胎儿神经系统畸形的产前超声诊断（陈欣林）课件

胎儿神经系统畸形的产前 超声诊断 湖北省妇幼保健院超声科 陈欣林 一、正常解剖 在妊娠8周经阴道超声已可以观察到胎儿脑 早期发育结构，间脑和菱脑，彩色多普勒 可以记录到大脑中动脉血流。在8.5周时可 以看到第三脑室，9周可以看到大脑半球与 侧脑室及颅内血管分支。10周已经可以清 楚的看到侧脑室和脉络丛了。10周以后能 比较清楚观察到胎儿眼、鼻、唇结构。在 中孕早期脉络丛占据侧脑室比例相对的较 大。在妊娠中孕期和晚孕早期，超声评价 胎儿中枢神经系统较满意。 而在晚孕后期，颅内结构的显示常受颅骨骨化 的影响。超声评价胎儿头部结构包括颅骨光环 ，侧脑室，侧脑室/大脑半球，透明隔，小脑， 小脑延髓池，眼眶，眼内距与眼外距，鼻骨， 嘴唇等。中孕期超声检查获得满意的侧脑室横 断小脑横断面，测量胎头径线（尤其是HC）在 正常范围，侧脑室宽度小于10.0mm，小脑延髓 池宽度在210mm内，脑室率=侧脑室径线/大 脑半球径线，15周71%,24周后33%，为低风 险人群，则可排除大多数脑部畸形，表明CNS 畸形的风险极低。3D超声也有助于胎儿脑和脊 柱的检查。MRI对胎儿神经系统诊断临床应用 也提供了丰富的信息 二、 无脑畸形（anencephaly） （一）疾病描述： 前神经孔不闭合而引起及其严重的神经管 畸形，大部分脑和颅的缺失称为无脑畸形 。脑部缺如程度不一致，脑部缺如或大脑 半球缺如，有的可残留发育较差的小脑， 间脑和垂体。发生率大约1/1000，女性;男 性 4:1。巨大的开放性神经管缺损导致母亲 血清甲胎蛋白水平异常升高。可在筛查中 发现。 （二）超声表现 1. 正常颅骨光环结构消失。 2. 胎头颅底骨缺如，无正常脑组织回声，脑中 线回声消失。 3. 因胎儿颅骨缺如，并可见到一对圆形的眼眶 回声。胎头像一尊泥塑的头像，又称烧瓶头或 蛙头等。胎儿面部可显示正常的鼻及唇的回声 。 4. 部分胎儿合并其它器官畸形。 5. 脑组织残留较多者，仍可显示正常的颅底动 脉环。 6. 可显示正常的脑动脉频谱或脑动脉阻力增高 （三）鉴别诊断 1. 无脑畸形声像图特征清楚，一般不太容易 和其他畸形混淆，注意和露脑畸形区别，露 脑畸形为大部分颅骨缺失，脑组织大部分裸 露在颅外 2. 注意和小头畸形鉴别，有时声像图酷似无 脑畸形烧瓶头，此时应特别注意颅顶部有无 颅骨光环，同时应注意这类病例常常有颅缝 早闭。 （四）诊断经验提示：12周以前颅骨骨化完 成，不诊断无脑畸形。 三、露脑畸形 （exencephaly） （一）疾病描述：前神经孔不闭合伴有颅 骨大部分缺失，但有脑组织，且大部分拖 到颅骨外，称露脑畸形。和无脑畸形一样 ，母血清甲胎蛋白升高。 （二）超声表现 1. 胎儿颅骨大部分缺失 2. 脑组织大部分拖到颅骨外，妊娠10周以后 已可以见到露脑畸形，脑组织明显拖到颅骨 外，飘在羊水中，妊娠越早大脑半球的结构 越清楚，两个大脑半球分开时，形成典型的“ 米老鼠”征。 3. 中孕期可能因脑组织较长时间在羊水中浸 泡和胎儿手可抓到脑组织,这时漂在羊水中脑 组织结构杂乱。 （三）鉴别诊断 1. 