第19章心血管病人非心脏手术麻醉课件_1

第十九章第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉 广州医学院麻醉学教研室广州医学院麻醉学教研室 胡春旭胡春旭 心脏病人行非心脏手术其麻醉风心脏病人行非心脏手术其麻醉风 险大大增加，良好而充分的术前准备险大大增加，良好而充分的术前准备, , 术中维持血流动力学的稳定及避免术术中维持血流动力学的稳定及避免术 后肺部并发症后肺部并发症, ,将确保其渡过围术期将确保其渡过围术期. . 因此，麻醉前全面评估和围术期正确因此，麻醉前全面评估和围术期正确 处理对减少心脏病人非心脏手术的并处理对减少心脏病人非心脏手术的并 发症和死亡率具有重要意义。发症和死亡率具有重要意义。 第一节第一节 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、病史询问和体检一、病史询问和体检 重点了解心肺功能状态重点了解心肺功能状态 1. 1.呼吸系统呼吸系统 2. 2.循环系统循环系统 3. 3.重要合并症重要合并症: :高血压高血压 糖尿病糖尿病 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 二 辅助检查二 辅助检查 1. 1.心电图心电图 2. 2.胸部胸部X X线及肺功能检查线及肺功能检查 3. 3.脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 4. 4.超声心动图超声心动图 5. 5.其它其它 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 三三. .麻醉危险性评估麻醉危险性评估 一般评估方法一般评估方法 对能维持正常日常工作和生活对能维持正常日常工作和生活 的患者的患者, ,一般可良好耐受麻醉一般可良好耐受麻醉. . 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 伴有下列疾病则危险性明显增加伴有下列疾病则危险性明显增加 a. a.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 b. b.主动脉狭窄主动脉狭窄 c. c.心脏传导阻滞合并预激综合征心脏传导阻滞合并预激综合征 d. d.未经治疗的高血压未经治疗的高血压 e. e.心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 三三. .麻醉危险性评估麻醉危险性评估 量化评估方法量化评估方法 1. 1.心脏高危因素评分心脏高危因素评分( (GoldmanGoldman指数指数) ) 2. 2.心功能分级法心功能分级法 简单易行简单易行 a. a.体力活动试验体力活动试验 b. b.射血分数的测定射血分数的测定 c. c.屏气试验屏气试验 3. 3.起立试验起立试验 (1) 年龄 70岁 (2) 6个月以内心肌梗死 (3) S3奔马律和颈静脉怒张 (4) 明显主动脉狭窄 (5) ECG显示非窦性心律或房性早搏 (6) 室性早博 5次/min (7) 全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾50mg/dl或Cr3mg/dl,慢性肝 病或SGOT升高 (8) 腹腔、胸腔或主动脉手术 (9) 急症手术 共计 10 5 11 3 7 7 3 3 4 53 1. Goldman 1. Goldman 心脏高危因素计分心脏高危因素计分 * *手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 GoldmanGoldman计分共分计分共分5 5级，级，1 1级：级：0 05 5分，死亡率为分，死亡率为0.2%,20.2%,2级：级：6 61212分，死亡率为分，死亡率为2%2%，3 3级级 ：13132525分，死亡率为分，死亡率为2%2%，4 4级：级：2626分，死亡率为分，死亡率为56%,356%,3级和级和4 4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4 4 级病人只宜施行急救手术。级病人只宜施行急救手术。 高危（心源性死亡5%） （1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary Unstable coronary syndromessyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死 ，不稳定型或严重心绞痛。 （2）明显心律失常(Significant arrhythmias)Significant arrhythmias) ：重度 房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。 心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）严重瓣膜疾病（Severe Severe valvularvalvular disease disease） （4 4）失代偿心力衰竭（DecompensatedDecompensated CHF CHF） 2. 20022. 2002年年ACC/AHAACC/AHA围术期心血管危险性估计围术期心血管危险性估计 中危（心源性死亡 70) ( 70)。 （2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。 （3）非窦性心律（Non-sinus rhythmNon-sinus rhythm）（房颤）。 （4）心脏功能差（low functional capacitylow functional capacity）。 （5）脑血管意外史（H/o CVAH/o CVA） 。 （6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTNUncontrolled HTN） 。 四四. . 手术危险性（手术危险性（Surgical RisksSurgical Risks） 高 危中 危低 危 急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术 心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术 大血管手术胸腔手术乳腺手术 时间手术3h腹腔手术电休克治疗 大量失液和失血大关节置换术体表手术 前列腺活检 心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估 心脏病人手术前须考虑心脏病人手术前须考虑: : 1. 1.是否急诊是否急诊 2. 2.心脏危险因素心脏危险因素 3. 3.内科治疗或内科治疗或CABGCABG史史 4. 4.全身耐受情况全身耐受情况 5. 5.手术危险性手术危险性 第二节第二节 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 麻醉选择和处理原则麻醉选择和处理原则: : 1. 1.止痛完善止痛完善 2. 2.不明显影响心血管系统代偿能力不明显影响心血管系统代偿能力 3. 3.对心肌收缩力无明显抑制对心肌收缩力无明显抑制 4. 4.保持循环稳定保持循环稳定, ,各重要脏器血流不各重要脏器血流不 低于正常生理限度低于正常生理限度 5. 5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧不诱发心律失常和增加心肌耗氧 一、术前心血管用药一、术前心血管用药 （1）抗高血压药 一般血压控制在20.6/12kPa（ 160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如 术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。 （2）洋地黄 一般主张术前一天或手术当天停药。 （3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备， 如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术 前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。 （4） 受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有 保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手 术前一天。 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 二、麻醉前用药二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑充分镇静消除恐惧和焦虑 (1)咪达唑仑0.05mg/kg术前30min肌注 (2)东茛菪碱0.3mg术前30min肌注，心动过 缓者改用阿托品0.4mg肌注。 (3)哌替啶0.51mg/kg术前30min肌注 (4)吗啡0.1mg/kg术前30min肌注 年老或心功能较差患者,用药应酌情减少 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 三、麻醉前准备 1 必要的检查 （1） 病史和体检 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动脉造影 （5） 实验室检查 2.必要的准备 （1） 内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进 行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心 力衰竭。 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 四.麻醉选择和应用 1.局部麻醉和神经阻滞 适用于体表短小手术 2.椎管内阻滞 适用于骨科和中下腹部手术手术 优点: 阻滞范围可控制，血压影响缓和 术后可保留导管镇痛， 有利于减少术后心、肺并发症。 3. 全身麻醉 适用于手术范围大、病情复杂和 精神紧张者 优点:确保充分氧合和良好通气。抢救复 苏方便 选择对循环功能抑制轻的全麻药： 依托咪酯对心率、外周阻力和心排影响小。 维库溴铵应用临床剂量无心血管系统副作用。 舒芬太尼具有良好的心血管稳定功能 异氟醚、七氟醚对心血管影响少 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 4. 全麻和硬膜外阻滞联合应用 适用于胸、腹腔手术。 优点：减少全麻药用量。 调控血压波动。 减轻手术应激。 术毕清醒早。 改善凝血功能，减少出血。 术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。 注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持 正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理 五、围术期处理 1.一般观察:皮肤和血液颜色 肢体皮肤温度及颈静脉充盈度 尿量 2. 