。多数情况下，孤立的症状难以作出明确的定位诊断 ，往往需要几个症状同时发生。眩晕为推-基底动脉缺血最常见的症状，然而 该症状实际上更常见于躯体疾患或前庭末梢器官的病变。视觉丧失为第二位 常见症状。眩晕应与头晕、晕厥、意识模糊及“头发轻”相区别。眩晕是一种 自身或周围环境在运动的幻觉。单纯眩晕合并有其他脑干或领枕叶功能障碍 才考虑诊断TIA（但实际上，有时单纯的眩晕在头部MRI上也可发现相应的新 的缺血病灶）。有时眩晕与共济失调难以鉴别。发生于脑干的病变有一些特 殊的症状，如复机、吞咽困难、摔倒发作。复视是最有用的脑干神经功能损 害的症状；面部及嘴部针刺及麻木感也可出现，可能伴有对侧肢体的感觉及 运动症状（交叉性的感觉运动障碍）；双侧感觉丧失，或不同的发作中出现 不同侧的偏瘫，常提示为椎-基底动脉TIA的发作；耳聋及耳鸣不常见。 辅助检查 1、头部CT：行头部CT检查的主要目的是明确颅内可能引起TIA样表 现的其他结构性病变的性质，如肿瘤、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤、 血管畸形、脑内小的出血灶等。 动脉血管造影 2、头部MRI及新的磁共振技术头部MRI在发现脑内缺血性病变的灵 敏性方面比头部CT明显高，特别是在发现脑干缺血性病变时更佳 3、头部SPECT及PET检查：SPECT是用影像重建的基本原理， 利用放射性示踪剂的生物过程，放射性示踪剂注入血液循环后，按脑 血流和脑代谢情况进行分布，并以CT技术进行断层显影和重建，而达 到了解脑血流和脑代谢之目的。SPECT在TIA中发现脑血流量减低区 的时相上较头部CT及MRI发现得早。PET是利用CT技术和弥散性放 射性核素测定局部脑血流量和局部脑代谢率的方法。PET是当前研究 脑功能、缺血性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢监视的 最有效的工具。 4、脑血管的影象学检查包括有创伤的脑血管造影及无创伤性的脑血管造影。 （1）动脉血管造影为脑血管造影技术中的金标准。目前常用的技术为经股动 脉穿刺血管造影。TIA患者的脑血管造影，主要表现为较大的动脉血管壁（ 颈内动脉及颅内大动脉）及管腔内有动脉粥样硬化性损害，如溃疡性斑块、 管腔狭窄、完全性闭塞。动脉造影的阳性率为4087，以颈动脉颅外段 及椎动脉为主。 短暂性脑缺血发作 （2）无创伤性的脑血管检查包括核磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT、数 字减影脑血管造影（DSA）。上述检查方法与动脉血管造影相比，显然无论 从灵敏度还是特异度来说均较后者差。但其非创伤性、可重复性和简单易行 的优势也是很明显的，而且当与多普勒技术联合运用时，则可大大提高脑血 管检查的可靠性。 5、非侵入性脑血管检查包括经颅多普勒超声（TCD）检查及颈动脉双功 能多普勒超声检查，经食管多普勒超声检查。 6、实验室检查包括血液学方面的检查、血生化方面的检查及特殊检查（ 如免疫学的检查）。 7、其他检查如颈椎片可以发现颈椎对推动脉的影响。 诊断 TIA缺乏诊断标准和常规评估方法，由于各自病史和症状不同，以致 无法确立最佳常规检查程序。对于50岁以上、首次检查不能明确的患 者，我们建议遵循以下诊断程序。第一步应全面检查:全血及血小板计 数；血脂、血糖甚至糖耐量；凝血酶原时间及部分凝血活酶时间；血 沉；ECG、TCD、头颅CT或MRI。第二步为明确病因，经胸或食管 心脏超声检查、MRA、脑血管造影以及抗磷脂抗体（APAs）、抗心 脂抗体（ACAs），为更进一步可筛选血栓前状态，可作蛋白C、蛋 白S、抗凝血酶、凝血酶时间的检查等。 早期诊断的线索（1）下述情况提示为颈内动脉系，颈动脉搏动 减弱或测不出，颞浅动脉搏动消失（颈总动脉）；眼眶部杂音；于颈 总动脉分叉处的局限性杂音；视网膜动脉压降低（正常两眼相差 10%）;眼底镜检查可见栓子。