急性脑梗死的当前防治概况课件

急性脑梗死的当前防治概 况 苏州大学附属第二医院 神经内科 包仕尧 脑卒中危险因素的干预预 防 不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、 镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传 能改变的因素: 1.环境因素：如气候、感染因素； 2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、 肥胖、饮食结构不合理； 3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈 动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和 口服避孕药等。 2002年27届(Stroke)会议 (新增脑血管疾病的危险因素) 1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研 究指出10059名40岁以上,23年后随访结果; 身高172cm比身高162cm者死亡率低 2.腹部肥胖: 腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研 究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中 的优势为; 男性: 4.1,女性: 2.5 是缺 血性脑卒中的独立危险因素 2002年27届(Stroke)会议 (新增脑血管疾病的危险因素) 3.家庭生活满意度和经济状况: Tanne 等研究指出; 随着家庭生活满意度 和经济状况越好,死亡率越低 4.教育水平：Tanne等利用22392名参 与者随访15年发现接受教育少于年者 与接受大学教育者相比; 发生致死 性缺血性脑卒中的相对危险性为1.5 （一）年龄年龄： 随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率 呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍 。 死亡患者年龄组分布首次发生卒中患者年龄卒分布 脑血管疾病的危险因素 （二）、性别： 脑血管疾病的危险因素 死亡率：女：男为 1：1.1 发病率：女：男为 1：111.8 动脉粥样硬化形成 危险因素危险因素 吸烟吸烟 高血压高血压 高脂血症高脂血症 其他其他 ( (糖尿病糖尿病, , 凝血功能异常凝血功能异常, , 高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。) ) 脂质斑块脂质斑块 动脉粥样硬化板块动脉粥样硬化板块 1 动脉粥样硬化血栓形成: 病理过 程 3L 阻塞阻塞 急性事件 栓塞栓塞 慢性缺血 动脉粥样 硬化斑块 斑块产生裂隙 或完全破裂 血栓与粥 样斑块融合 血栓形成 稳定性斑块 动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病 动脉粥样 硬化性血管 斑块破裂 血小板粘附募 集活化和聚集 血栓形成 血栓栓塞 心肌梗死 脑卒中 急性外周 动脉闭塞 动脉粥样硬化病灶上发生血栓 冠状动脉疾病 脑血管疾病 外周动脉疾病 3.8%3.8% 11.9% 3.3%3.3% 症状性粥样硬化的分布 24.6%24.6% 19.2% 7.3%7.3%29.9%29.9% 3.8% 11.9 % 3.3%3.3% NSD038 03/12/98 血栓形成或栓塞 脑血流量 ATP Nai+ Cai2+ Cli- Ke+ Ca2+i 激活脂酶、 蛋白酶、核酸内切酶 细胞损伤 细胞毒性水肿 炎症反应 谷氨酸 脂肪酸 脂质过氧化 急性脑梗死的病理生理 Time Line of Molecular Events Following Stroke Storke Onset Minutes Hours 0110 2h12h Paients Rx Windows 5d14d PCr/ATP FAA,K+E Na+ Ca2+ Cl- Glutamate Cytokine Chemokine Adhesion Molecules Leukocytes then Monocytes Tissue Remondling Gene TGF 中风后病理生理动态变化 损 伤 炎症 反应 Ca2+Na+ 蛋白酶等 纤维组织 功能恢复 修复 再塑 坏死、 凋亡 2 8hr Hours 7 14 DaysWeeks/Months 中风后脑损伤和修复过程 损伤 基因表达 坏死和凋亡 保护 基因表达 IL-1、TNF、 iNOS、ICAM TGF、BDNF、NGF 早期损伤 白细胞 BBB 小胶质细胞 O2- NO 神经元毒性 修复 巨噬细胞 少突胶质细胞等 胶质纤维修复 急 性 期 治 疗 治疗原则： v 防止血栓进展 v 减少梗死范围 v 调整血压 v 防治并发症 临床应用研究较多且取得较大进 展 溶栓治疗: rt-PA .UK 降纤治疗: 东菱迪夫、降纤酶 抗凝治疗: 速避凝、华法令 抗血小板治疗: 阿斯匹林、抵克立特/波立 维 神经保护剂治疗:脑活素、爰维治、钠络酮 、神经生长因子、中药制剂等 一般综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水 肿、喂养、并发症、早期康复等治疗 治疗时间窗(TTW)的差 异 脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异 脑循环代谢的调节机制差异 脑循环储备力差异 半暗带 溶 栓 药 物 第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK) 第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA 、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物 (sCUPA) 第三代：抗体靶向溶栓药； 抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中 提取物；葡激酶 溶 栓 治 疗 美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用 于发病在3h内缺血性中风的安全性及有 效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发 生后6h内也可进行，但必需是经仔细证 实的病人。 