和大的脑膨出鉴别点在于露脑畸形明显有 大部分的颅骨缺失，而即使是大的脑膨出， 只要我们仔细检查应可以见到大部分的颅骨 回声。 2. 注意和无脑儿区别，从发病机理上来说， 两者都属于前神经孔未闭合引起极其严重的 神经管畸形，无脑儿主要表现顶部颅骨及脑 组织缺失。露脑畸形则表现颅骨缺失有脑组 织，脑组织大部分裸露在外。二种畸形预后 及处理均一样，必须终止妊娠。因此鉴别诊 断对临床处理意义不大。 （四）预后：露脑畸形与无脑儿一概不能 存活。少数活产也仅能生存数小时至一天 。因此，一旦超声明确诊断，任何孕周都 应选择终止妊娠。 四、脑膨出 （cephalocele ） （一）疾病描述： 因为枕骨或其他中轴线上的颅骨可能未钙 化，使颅内组织从缺损处膨出。也如膨出 的是脑膜即脑膜膨出，如是脑组织即脑膨 出；同时即有脑组织又有脑膜即脑膜脑膨 出。多发生在枕部。也可以见于羊膜带综 合征及Meckel-Gruber综合征。发生率大约 1/2000-10000. 占神经管缺陷5。和无脑 畸形一样，母血清甲胎蛋白升高。 （二）超声表现 胎头旁见包块回声，包块以囊性多见，可 以是囊实性成分，也可以是实性的。 包块与胎儿颅骨有直接连续关系，颅骨可 见回声连续中断，包块从颅骨缺损部位拖出 。 颅内结构可以有相应的改变，有脑室膨出 时，可以有脑室扩大及脑室形态改变。脑组 织膨出过多时可以有脑中线偏移，脑结构紊 乱。 （三）鉴别诊断 注意和颈部的囊性包块相鉴别，鉴别要点和 扫查要点一样，特别注意包块与颅骨的关系，颈 部包块颅骨不应该有缺损。 2.大的脑膜脑膨出应注意和露脑畸形鉴别，当膨 出脑组织过多时颅骨缺损也较大，常常容易和露 脑畸形混淆，但仔细扫查仍然可以鉴别。露脑畸 形应该是颅骨大部分缺失，这是主要的鉴别点。 3.鉴别诊断有困难，可以考虑MR检查 （四）预后：脑膨出胎死宫内大约占20。活产 者其预后与膨出的严重程度密切相关。 五、脑积水 (hydrocephalus) （一）疾病描述： 各种原因导致脑脊液循环通路受阻，脑脊 液在脑室系统内过多积聚称为脑积水。发 生率约2/1000。表现为头颅增大,脑室扩大 。脑沟变浅,脑组织变薄.脑积水可分为脑内 型、脑外型和混合型三种。约50-60%脑积 水病例合并有神经管缺陷。 （二）超声表现 侧脑室无回声区增大，如脑脊液循环阻塞部 位较低可以表现第三、第四脑室扩张 孕24周后侧脑室大脑半球(LV/HW)比值 33%。 侧脑室后角增宽大于10mm，1015mm为脑 室轻度扩大，大于15mm为脑室明显扩大 轻度脑积水，双顶径和头围测值可正常，重 度脑积水，上述测值均大于正常。 重度脑积水时脉络丛与脑中线的角度变大， 悬垂在侧脑室中。 脑积水严重时可显示脑动脉阻 力增高甚至舒 张期血流断流。 （三）鉴别诊断 孔洞脑:常表现非对称性大脑半球空洞,和 侧脑室可以贯通,也可能不贯通. 蛛网膜囊肿: 为局限清楚的无回声肿块或 低回声，囊壁光滑，多位于脑半球表层，囊 肿近脑实质部分可有脑组织受压，而囊肿表 面多直接紧贴硬脑膜下，不能显示蛛网膜下 腔间隙 注意和全前脑无裂畸形，水脑，胼胝体缺 失等引起的脑内积水相鉴别 。 