肺结核合并肺癌（低）课件

呼吸科小讲课 肺结核合并肺癌 李艳玲 2016-8-18 姓名：何凤娇 性别：女 年龄：49岁 出生地：湖南省娄底市涟源县 职业：公司职员 2016-3-2本院门诊胸片 因“咳嗽咳痰10余天” 2016-3-3第 一次入我科。 第一次入院相关检查结果： 肺部CT：右肺尖结节，疑为周围型肺癌并纵隔淋巴结团转移，不 完全排外结核瘤可能。 第一次入院相关检查结果： 结核斑点：ESAT-6 18，CFP-1050。 PPD皮试1:2000（+），1:10000（-）。 痰抗酸染色：未见抗酸杆菌（两次）。 纤支镜：陈旧性肺结核可能性大，肺部灌洗液抗酸染色未见异常 。 PET-CT：1.右肺上叶尖段类圆形糖代谢增高结节，考虑周围型肺 癌可能性大，2.双肺门和纵隔（腔气间隙、主动脉窗）多发糖代 谢增高肿大淋巴结，考虑淋巴结转移可能性大，3.左肺上叶尖后 段近斜裂处小钙化灶。 后转入胸外科，2016-3-16全麻下行“左侧胸腔淋巴结活检术”。胸 腔镜下取左侧肺门淋巴结数枚送检（5/6/10/11组），病检为干酪 样坏死，考虑为结核。 予以“异烟肼+利福平+乙胺丁醇”抗痨治疗，2016-3-24出院。 2016年4月底长沙市地矿医院复查发现“右上肺病灶增大”并肝损（ ALT242u/L，AST179u/l）。于2016-4-26全麻下行“右上肺叶切除术 ”，术后病理示高中分化腺癌，灶性侵犯胸膜，但未突破胸膜， EGFR基因突变型。予以易瑞沙靶向治疗。护肝治疗后，予以“莫 西沙星+乙胺丁醇”抗痨治疗。 此后，一直服用易瑞沙。 第二次入院： 2016-7-27因“右上肺腺癌术后靶向治疗后3月，要求复查”第二次 入我科。 查体：T36.4，P89次/分，R20次/分，BP112/82mmHg,SpO2 95%发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无 畸形，右侧胸部可见长约12cm手术瘢痕，双侧呼吸运动对称，语 颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心 腹无异常。 既往有“慢性丙型病毒性肝炎”病史。余既往史、个人史、婚育史 、家族史无特殊。 第二次入院： 入院后查：血常规、肝肾功能电解质、C12示正常； 复查PET-CT示1.右上肺叶切除术后，右侧胸壁皮下糖代谢稍 增高，考虑为术后改变，2.双肺门及 纵隔腔气间隙糖代谢增 高淋巴结，大小较前无明显变化，考虑淋巴结反应性增生可 能性大，3.左肺上叶尖后段近斜裂处小钙化灶。 病例特点 中年女性，以咳嗽、咳痰起病； 无发热、盗汗、胸闷、胸痛、咯血、气促等不适； PPD皮试1:2000（+），1:10000（-），PET-CT示肺癌并淋巴结转 移可能性大； 胸腔镜下左侧肺门淋巴结活检示干酪样坏死，遂抗痨治疗； 抗痨治疗1月后复查示肺部肿块增大，2016.4.26行“右上肺叶切除 术”，术后病理示高中分化腺癌，EGFR突变型； 后予易瑞沙靶向治疗， 莫西沙星+乙胺丁醇抗痨治疗 诊断 原发性支气管肺癌 右上肺周围型 高-中分化腺癌 术后靶向治疗后 继发性肺结核 慢性丙型病毒性肝炎 肺癌 肺癌又称原发性支气管肺癌，指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿 瘤； 是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤，居男性肿瘤发病首位，约 95%肺癌患者位于40岁以上； 具体病因不明，与吸烟、职业致癌因子（石棉、砷、铬、铀等） 、空气污染、电离辐射等相关； 临床表现与肿瘤类型及部位相关，可表现为咳嗽、血痰、咯血、 胸痛、气促等 肺癌影像学表现： 肺癌影像学表现 肺结核 结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可累及全身许多脏 器，以肺结核最多见。 结核分支杆菌主要是通过飞沫传播。 