rt-PA是唯一一种有效治疗 急性缺血性脑卒中的药物。 多中心提供的溶栓建议 (l).静脉rt-PA(0.9mgkg ,最大90mg) ，其10剂量一次性注入，后灌注持续 60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h 内。 (2)静脉rt-PA治疗发病超过3h的急性缺 血性中风的益处是较小的，但在一些选 择性的病人中可出现。 多中心提供的溶栓建议 (3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时 间不很肯定的病人，包括那些意识清 醒的中风病人。 (4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性 中风的治疗。 (5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或 安全性的资料均不适合作为推荐的证据 (6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性 大脑中动脉阻塞可明显改善预后。 (7)在一些选择性的中心，急性基底动脉 阻塞可用动脉内治疗。 多中心提供的溶栓建议 禁忌症和药物相互作用 禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内 有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤 、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅 内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质 、无法控制的高血压 药物相互作用：如抗血小板活化药物等 阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出 血危险性，但也有避免再栓塞的好处。 对于严重中风(NIH分数22) 应谨慎应用rt-PA治疗，或假如 CT显示大的梗死进展证据，脑 沟变平、占位效应、水肿不予 使用。按照 Cochrane的综述， 急性缺血性中风后3h及可能至 6h内的溶栓治疗似乎日益增加 。 显微导管超选择动脉溶 栓 并 发 颅 内 出 血 蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤 维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白， 从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使 血栓形成的底物减少。 研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中 风发生3h内应用可以改善急性缺血性 中风的预后。卒中专家委员会认为可 以在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤 维酶。 蛇毒去纤维酶蛇毒去纤维酶( (ancrodancrod) ) 纤维蛋白在血栓形成初始过程中的 作用 Von Willebrand因子 糖蛋白IIb/IIIa复合物 血小板 纤维蛋白原 纤维蛋白 5 SD3321 03/12/98 巴曲酶的主要作用机理和用 法 1、系统调整凝血纤溶系统的失衡， 2、显著改善血液流变学诸因素， 3、抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。 用法：10Bu、5Bu、 5Bu 东菱迪夫适应症 TIAs(包括椎基底动脉供血不足)； 脑血栓形成(包括进行性脑缺血性卒 中)； 椎-基底动脉血栓形成； 特发性耳聋； 深静脉栓塞(含陈旧性深静脉栓塞) ； 脑干供血的特殊性： 脑干梗死的降纤合并抗凝治疗脑干梗死的降纤合并抗凝治疗 病例报告： 治疗经过： 1、规范的重症脑血管疾病基础护理 2、规范的脑梗死的综合治疗 3、巴曲酶（东菱克栓酶）和抗血小板活 化治疗 脑干梗死的降纤合并抗凝治疗 病例报告： 脑干梗死的降纤合并抗凝治疗 发病后15天MRI提示脑干梗塞伴出血 1、男，56岁，有高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”。 脑干梗死的降纤合并抗凝治疗 发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出血明显吸收 病例报告：病例报告： 病例报告： 脑干梗死的降纤合并抗凝治疗 2、女、66岁 无高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死” 当前东菱迪夫用量 10 Bu. 5Bu. 5 Bu. 10 Bu. 10 Bu. 10 Bu. 10 Bu. 10Bu. 10 Bu. 5Bu. 5Bu. 5Bu. 血小板活化的机理 胶 原 凝 血 酶 TxA2 ADP TxA2 合 成 ADP IIb IIIa 活 化 抗血小板治疗 胶 原 凝 血 酶 TxA2 ADP TxA2 合 成 ADP IIb IIIa 活 化 氯 吡 格 雷 阿司匹林 血小板激活通道血小板激活通道 血小板激活血小板激活 纤维蛋白原纤维蛋白原 TxATxA 2 2 纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点 ADPADP 血栓素血栓素 血小板血小板 8 ADPADP受体激活的作用受体激活的作用 纤维蛋白原结纤维蛋白原结 合到其受体上合到其受体上 ACAC ADP ADP 结合到其受体上结合到其受体上 腺苷酸环腺苷酸环 化酶活性下调化酶活性下调 细胞内贮存细胞内贮存 的钙离子释放的钙离子释放 构象改变，构象改变， 激活受体激活受体 CaCa2+ 2+ P2P2 ADPADP 9A 血小板聚集血小板聚集 形成血栓形成血栓 血小板血小板 内皮细胞内皮细胞 内皮下腔内皮下腔 血小板粘附到内血小板粘附到内 