4.超声诊断有困难时，MR可以提供鉴别诊断 信息 （四）预后：有生机儿（指24周以前）前 诊断严重脑积水，应建议终止妊娠。非严 重脑积水，应仔细检查其他部位有无畸形 。轻度脑室扩张也应检查胎儿核型。对继 续妊娠者，超声定期随访脑室扩张情况， 有无进行性加重。若发现无进行性加重， 其中绝大部分的预后都较好。 六、脑水管狭窄 （一）疾病描述 是脑室系统第三与第四脑室之间的中脑水管（ Sylvius）的阻塞，导致脑积水，表现三脑室以 上部位脑室扩大，第四脑室与小脑延髓池正常 。可能是性染色体X连锁隐性遗传特征的结果 ，其他原因有宫内感染接触致畸物质有关。男 性多于女性， （二）超声表现 导水管狭窄变现双侧侧脑室与第三脑室扩大， 颅后窝与第四脑室正常 七、积水性无脑畸型 （一）疾病描述： 大脑基本结构形成后，颈内动脉支配区偶尔局部缺血造 成的。因此，大脑半球的大部分被液态腔代替，也称为 水脑。 （二）超声表现： 1.颅内大片的液性暗区水性。 2.显示正常大脑镰回声，将积水性无脑畸型和前脑无叶 无裂畸形鉴别开 3.如果发生在更早的孕周，更多的动脉区域受累，组织 损失的程度会更广，颅内除了脑干与大脑镰结构，其余 均为液性成份，没有脑组织回声 （三）预后：由于预后极差，任何孕周一旦确诊水脑都 应终止妊娠。晚期妊娠伴巨头分娩时考虑行头颅穿刺。 八、前脑无裂畸形( holoprosencephaly) （一）疾病描述: 前脑无裂畸形是胚胎早期由三个脑泡发育到 五个脑泡时的前脑发育异常所致畸形，主要 表现为脑结构异常与面中轴异常。分为三种 类型，即无叶全前脑，半叶全前脑，叶状全 前脑。发生率1/5200-16000,合并神经系统以 外畸形，染色体异常，多见13三体。 （二）超声表现 无叶全前脑无大脑镰和大脑正中裂。脑室为单腔侧 脑室或为一个融合的前角，后角可见分隔，第三脑室常 不能辨认。胼胝体、透明隔缺如。丘脑融合、小脑幕上 除了脑干和额叶外均为无回声暗区，脑的背侧可见囊性 变，位于顶或枕区，与单腔脑室相通。 半叶全前脑：与无叶全前脑声像图表现类似，但可 以表现丘脑部分融合，部分病例可以观察到脑中线结构 和半球裂隙。 叶状全前脑表现侧脑室前角变平，透明隔缺失，应 考虑叶状全前脑 常合并小头畸形 可合并喙鼻、独眼、双眼融合或眼距过短，唇裂、 心脏等多种畸形 彩色多普勒：可显示颅底Willis动脉环畸形，如一支 大脑前动脉，一支大脑后动脉。 （三）鉴别诊断 1.重度脑积水鉴别，重度脑积水脑室可以明显扩张， 但仍保持侧脑室结构与脑中线，脑室内可见到漂浮脉 络丛。不伴有面部畸形。 2.声像图特点颅内见大片液性暗区，没有大脑皮质回 声，多不伴有面部畸形。 （四）诊断经验 MRI可进一步证实超声不能确定的诊断，半叶型或叶状 全前脑，能清晰显示前脑与枕部分裂 （五）预后： 一旦产前诊断无叶全前脑和半叶全前脑 ，任何孕周都应终止妊娠。产时胎头娩出困难也可采 用穿颅术。由于叶状全前脑属于非致死性畸形，目前 也无足够的临床资料供医生及病人参考，故较难做出 产科处理决定。 