（2）下述情况提示椎-基动脉系:由于 突然改变姿势、头伸展或旋转，以及上肢运动而引起的症状;体位性低 血压；与病人年龄相比血压较低，两上肢收缩压相差20mmHg以上。 治疗 短暂性脑缺血发作约有1234患者在3年内发展为脑梗塞，经过治疗可使短暂性脑缺血发作终 止发作，或发作减少者占79.6%，不治疗自动停止发作者仅占20.38%。因此，对短暂性脑缺血发作 应当进行积极治疗，降低血液粘稠度，调整血液的高凝状态，控制和维持血压在正常范围内，终止 和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑梗塞的发生。 1、抗血小板聚集治疗 主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓。此类药物安 全简便，易被患者接受。常用肠溶阿斯匹林，50100毫克，每日1次；潘生丁50100毫克，1日3 次。 2、扩溶治疗 低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶、改善微循环和降低血液粘度的作用，常 用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静滴，每日1次，14天为1疗程。 3、抗凝治疗 若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗。 常用药物肝素、双香豆素等。如肝素可用超小剂量15002000加5%10%葡萄糖500毫升静滴，每 日1次，710天为1疗程。必要时可重复应用，疗程间隔时间为1周，但在应用期间，要注意出血并 发症。 藻酸双脂钠是一种新型类肝素类药物，能使纤维蛋白原和因子相关抗原降低，使凝血酶原时 间延长，有抗凝，溶栓，降脂降粘的作用。可口服或滴服，口服50100毫克，1日3次；静滴24 毫克加10%葡萄糖500毫升，2030滴分，10天为1疗程，可连用23个疗程。 4、扩血管治疗 可选用培他定、脑益嗪、西比灵、喜得镇、卡兰片等。常用剂量：培他定10 毫克，每日3次；脑益嗪25毫克，每日3次；西比灵6毫克，每日两次；喜得镇3毫克，每日3次；卡 兰片5毫克，1日3次，口服。 5、活血化瘀中药 丹参、川芎、桃仁、红花等，有活血化瘀，改善微循环，降低血液粘度的 作用，对治疗短暂性脑缺血发作有一定作用，可选用。 脑血管造影或多普勒证实有颅内动脉狭窄者，药物治疗无效时，可考虑手术治疗。 预防 1、一级预防（指未发生卒中前预防发生动脉粥样 硬化和小动脉硬化）。 2、认真管理血压。戒烟，戒酒，有中风家族 史和其他血管危险因素的人定期查血小板聚集功 能。 3、二级预防（指发生卒中后预防复发）。主 要服用抗血小板聚集药物，同时仔细寻找病人中 风的危险因素。 4、适当控制脂肪的摄入，饮食忌过咸，过甜 。 病程与预后 TIA是脑卒中的重要危险因素之一，所有新发脑 梗塞的患者中，约23%存在TIA病史。未经治疗的 TIA患者，1/3发展为脑梗塞，1/3短期内复发， 只有余下1/3能够在长期随访中不再出现神经功能 缺损症状。 目前临床常用的评估TIA预后的方式为 ABCD2评分。评分越高的患者，短期内进展为急 性脑梗塞的可能性越大。国外脑血管病防治指南 中认为评分大于3分，或者0-2分且在门诊无法在 一天内完成所有辅助检查的患者均建议入院治疗 ，以利于及时检测，并于梗塞发生时及时采取溶 栓等治疗措施。 ABCD2评分表 评分内容评分分值 年龄（A）年龄（A）年龄60岁 年龄60岁 血压（B） TIA发作后首次测量收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg 1分 临床症状（C） 单侧无力 言语障碍而不伴有肢体无 力 1分 1分 持续时间（D） 神经功能缺损症状60分钟 10-59分钟 2分 1分 糖尿病（D） 糖尿病病史或入院后确诊糖尿病 1分 脑卒中的预防与健康饮食 体位性低血压易发生脑缺血 缺血性脑卒中的危险因素干预及一 级预防 根据危险因素干预的可能性和证据强度,将首次卒中的危险 因素分为不可干预的危险因素、证据充分的可干预危险因 素和证据不太充分或潜在的可干预危险因素。