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者，肿瘤病人等 免疫力低下者，都是结核病的易感人群。 可表现为消瘦、低热、盗汗等全身症状，及咳嗽、咳痰、胸痛、 咯血等。 肺结核影像学表现： 肺结核影像学表现： 肺结核与肺癌的关系？ 有关？ 无关？ 肺结核与肺癌具有不同的发病机制，两者的发生没有直接的关系 “有关论”是目前学术界主要观点： （1）肺结核病史能明显增加肺癌的发病率。Eric对42422例农民进 行了回顾性调查研究，研究表明，有肺结核病史能明显增加肺癌的 发病风险。这种高风险主要体现在诊断肺结核后5年内，但10年后 肺癌的发生风险仍比普通人群高3倍 （2）两者发生部位上高度相关。肺癌趋向于发生在曾被结核累及 的一侧肺，左肺有结核史的肺癌发生率55%，而右肺有结核史的癌 变67%发生在右肺。 肺结核合并肺癌可能原因： 流行病学特点： 一般临床资料肺结核合并肺癌的发病率为2-8%； Kurasawa等报告肺结核合并肺癌的频率为1-2%； 肺癌患者伴发结核的频率为2-4%； 朱琦等报告肺结核合并肺癌发病率为1%； 陈子丹等统计肺结核6524例，其中合并肺癌54例，占0.8%。 文献报道，男性占大多数，尤其是老年男性为多，女性占少数， 年龄大于50岁居多。 临床表现 肺结核与肺癌临床表现相似，因此两者并存，尤其在疾病早期，不利于 该病的诊断。 但肺结核合并肺癌仍有不同于单纯肺结核的症状及体征： 顽固性刺激性呛咳； 长期痰中带血或间断咯血； 与呼吸无关的固定部位持续胸背疼； 声音嘶哑； 不明原因骨关节疼痛； 结核病灶稳定情况下，体重降低明显或出现贫血； 固定部位的哮鸣音。 病灶分布 部位：右侧多于左侧，上叶多于下叶，大多在同一叶段。 Libshitz报道：肺癌患者患肺结核比一般(不患癌症的)人得肺结核 的可能性高9倍，两者并存在同侧肺为90，两病并存与单纯肺 结核或肺癌的临床表现缺乏特异性的区别。 董琼雄等观察肺结核合并肺癌60例，中心型肺癌18例，周围型肺 癌28例，不典型肺癌14例；结核与肺癌同侧同叶33例，占55%； 结核与肺癌同侧不同叶16例，占26.7%；结核与肺癌不同侧11例 ，占18.3%。 病理类型 病理类型大多数报道鳞癌最常见，其次为腺癌、小细胞癌及其他 类型。 亦有认为以腺癌为主，但大部分文献报道，肺结核合并肺癌，以 鳞癌为多见，但瘢痕癌以腺癌发生率高。 肺癌合并肺结核，以非活动性肺结核为多见，其中活动性肺结核 略少见，肺结核合并肺癌则以活动性肺结核多， 影像学特点： 同侧肺最为常见，且结核灶多累及2 个或2 个以上肺叶，尤以双侧上叶 和同侧下叶为主。 从影像学特征来看，淋巴结肿大、 肿块、毛刺状结节或弥散性结节、 卫星灶、胸膜凹陷、胸腔积液、阻 塞性肺炎、空洞、肺不张和条索均 为主要征象 其中以淋巴结肿大和肿块的出现比 例最高 影像学特点： 有学者认为对肺结核患者，其影像学表现如果遇有下列情况，应高度怀疑并 存肺癌之可能： 原有或新出现球形病灶的突然增长迅速，或其内出现液化，边缘出现分叶 ； 空洞壁厚薄不均，空洞偏心存在，洞壁见结节出现； 积极抗结核治疗后出现胸膜反应或胸水且胸水增长迅速； 合理抗结核治疗下，病灶阴影扩大，表现为团块影，或其他部位出现新病 灶； 非结核好发部位，如上叶前段、舌段、下叶基底段出现肺不张及病灶影， 周围无卫星灶或钙化灶； 单侧肺门影增大； 肺门及颈部淋巴结肿大； 有刺激性咳嗽，持续性胸痛、气短、消瘦、与载线胸片病变不符，且呈进 行性加重。 诊断： 肺结核合并肺癌的治疗原则： 肺癌化疗过程中尽量避免应用肝功能损伤及骨髓抑制药物； 同时抗结核治疗时尽量避免或缩短异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等引起肝功能损害及白细胞下降的药物 ； 另外肺结核合并肺癌以老年人居多，免疫功能尤其低下，加强免疫治疗及对症支持、营养等辅助治疗 对减少并发症，提高疗效也颇为重要 预后： 肺结核与肺癌并存