基本仪器监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对 全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必 要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量， 指导心血管治疗。 3.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡 （1） 防治低血压 减少麻醉对循环的影响 及时补充血容量； 及时并正确使用强心药物和升压药物 必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。 （2） 控制高血压 良好的麻醉与镇痛、镇静，控制交感应激反应； 保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积； 正确选用降压药和扩血管药。 应用利尿剂； （3）治疗心律失常 注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对 影响血流动力学的心律失常应积极处理：快 速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。 除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电 复律。 （4）支持心脏功能 调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应 用利尿剂； 降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝 普钠等。减轻心脏负荷，增加心排； 增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者 对 受体下调及舒张型心衰更有效； 改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油， 可扩张冠脉，减轻心肌缺血. 六、术后处理 加强气道管理，必要时呼吸支持，防治 低氧血症和呼吸衰竭。 维持血流动力学稳定，加强监护，及时 处理，合理应用药物。 维持氧供需平衡，防治心肌缺血。 补足血容量，维持水、电解质平衡。 维持体温正常，避免低温和寒战。 合理术后镇痛，确保病人无痛. 常见心血管病手术麻醉处理要点 一、瓣膜性心脏病 (一)术前应了解: 1.瓣膜损害程度和性质 2.心功能的状况,心功能不能 级,风险极大 3.其他重要脏器功能状况 4.用药史 重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄,一般禁行择期 手术. (二)麻醉处理要点 二尖瓣狭窄 1.心率应适当慢一点(70次/分左右) 2.尽可能控制心房纤颤 3.严格控制输血和输液量,防止肺水肿 4.对肺动脉高压患者,应避免进一步升高肺动脉压的因 素,如缺氧或酸中毒等. 5.注意体位对血流动力学的影响,头低足高位可增加肺 淤血,甚至引起肺水肿. 麻醉处理要点 二尖瓣关闭不全 1.术前术中维持较快心率(70-90次/分) 2.防止高血压:高血压可使返流增加,异氟醚/硝普钠 3.保持足够血容量 4.有肺高压的病人,处理同二尖瓣狭窄 麻醉处理要点 主动脉狭窄 1.维持窦性心律至关重要,维持正常的心率水平,避免 心动过速/心动过缓. 2.保持足够的血容量,但勿过量. 3.维持一定的体循环压力,避免低血压 麻醉处理要点 主动脉关闭不全 1.术前适当控制血压 2.防止心动过缓 3.充分保证足够血容量 严重的低血压和/心动过缓是大忌 二、瓣膜修补手术后 患者通常行抗凝治疗,特别是二尖瓣换瓣术后. 术前一周停用华法林,术后1-3天恢复使用,围 术期用肝素维持抗凝. 三.缺血性心脏病 麻醉风险在于围术期发生心肌梗死,死亡率很高 病史中有下列情况,应高度怀疑有缺血性心脏病: 1.糖尿病 2.高血压病 3.肥胖 嗜烟 高脂血症者 4.心电图示左室肥厚者 5.外周动脉硬化 6.不明原因的心动过速或疲劳 7.高龄(70岁) 麻醉处理要点 保持心肌氧供/氧耗平衡 1.避免心肌氧供减少:防止低血压心率过快和冠 脉痉挛 2.避免心肌耗氧增加:适度的舒张压和较慢的心率 3.控制血流动力学稳定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常 4.及时发现和正确处理心律失常 5.尽量减轻围手术期的应激反应:适当的麻醉深度和 减轻气管插管反应的措施. 第三节 高血压病人的麻醉原则 高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的 临床综合征 临床上高血压分为二类： 原发性高血压（essential hypertension), 又称高血压病 继发性高血压（secondary hypertension), 症状性高血压 血压水平的定义和分类见表： 血压水平的定义和分类（WHO/LSH) 类 别收缩压（sbp) (mmHg) 舒张压（DBP ） （mmHg） 理想血压12080 正常血压13085 正常高值130-13985-89 1级高血压（“轻度”）140-15990-99 亚组：临界高血压140-14990-94 2级高血压（“中度”）160-179100-109 3级高血压（“重度”）180110 单纯收缩期高血 压14090 亚组：临界收缩期高血压140-14990 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均 值,（range of the BP through the day)，应排除“ 白大衣综合征” (white coat hypertension)，了解器官 受累的程度。 2.认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHO的降压目标为：中青年