对于年龄、 性别、种族/人种和家族史等不可干预危险因素,尽管不可 改变,但它们却有助于识别那些卒中风险最高的患者以及可 能从可干预危险因素的严格预防或治疗中获益的患者。因 此,同样应引起我们的重视。对各种证据充分的可干预危险 因素进行干预是一级预防的核心问题。“美国缺血性卒中 一级预防指南”中罗列了以下证据充分的可干预危险因素: 高血压、吸烟和被动吸烟、糖尿病、心房颤动、颈动脉狭 窄、血脂异常、镰状细胞病、体力活动不足和肥胖等。 3.1高血压 高血压是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素,早期发现高血压,有效控制高血压是至关重要的。血压越高,卒中风险就越大。血压, 尤其是收缩压,随着年龄 的增长而增高。早在30多年前,就已有令人信服的证据表明控制高血压可预防卒中,并预防或减轻其他靶器官损害,包括充血性心力衰竭和肾功能衰竭。在一 定范围内血压下降与卒中复发率呈正相关。所有合并高血压的缺血性卒中患者均应积极进行降压治疗。 3.2吸烟 吸烟是卒中的危险因素之一,前瞻性队列研究表明,戒烟可降低卒中风险。病例对照研究显示,被动吸烟可增加卒中风险,建议卒中患者避免被动吸烟。 3.3糖尿病 2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性是动脉粥样化危险因素,尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高。对于成年糖尿病患者,尤其是伴随其他危险 因素的患者,推荐应用他汀类药物治疗以降低首次卒中的风险。 3.4血脂异常 一般而言,总胆固醇的水平升高与缺血性卒中发生率增高有关。合并冠心病的缺血性卒中患者应接受他汀类降脂药物治疗可预防卒中。通过行为干预确能使 大部分无冠心病高脂血症患者达到调脂目标,并降低对预后的不利影响。 3.5饮食与营养 在观察性研究中,饮食的许多方面与卒中风险有关。来自前瞻性研究广泛一致的证据证实增加水果和蔬菜摄入能以剂量依赖方式降低卒中风险。水果和蔬菜 摄入每天每增加1份,卒中风险降低6%。推荐通过减少钠和增加钾的摄入来降低血压,从而降低卒中风险。 3.6缺乏体力活动 有规律的体力活动对降低过早死亡和心血管病风险有明确的益处。体力活动的保护作用在部分程度上通过其降低血压,控制心血管病、糖尿病和控制体重等 其他危险因素的作用介导的。运动行为干预必须个体化,提倡中强度有氧运动,并遵循有氧运动四原则,即循序渐进、因人而异、全面发展、持之以恒。根据 体格检查结果选择适合自己的有氧运动,如快步、慢跑、游泳、打太极拳、骑自行车等。合理安排运动强度、次数与持续时间:运动强度是否合适可通过主 观感觉和运动时的有效心率客观判定;主观判断:依运动锻炼时轻度的呼吸急促、心悸等症状,并应在5min内恢复;客观判断:采用运动后脉搏是否在最高心率( 男:205-年龄数;女220-年龄数)的60%80%的有效心率范围内,低于最高心率60%为运动强度过低,锻炼效果不好;高于最高心率80%为运动强度过大,容易使锻 炼者产生不适。每周45次,每次持续2030min。 3.7阿司匹林的使用 美国阿拉巴马大学Alfred等对阿司匹林用于心血管的预防试验进行了荟萃分析,结果显示阿司匹林可以降低总冠心病发病率、非致死性心梗和总心血管事件 的风险。阿司匹林(100300mg/d)的给药方式,或联合小剂量的阿司匹林和潘生丁或氯吡格雷,对所有缺血性脑卒中病人都应当应用。 3.8牙齿的保护 美国哈佛大学一项为期12年,随访超过41000名男性专业人士的研究显示,在参加研究之初只有不足25颗牙齿的男性其中风的发病率比其他男性高57%,而且牙 齿总数越少中风的发病率就越高,只有1116颗牙齿的男性中风发病率比其他人要高74%。发生牙周病时,可引发体内一连串的化学“事件”,使人体各处产生 炎性反应,而发生在动脉内膜层的慢性炎症,可为动脉粥样硬化的发生打下根基,从而使冠心病和脑卒中发病成为可能。 