肺动脉高压与肺心病课件

肺动脉高压与肺源性心脏病 教学目的和要求 1、掌握肺动脉高压的诊断标准、肺动脉高压的分类、特 发性肺动脉高压的定义、临床表现、治疗 2、掌握慢性肺源性心脏病的定义、病因、发病机制和病 理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断 、治疗、并发症 3、熟悉特发性肺动脉高压的病因与发病机制、实验室及 其他检查、诊断与鉴别诊断 教学重点 1、肺动脉高压的诊断标准、肺动脉高压的分类、 特发性肺动脉高压的定义、临床表现、治疗 2、慢性肺源性心脏病的定义、病因、发病机制和 病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、鉴 别诊断、治疗、并发症 肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH） 肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）： 是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或 肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷 增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现 ，病程中PH常呈进行性发展。 目前PH的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心 导管测量所得平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure,mPAP) 25mmHg，或者运动状 态下 mPAP 30mmHg 肺动脉高压的分级 根据静息PAPm可将肺动脉高压进行分级: 轻度： 2635mmHg 中度： 3645mmHg 重度： 45mmHg 超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH 的推荐标准为肺动脉收缩压40mmHg 第一节 肺动脉高压的分类 美国胸科医师学院(ACCP)和欧洲心 血管病学会（ESC）2004年又对此分类法进 行了修订 （表2-9-1） 肺动脉高压的分类 肺动脉高压的分类 第二节 特发性肺动脉高压 世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）改称为特发性肺动 脉高压（idiopathic pulmoriary hypertension， IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。 在病理上主要表现为“致丛性肺动脉（plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心 或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的 疾病 【流行病学】 美国和欧洲普通人群中发病率约为(2 3)100万，大约每年有3001000名患者。非 选择性尸检中检出率为0.08%或l.3，目前我 国尚无发病率的确切统计资料 IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女 ，平均患病年龄为36岁 特发性肺动脉高压迄今病因 不明，目前认为其发病与遗传因 素、自身免疫及肺血管收缩等因 素有关 【病因与发病机制】 【病因与发病机制】 一 遗传因素: 家族性IPH至少占所有IPH的6，家系研 究表明其遗传类型为常染色体显性遗传 二 免疫因素: 免疫调节作用可能参与IPH的病理过程， 有29的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但 却缺乏结缔组织病的特异性抗体 n 【病因与发病机制】 三 肺血管内皮功能障碍: 肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收 缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素 A2(TXA2)和内皮素1(ET1)，后者主要是前 列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达 的不平衡，异致肺血管处于收缩状态，从而引 起肺动脉高压 【病因与发病机制】 四 血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷: IPH患者存在电压依赖性钾离子(K+)通 道 (KV)功能缺陷，K外流减少，细胞膜 处于去极化状态，使Ca进入细胞内，从 而使血管处于收缩状态 一.症状：IPH早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随 着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状 1呼吸困难：大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状， 与心排出量减少,肺通气血流比例失调等因素有关 2胸痛：由于右心后负荷增加、耗氧量增多及右冠状动脉供 血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。 IPH临床表现 【临床表现】 3头晕或晕厥：由于心排出量减少，脑组 织供血突然减少所致。常在活动时出现，有 时休息时也可以发生 4咯血：咯血量通常较少，有时也可 以大咯血而死亡 其他症状还包括疲乏、无力，10的患 者出现雷诺现象，增大的肺动脉压迫喉返神 经引起声音嘶哑(Ortners综合征) 【 IPH临床表现】 二、体征 IPH的体征均与肺动脉高压和右 心室负荷增加有关 对患者进行实验室检查的目的，是为 了排除肺动脉高压的继发性因素并判断 疾病的严重程度 IPH实验室和其他检查 【 IPH实验室和其他检查】 一.血液检查：包括肝功能试验和HIV抗体检测及 血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔 组织病。 二.心电图：心电图不能直接反映肺动脉压升高， 只能起提示右心增大或肥厚的作用 三.胸部X线检查：提示肺动脉高压的X线征象 【实验室和其他检查】 四.超声心动图和多普勒超声检查:可反映 肺动脉高压及其相关的表现 五.肺功能测定：可有轻度限制性通气障碍 与弥散功能减低，部分重症患者可出现残 气量增加及最大通气量降低 【实验室和其他检查】 六. 血气分析： 几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期 血氧分压可以正常，多数患者有轻、中度低氧 血症，系由通气血流比例失衡所致，重度低 氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓 或卵圆孔开放有关 七. 放射性核素肺通气灌注扫描是排除慢性 栓塞性肺动脉高压的重要手段， IPH患者可呈 弥漫性稀疏或基本正常 【实验室和其他检查】 八.右心导管术： 右心导管术是能够准确测定肺血管 血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标 准为静息PAPm25mmHg，或运动PAPm30mmHg，PAWP正 常(静息时为1215mmHg) 九.肺活检： 对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大 的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。活检 时应注意取材深入肺内1cm，肺组织应大于 2.5cm1.5cm1cm IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病 因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾 病均应与IPH进行鉴别 IPH诊断与鉴别诊断 IPH治疗 因特发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管 收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行， 旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增 加心排出量，提高生活质量 IPH治疗 一.