九、小头畸形 (microencephalus) （一）疾病描述: 小头畸形(microencephalus)表现大脑半球受累， 为正常脑组织的1/41/3,在大体上和显微镜下与 正常的脑组织不能区别。颅底大小与脑的大小成 比例，脊髓发育不良。发病率为2.5/10万. . （二）超声表现 1.超声表现胎儿双顶径、头围小于正常值的三个 标准差，而其它生长参数FL、AC 等与正常值相符 。 2.小头畸形应注意测BPDFL,BPDAC,HCAC， 其比值均小于正常。 3.可合并其它颅脑畸形.如脑膨出。 （三）鉴别诊断 严重的小头畸形由于颅骨过早钙化与颅缝早 闭，使得大脑皮层组织不能发育，声像图表 现可以酷似烧瓶头，而误诊为无脑畸形。重 点注意颅顶是否有颅骨回声是与无脑儿鉴别 的要点。 （四）诊断经验 MRI可以对小头畸形合并其它结构问题提示 更多信息，如脑回异常，或合并孔洞脑，前 脑无裂畸形，脑膨出等 十、蛛网膜囊肿（Congenital arachnoid cyst） （一）疾病描述: 先天性蛛网膜囊肿是指蛛网膜层形成的囊肿， 一种脑组织外的良性占位性病变，囊内充满清 亮或黄色液体。该囊肿发生在有蛛网膜分布的 任何部位，但好发于大脑裂，大脑凸面，半球 间裂，鞍上，胼胝体旁，小脑桥脑角池及小脑 蚓部。 1. 蛛网膜内囊肿，通常是由于蛛网膜分离和重 叠，并伴有蛛网膜下腔不通，即非交通性囊肿 。 2. 蛛网膜下囊肿，是由于蛛网膜下腔粘连所致 ，继发性蛛网膜下腔扩大而形成。该囊肿和蛛 网膜下腔交通，即交通性囊肿。 （二）超声表现 1. 蛛网膜囊常位于中线，颅顶圆形液性暗区 ，周围结构受压移位，如囊肿阻塞脑脊液循 环通路，会产生脑积水。 2. 多位于脑半球表层，囊肿近脑实质部分可 有脑组织受压，而囊肿表面多直接紧贴硬脑 膜下，不能显示蛛网膜下腔间隙 3. 中颅窝或大脑外侧裂的蛛网膜囊肿，常致 同侧侧脑室萎缩，并向对侧移位，小脑后部 的蛛网膜囊肿，使第四脑室向上移位，小脑 幕显著抬高，幕上脑室系统扩大。 囊肿壁及囊内常无血流信号显示。 （三）鉴别诊断 1. 小脑后部囊肿须和DandyWalker畸形鉴 别，DandyWalker综合征有小脑形态的异 常，体积变化，第四脑室扩张，蛛网膜囊肿 不伴有上述征像 2. 孔洞脑的液性暗区应该在脑实质内，液性 暗区周边可见脑组织回声，蛛网膜囊肿多位 于大脑表面，和蛛网膜下腔有明显的关系， 诊断困难时可借助MR，对蛛网膜囊肿定位 与诊断优于超声。 （四）诊断经验 MRI对定位蛛网膜囊肿部位与颅内结构的关 系更有优势。 （五）预后：本病预后与蛛网膜囊肿的发生 部位和大小有关，在一些患儿中可能会出现 癫痫、运动或感觉障碍和脑积水。若产后即 行手术引流及时去除囊肿压迫，则可取得比 较理想的预后。如果有生机儿前诊断蛛网膜 囊肿，仍应考虑终止妊娠。 十一、小脑发育不全 包括小脑蚓部未发育，即Dandy - alker 畸 形, 与Dandy - alker 变异型，即小脑下蚓部 缺失。有作者提出Dandy - alker 畸形与 Dandy - alker 变异型即小脑下蚓部缺失和 颅后窝池增宽都是颅后窝异常发展过程的不 同阶段，因此建议将这类疾病归为一组，称 为Dandy - alker综合征。 