3.9实施生活方式干预应注意的问题 饮食与运动行为的矫正,将血压、血脂、血糖控制在正常范围内,戒烟、限酒等是预防缺血性脑卒中的关键。必须争取患者及家属的积极配合。让患者及其 家属掌握简单的营养与运动知识,认识食物的基本成份,能正确选择低热量、高蛋白、低脂肪、高纤维的食物。饮食疗法需与运动疗法相结合,注意口腔卫生, 保护牙齿并在医师的指导下口服阿司匹林。如果治疗性生活方式改变控制目标已达到,须进入长期的监测计划。 短暂性脑缺血发作的健康教育 短暂性脑缺血发作是指颈动脉或椎-基底动脉系统短暂性供血不足导致的脑供血突然出现一过性 局灶性神经功能障碍。症状常在几分钟内达到高峰,持续530 min后完全恢复,此病可反复发作,这也 是脑梗死的特征警报。我们在临床工作中对短暂性脑缺血发作患者实施的健康教育,收到了较好的效 果。现介绍如下。 1 入院时健康教育 患者入院后由负责护士介绍病房环境、负责医生、护士长、 作息时间、开饭时间、物品的摆放及保管、主任查房时间、各种公共设施的使用等情况,使患者尽快 适应病区的环境,减少陌生恐惧感,建立良好的护患关系,增强治疗信心。 2 疾病相关知识教育 短暂 性脑缺血反复发作会使患者出现心理健康问题,大多数患者希望对短暂性脑缺血发作有所了解1。 我们通过给患者及家属提供图书、资料、宣传栏、放幻灯片、及时解答患者疑问等方法,使患者了解 什么是短暂性脑缺血发作、发作时应注意什么,消除患者紧张恐惧的心理。同时强调本病的危害性, 它是永久性脑卒中的重要危险因素,帮助患者寻找自身的危险因素,积极治疗相关疾病,改变不良的生 活方式、饮食习惯,如戒烟酒、适当运动、生活起居有规律、少吃动物脂肪、高糖高肉类等促进高血 压动脉硬化的食物,保持心情愉快及乐观的生活态度。护士要从精神上鼓励他们,使患者正确认识疾 病,积极配合 3 用药指导 短暂性脑缺血发作患者常给予控制血压、抗血小板聚集、神经保护、抗凝 等治疗。对血压不稳定的患者要指导其按时服用降压药,不能擅自停药、加量,告知患者理想血压的 范围,对于频繁发作的患者给予抗血小板聚集剂,可减少微栓子的发生,对预防复发有一定疗效。常用 阿司匹林、银杏达莫、丹奥等药物,应告知患者各种药物的使用方法、注意事项、不良反应的观察。 对应用抗凝药的患者应观察有无出血倾向,如鼻出血、牙龈出血、黑便等症状。 4 出院指导 出院后 要保持良好的生活习惯,坚持改掉不良嗜好,避免情绪激动,适当的运动,避免重体力劳动,不要单独外出 ,防止颈部活动过度,减少诱发因素。合理膳食,少量多餐,多吃蔬菜水果,忌辛辣刺激食物,每天测血压 一次,定期检查血糖、血脂。短暂性脑缺血发作时要及时就诊。 对短暂性脑缺血发作患者实施有 效的健康教育,能降低短暂性脑缺血发作患者的复发率,减轻患者的经济负担,提高生活质量。 短暂性脑缺血发作护理 短暂性脑缺血发作护理 缺血性脑卒中(ischemic stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的主要原因之一，美国每年约有50万人初发 或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美 元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,tia),其中1/3发展为脑卒中。发生tia表明患 者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。 目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员 会作出了下述的tia处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备 这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处 理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。 tia是