药物治疗 一.药物治疗 (一)血管舒张药 1钙拮抗药: 钙拮抗药仅对大约20的IPH 患者有效，使用剂量通常较大,如硝苯地平 150mg/d，应用时要特别注意药物的不良反应 【治疗】一.药物治疗 一.药物治疗 (一)血管舒张药 2前列环素: 前列环素对动、静脉具有强大的 舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，可以改 善运动能力和血流动力学状态。但是，前列环 素的半衰期非常短，必须持续静脉输注，临床 应用受到很大限制，并常见不良反应 【治疗】一.药物治疗 一.药物治疗 (一)血管舒张药 3一氧化氮(NO): NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用 于体循环的治疗方法。但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO 的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用 4. 内皮素受体拮抗剂: 多项临床试验结果都证实了该药可改善肺动 脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善 生活质量和存活率，常用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦（ bosenten ) 62.5-125mg，每天两次 【治疗】一.药物治疗 (二)抗凝治疗: 抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在 某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华 法林作为首选的抗凝药 (三)其他: 当出现右心衰竭、肝瘀血及腹水时，可用利尿 药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降 低的不良反应。 【IPH治疗】二.肺或心肺移植 疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗 第三节第三节 肺源性心脏病 (cor pulmonale，简称肺心病) 是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺 血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或 （和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短， 可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。 本节论述慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease 定义（Definition) 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病 变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻 力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大， 伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏 病和左心病变引起者 流行病学 （Epidemiology ) 是我国呼吸系统的一种常见病。我国在20世纪7O年代的普查结果 表明，14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8。1992年在北京、湖 北、辽宁农村调查102230例居民的慢性肺心病患病率为4.4，其 中15岁人群的患病率为6.7。虽然调查对象、方法不完全相同， 但总的说明患病率仍然居高 慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高 于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比 不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然 变化时，易出现急性发作 病因（Etiology) 胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)： 较少见 肺血管疾病(lung vascular diseases)：如慢性血栓栓塞性肺 动脉高压等 支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases)：以COPD占 80-90% 其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome) 发病机制和病理 先决条件先决条件是肺的功能和结构的不可逆改变， 发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列的 体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加， 肺动脉的结构重建，产生肺动脉高压 发病机制和病理 一.肺动脉高压的形成：详见后图表 肺动脉高压(pulmonary artery hypertension) 的形成 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加 发病机制和病理 一.肺动脉高压的形成：详见后图表 (一). 肺血管阻力增加的功能因素 缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，体液因子占重要地位 1、缩血管物质的绝对量或相对量增加： 1）花生四烯酸代谢产物： A：环氧化酶产物：前列腺素 B：脂氧酶产物：白三烯 2）内皮源性舒张因子（EDRF）/内皮源性收缩因子 （EDCF） 3）其它缩血管物质：5- HT、PAF、血管紧张素等 发病机制和病理 (一).肺血管阻力增加的功能因素 2、钙内流增多，兴奋收缩偶联效应增强 3、H+ 使血管内皮对缩血管物质敏感性增加 发病机制和病理 （二）解剖性因素 1、引起血管炎，血管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完 全闭塞 2、随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管， 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减 损超过70%时则肺循环阻力增大 3 、肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高， 同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子）， 可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增 生 发病机制和病理 （二）解剖性因素 4 、血栓形成 此外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等 皆可引起肺血管的病理改变，使血管腔狭窄、闭塞，肺血 管阻力增加，发展成肺动脉高压 发病机制和病理 （三）血容量增多和血粘度增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加； 可使醛固酮增加，使水、钠潴留；使肾动脉收缩，肾血流 减少。COPD所致慢性肺心病患者多为轻、中度肺动脉高 压 发病机制和病理 一.