内科护理学泌尿系统cpr解析课件

慢性肾衰竭 chronic renal failure 慢性肾衰： 各种肾脏疾病的晚期 肾功能缓慢进行性减退 代谢产物潴留 水、电紊乱和酸碱失衡 全身各系统症状 概 述 病 因 任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病 慢性肾炎 是我国最常见的病因 糖尿病肾病 是国外最常见的病因 发 病 机 制 慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 肾脏疾病 持续破坏肾单位 健存肾单位 代偿性肥大 健存肾单位 血流动力学变化（三高） 肾单位 进行性减少 早期 肾小球硬化 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 晚期 发 病 机 制 慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 三高 RAAS（AII） 损伤内皮细胞 损伤上皮细胞 毛血球通透性 高血压炎症介导 小管间质损害 增生 血栓 小 球 硬 化 TGF-1囊内压 发 病 机 制 慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 矫枉失衡学说： 高磷血症 低钙血症 PTH分泌 骨质营养不良 酸中毒 CRF 骨骼脱钙 1,25-(OH)2-D3 肠钙吸收 胶原蛋白合成 发 病 机 制 慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 矫枉失衡学说： AT 肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化 蛋白滤出增多肾功能进行性恶化 发 病 机 制 慢性肾衰进行性恶化的机制： 健存肾单位学说： 矫枉失衡学说： AT 遗传： ACE基因与肾功能减退的速度有重要关系 发 病 机 制 慢性肾衰进行性恶化的机制： 尿毒症各种症状的发生机制： 水电酸碱失衡 尿毒症毒素 内分泌障碍 临 床 表 现 病变复杂，累及各个脏器 早期表现为基础疾病的症状 残余肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状 透析可改善尿毒症的大部分症状 透析可使某些症状持续甚至加重 临床表现各系统表现水、电、酸碱失衡表现 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 是最早、最常见症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味 上消化道出血 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 RBC： 贫血是尿毒症病人必有的症状 与尿毒症程度相平行 EPO减少为主要原因 PLT：破坏增多 WBC：数量减少 能力减弱 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 是肾衰最常见的死因 高血压： 心衰：尿毒症性心肌病 心包炎：尿素症性心包炎 透析不充分 动脉硬化：进展迅速 全身周围动脉均可 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 精神异常：谵妄、幻觉、昏迷 晚期：周围神经病变 感觉异常：肢端袜套样分布 肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征：尿素氮降低过快， 细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增 加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、 头痛，严重者出现惊厥。 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 肌肉兴奋性增加：肌颤、呃逆 肾性骨病：自发性骨折 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎 尿毒症性肺炎（蝴蝶翼） 尿毒症性胸膜炎等 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 尿毒症面容 皮肤搔痒、尿素霜沉积 透析不能改善 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升 临 床 表 现 消化系统 血液系统 心血管系统 神经系统 骨骼肌肉系统 呼吸系统 皮肤 内分泌系统 其他 易于并发严重感染 体温过低 糖代谢异常 脂代谢异常 高尿酸血症 临 床 表 现 水、电、酸碱失衡 水：脱水或水肿 钠：低钠或钠潴留 钾：高钾或低钾 酸碱：代谢性酸中毒 钙磷：低钙高磷 高磷血症 低钙血症 PTH分泌 骨质营养不良 酸中毒 CRF 骨骼脱钙 1,25-(OH)2-D3 肠钙吸收 胶原蛋白合成 致高钾的常见原因： 摄入含K+药物 输库血 应用保K+利尿药 尿少，排出K+ 代酸，感染，创伤 镁：高镁 诊 断 肾衰的诊断 基础疾病的诊断 寻找肾功能恶化的因素 肾功能分期 诊 断 肾衰的诊断 肾脏病史 临床表现 尿常规、肾功能、辅检 诊 断 肾衰的诊断 基础疾病的诊断 病史 体征 影像学 肾活检 诊 断 肾衰的诊断 基础疾病的诊断 寻找肾功能恶化的因素 血容量不足、心衰和严重心律失常 感染 尿路梗阻：最常见是尿路结石 肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等 急性应激状态：如严重创伤、大手术等 高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 诊 断 肾衰的诊断 基础疾病的诊断 寻找肾功能恶化的因素 肾功能分期 我国慢性肾衰的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 描述 GFR 分 期 描述 GFR 1 正常 90 代偿期 5080 2 肾功能轻度下降 6089 失代偿2550 3 肾功能中度下降 3059 肾衰竭1025 4 肾功能重度下降 1529 尿毒症1000ml /d不限制 钠：血钠不低者限盐 磷：低磷 600mg/d 水：尿少、心衰、水肿者限水 尿量1000ml /d不限制 其他：维生素、叶酸等 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 饮食治疗 控制全身性和/或肾小球内高压力 Scr350mol/L 慎用 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 饮食治疗 控制全身性和/或肾小球内高压力 高脂血症 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 饮食治疗 控制全身性和/或肾小球内高压力 高脂血症 高尿酸血症 SUA600mol/L对肾无损害 继发性痛风则按痛风治疗 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 钠、水失衡 水肿重时，控制入水量：前1日尿量+500ml Lasix(速尿) 2040mg tid GFR10ml/min，超滤 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 钠、水失衡 高钾血症 首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 心电监护 10%葡酸钙20ml稀释后缓慢静注 5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完 GI静滴 离子交换树脂口服 经上述处理后应即作透析 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 钠、水失衡 高钾血症 代谢性酸中毒 轻者口服NaHCO312g tid 重者静脉补碱 宁酸勿碱 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 钠、水失衡 高钾血症 代谢性酸中毒 钙磷失衡及肾性骨病 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 钠、水失衡 高钾血症 代谢性酸中毒 钙磷失衡及肾性骨病 贫血 重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 补充造血原料 多次少量输血 透析 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 钠、水失衡 高钾血症 代谢性酸中毒 钙磷失衡及肾性骨病 贫血 其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 替代治疗 血液透析（HD） 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 肾脏移植 治 疗 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 替代治疗 血液透析（HD） 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD ） 替代排泄功能，不能替代内分泌功能 治 疗 措施： 治疗基础病和致恶化因素 延缓CRF的发展 并发症治疗（对症支持） 替代治疗 肾脏移植 成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率85，5年60 防排斥反应 病例分析 赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰 部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月 前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙 痒、尿量