一、Dandy - alker 畸形 疾病描述: 是后颅窝与第四脑室交通的囊肿，这类症群 由下述三联症组成。 1. 小脑蚓部先天性萎缩或发育不全，伴小脑 向前上方移位。 2. 第四脑室囊性变形。 3.并发脑积水。 Dandy- Walker畸形50合并其他脑部畸形。 25合并骨骼畸形，如并指、颅裂等。10 有面部血管瘤，还可合并心血管畸形。和染 色体异常有关。 （二）超声表现: 1.两个小脑半球之间有液体 2.小脑蚓部缺失或发育不全 3.常见小脑半球之间有一钥匙孔（keyhole ）状特征性显像。 4.囊肿后部可以很大 5.小脑半球失去正常形态呈扁平状 （三）鉴别诊断: 1.单纯颅后窝池增宽：是一种排除性诊断 ，主要表现小脑延髓池扩张，从小脑蚓部后 方到枕骨内侧缘测值大于10mm。而不伴有 小脑幕上或幕下病变。 2. 后颅窝蛛网膜囊肿 ：主要鉴别要点在于后 颅窝蛛网膜囊肿不与第四脑室相通，第四脑 室可因受压而变形移位。脑积水不如Dandy- Walker畸形明显 （四）诊断经验 MRI尤其是矢状切面，能清晰显示小脑半球 、小脑蚓部、蛛网膜下腔及第四脑室，因而 可以对小脑发育不良分型及合并的异常做出 准确诊断 （五）预后：本病预后不良。如确诊Dandy- Walker畸形，应建议及时终止妊娠。如果至 晚期妊娠才获诊断者，应做染色体检查。对 那些具有严重染色体异常（如18-三体、13- 三体综合征）的胎儿，仍应终止妊娠。 二、小脑下蚓部发育不良 又称Dandy - alker 变异型，和Dandy - alker 畸形的鉴别为，声像图特征表现发育 不好的小脑下蚓部,但仍有部分小脑蚓部回 声，无回声区可以与第四脑室相通。 十二、孔洞脑 (porencephaly) （一）疾病描述： 和脑白质软化关系密切，为脑白质坏死后形 成脑实质内有囊性腔隙，内含有脑脊液又称 脑贯通，该腔隙与侧脑室和蛛网膜下腔可以 相通也可以不相通。常与胎儿宫内生长受限 ，双胎之一消失，双胎输血综合征等高危因 素并存。 （二）超声表现 1.脑白质软化：发生时间应早于孔洞形成， 常常表现为在脑室周围白质或室管膜下等区 域见到细小蜂窝样无回声病灶。 2.孔洞畸形为脑实质内可见形态不规则的液 性病灶，可以是单个病灶也可以是多个病灶 。可以发生于脑实质的任何部位，可以是双 侧，也可以是单侧的，但以一侧大脑半球内 形态不规则液性病灶较多见。 3. 囊性病灶可以与也可以与侧脑室相通或不 相通，囊性病灶较大时常伴有侧脑侧脑室受 压，变形及脑中线移位 （三）鉴别诊断 注意和脑积水鉴别，脑积水观察到的液性 病灶一定在脑室内，可以观察到扩大的脑室 和脑室内漂浮脉络丛结构和清楚的侧脑室壁 。 与蛛网膜囊肿相鉴别，蛛网膜囊肿是多发 的，多位于脑实质表面或后颅窝，液性病灶 一定有一面直接与蛛网膜下腔有关，多靠近 颅骨，在这一面我们不能见到脑组织回声。 孔洞脑常常在脑实质内，其周边可见脑组织 回声。 （四）预后：由于孔洞脑的基本病理特点是 大块脑组织的缺损，病变具有不可逆性。因 此，对妊娠早期确诊者应及时终止妊娠。