肺动脉高压的形成：详见后图表 （一） 肺血管阻力增加的功能因素 （二）解剖性因素 （三）血容量增多和血粘度增加 发病机制肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素 缺 氧 高碳酸血症 呼吸性酸中毒 收缩血管的活性物质 白三烯、5-HT 、PAF、血管 紧张素等 肺血管收缩、阻力增加 血清H+增高 肺动脉高压 肺血管阻力增加的解剖性因素 慢性炎症肺泡内压 肺血管阻力增加 反复肺微小动 脉栓塞 肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损 血管管腔狭窄、闭塞 肺动脉高压 发病机制肺动脉高压的形成 肺泡壁破裂 肺血管重塑 血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧 继发性RBC醛 固 酮肾小动脉收缩 血液粘滞度 血容量 肺动脉 压 水钠潴留 发病机制肺动脉高压的形成 发病机制肺动脉高压 显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg 功能性因素是可逆性的 是临床治疗肺心病的依据 发病机制肺动脉高压 发病机制和病理 二 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭 (heart failure) 1、心脏代偿失调：肺动脉高压导致右心室 肥厚扩张，最后导致右心衰竭 2、心肌缺氧，ATP合成下降 3、反复感染、细菌毒素的作用 4、酸碱失调，电解质紊乱所致的心律失常 发病机制和病理 三、其它重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的 多器官功能损害：详见呼衰 临床表现 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期 主要是慢阻肺的表现 慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音 【临床表现】代偿期 呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现 【临床表现】失代偿期 失代偿期呼吸衰竭 呼吸困难 紫绀 精神神经症状 呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 失代偿期心力衰竭 主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,P2A2，心率 快，心律失常 失代偿期并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血 失代偿期并发症-肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴 留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征 。 是肺心病死亡的首要原因 失代偿期并发症-酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留， 当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可 发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭 、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有 重要影响。应进行严密监测，并认真判断酸碱失衡及电解 质紊乱的具体类别及时采取处理措施 失代偿期并发症心律失常 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速 ，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。 也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重 心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。 应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常相鉴别 失代偿期并发症休克 慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良 发生原因有: 严重感染、 失血（多由上消化道出血所致） 和严重心力衰竭或心律失常 失代偿期*并发症-消化道出血 失代偿期并发症-弥散性血管内凝血（DIC) n弥散性血管内凝血（DIC) 实验室和其他检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查 实验室和其他检查*X线检查 急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征 实验室和其他检查*X线检查 实验室和其他检查 *心电图检查 肺 型 P 波： 电轴右偏 实验室和其他检查 *心电图检查 RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1 实验室和其他检查 *心电图检查 实验室和其他检查 *超声检查 右室内径20mm 右室流出道30mm 实验室和其他检查-实验室检查 动脉血气:可出现PaO2 、PaCO2 、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择 诊断 (diagnosis) 有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者 肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥 大或右心功能不全表现-，并有前述心电图、 X线表现，超声心动图，可以作出诊断 鉴别诊断 冠心病 (coronary atherosclerotic heart disease) 风湿性心瓣膜病 (rheumatic valvular heart disease) 原发性心肌病 (primary cardiomyopathy) 鉴别诊断冠心病 心电图表现 有左心衰竭的发作史 病等 体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿 常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或 鉴别诊断 风湿性心瓣膜病 常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三 尖瓣外的其他瓣膜亦有病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现， 易于鉴别 鉴别诊断 原发性心肌病 n全心增大 n无慢性呼吸道疾病史 n无肺动脉高压的X线表现 n超声心动图检查有助于鉴别诊断 治疗 急性加重期 缓解期 治疗 急性加重期 原 则 n积极控制感染 n通畅呼吸道，改善呼吸功能 n纠正缺氧和二氧化碳潴留 n控制呼吸和心力衰竭 n积极处理并发症 治疗 急性加重期 1.控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G 菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、 氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药 治疗急性加重期 2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用 治疗 急性加重期 3.控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸 功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或 较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药 、扩血管药 治疗 急性加重期 利尿剂： 原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