对 妊娠晚期发现者应避免剖腹产，头围过大者 可采取头颅穿刺术结束分娩。 十三、无脑回畸形 （一）疾病描述 无脑回畸形为脑沟与脑回形成延迟所致 （二）超声表现 超声评价脑沟与脑回发育困难，诊断主要依 赖于核磁共振。 十四、脑裂畸形 （一）疾病描述 认为与脑血管阻塞，脑组织缺血早期停止发育。 表现大脑半球完全裂开导致脑室系统和蛛网膜下 腔自由相通，裂开的表面有灰质覆盖 （二）超声表现 1.脑实质见大片无回声裂区 2.裂口常不对称，可与侧脑室相通 3.裂开的表面因有灰质覆盖表现回声强于脑实质 部分。 （三）鉴别诊断 MRI有助于无脑回与脑裂畸形的诊断与鉴别诊断 。 十五、胼胝体缺失 （一）疾病描述： 罕见，有报道占所有尸检1/19,000,与染色体 异常有关。因胼胝体连接左右大脑半球的神 经组织带，胼胝体前部分发育先于后部分发 育，因此部分性胼胝体发育不全后部分多于 前部分。它的缺失被归类于人面部中线缺损 。 （二）超声表现 1. 斜冠状面或可能切到冠状切面时，显示连 接两侧侧脑室强的稍向下弧度的光带结构消 失，轴平面显示侧脑室体部向外伸展，双侧 侧脑室成平行状。 2. 侧脑室后角增宽大于10mm，前角则显得 狭小，变窄，形容为泪滴状侧脑室。 3. 三脑室扩张上移 4. 透明隔消失 5. 侧脑室与大脑镰之间可见到脑组织回声。 6. 注意扫查胎儿颅外结构是否有畸形 （三）鉴别诊断 1.透明隔囊肿 2.顶部蛛网膜囊肿 均没有三脑室上移，侧脑室位置与形态没有 大的变化 （四）诊断经验 胎儿MR比超声容易获得胎头冠状矢状切面 ，对诊断胼胝体缺失有重要的诊断价值。值 得借鉴的诊断手段 （五）预后：单纯胼胝体缺失不影响胎儿的 生存，可无任何症状。当胼胝体缺失合并多 发性畸形及染色体异常时，其预后就较差， 严重者产后数天即可夭折。 十六、Galen静脉血管瘤 （一）疾病描述 Galen静脉即大脑大静脉，Galen静脉血管瘤 是由于动静脉畸形导致的静脉瘤样扩张，畸 形的供血动脉来自于Willis环，从大脑皮质 盗血，中间没有毛细血管，直接注入Galen 静脉，形成动-静脉畸形。 （二） 超声表现 1. 一般在晚孕期出现。根据畸形血管的多少 ，在丘脑后方第三脑室处见到椭圆形的无回 声区大小不一。 2. 彩色多普勒在无回声内见到丰富的血流信 号，频谱多普勒测到高速低阻动脉频谱,动 静脉瘘频频。 3. 胎儿颈部可能观察到迂曲扩张的血管 4. 静脉瘤过大压迫中脑水管出现脑积水。 5. 可伴有心功能不全。 （三）鉴别诊断 与孔洞脑蛛网膜囊肿鉴别，彩色多普勒可提 供很好的鉴别诊断信息。 （四）诊断经验 1.凡是观察到颅内无回声病灶，尤其位于中 线部位需常规应用彩色多普勒给予鉴别诊断 2.MR对Galen静脉血管瘤T2W I对畸形的血管 显示低信号，对病灶与周围脑组织关系，识 别营养血管，确定畸形供血动脉类型，脑白 质软化等做出更加确切的诊断 3.超声血管三维对认识畸形血管的空间构架 有意义 十七、颅内肿瘤 （一）疾病描述 胎儿颅内肿瘤罕见，多为良性。畸胎瘤是最 常见的颅内肿瘤，其他有颅咽管瘤，少突神 经胶质细胞瘤，神经节细胞瘤和胼胝体脂肪 瘤，偶可见颅骨肿瘤。 （二）超声表