皮下腔皮下腔 血小板血栓血小板血栓 血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 6 ADPADP 血小板的补充血小板的补充 纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点 ADPADP：血小板激活的关键介质血小板激活的关键介质 血小板激活血小板激活 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点 其他拮抗剂其他拮抗剂 ADPADP ADPADP 血小板激活血小板激活 血小板激活血小板激活 纤维蛋白原纤维蛋白原 外源性外源性 ADPADP 内源性内源性ADPADP 9 血栓栓子血栓栓子 血管壁损伤血管壁损伤 血小板附着血小板附着 血小板激活血小板激活 血小板聚集血小板聚集 血栓栓子的形成血栓栓子的形成 3 粘附的血小板 5 抗血小板治疗的药物 阻碍TxA2的释放 Aspirin ADP受体拮抗剂 Ticlopidire（Ticlid） 和 opidogrel(Plarix) 阻断凝血酶途径 Hirudin 血小板b3纤维蛋白原受 体拮抗剂 氯吡格雷与阿斯匹林合用 对支架内血栓形成的协同作用 对照组 (未灌注) 阿斯匹林 10 mg/kg 静脉注射（IV） 血栓重量 18 mg 氯吡格雷 5 mg/kg 静脉注射 血栓重量 8 mg 氯吡格雷 5 mg/kg IV + 阿斯匹林 10 mg/kg IV 血栓重量 1 mg Makkar RR et al Eur Heart J 1998;19:15381546 动物模型 CURE 研究设计 (2) 研究中心数: 28个国家共有428个中心参加 (包括西欧、北美和澳大利亚 21 个国家) CURE Study Investigators. Eur Heart J 2000; 21:20332041 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 氯吡格雷(波立维)的益处 阿司匹林更有益阿司匹林更有益 氯氯吡格雷更有益格雷更有益 相对危险度降低相对危险度降低 (%)(%) - 30- 30- 20- 20- 10- 10 0 0 1010202030304040 脑卒中脑卒中 5.2 心肌梗死心肌梗死 19.2 血管死亡血管死亡 7.6 所有事件所有事件8.7 - 40- 40 对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示 ：相对危险度降低 2002年27届(Stroke)会议 (有脑出血史患者的抗凝治疗) 等对有脑出血史和脑缺血卒中者 ，同时使用抗血小板活化治疗， 结果在血压控制良好的前提下， 没有增加脑出血的危险性。 世界首创低分子肝素 R 抗 凝 治 疗 适应征： 1、TIA； 2、进行性脑缺血性卒中； 3、椎-基底动脉血栓形成； 4、反复发作的脑栓塞； 5、房颤的卒中预防。 血小板抑制剂 两个较大的、随机的、非盲的干 预研究提示，在中风24h内给予阿 司匹林似乎可以降低死亡率及中 风的再发率，作用虽小，但具有 统计学意义。 抗血小板活化剂的使用 所有病人都可以使用阿斯匹林 100-300mg，不管是否有 CT检查( 抵克立特0.25g、波立维75mg,也 可使用) 血压的监控及治疗 很多梗塞病人急性期血压升高，而 进展中的梗塞区域的 CBF自动调节功 能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖 于平均动脉压( MAP)。血压升高是机 体的代偿性反应。不必积极降低血压 ，以便维持适度的脑灌注压(CPP)。 以往无高血压的病例，轻度高血压是 有利的(16018090100mmHg)。 血压的极度升高对机体是不利的。收缩 值超过220mmHg/舒张值超过120mmHg将 作为早期治疗的标准。注意血压的降低 不应该太快。 立即抗高血压治疗 (1). 急性心肌缺血发作 (2). 心脏衰竭 (3). 急性肾脏衰竭 (4). 急性高血压脑病 表 急性缺血性中风的被推荐抗高血压 治疗 1 收缩压缩压180-220和/或舒张压张压105-120mmHg，不治疗疗。 2 重复测测量，收缩压缩压220mmHg，舒张压张压120-140mmHg口服 用药药 a 卡托普利6.25-12.5mg，口服，非肠肠道（舌下含服？） b labetol 5-20mg i.v c 乌乌拉地尔 10-50mg i.v., 其后4-8mg i.v. d 可乐乐定 0.15-0.3mg i.v.或s.c. e 二肼肼苯哒嗪哒嗪5mg i.v.加metropolol 10mg 3 舒张压张压140mmHg a 硝酸甘油 5mg i.v.其后1-4mg/h i.v. b 硝普钠钠1-2mg（较较少用） 1 2 对对于哮喘、心衰、严严重的心脏传导脏传导 阻滞、心动过缓动过缓 ，避免 应应用拉贝贝洛尔 对对于条件不稳稳定和血压压快速波动动的病人，可交替uripifil/去 甲肾肾上腺素治疗疗 2002年27届(Stroke)会议 (高血压的治疗) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACER)具有非血压介导的预防 作用，如雷米普利在降压作用 下，预防卒中的危险性降低 32%,还可稳定动脉粥样硬化斑 而对照组仅下降了7%,提示存 在降压以外的作用。 颅内压升高及脑水肿 缺血性中风发生后的2448h ，可以发生缺血性脑水肿。完 全性 MCA梗塞的年轻病人，脑 水肿及升高的ICP 可能是主要 的并发症，而导致脑疝和死亡 。 颅内压升高及脑水肿 抬高头位置(小于300)，避免有害刺激， 减轻疼痛，降低体温。 当出现占位性水肿体征时，首要考虑高渗 治疗，如甘油和甘露醇，应保持血清渗透 压在300320mosmsL。 地塞米松及其他的皮质类固醇激素不主张 用于中风后脑水肿的治疗。 短效的巴比妥类药物如硫喷妥钠静推可以 很快且明显的降低血压。 颅内压增高的治疗 -专家委员会的建议 (l)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂 。 (2)对于压迫脑干的大面积小脑梗塞的 病人，可以使用外科减压术及切除术 。 (3)对于大面积半球梗塞的病人，外科 减压术及切除术是挽救生命的措施。 减 压 外 科 在二个较大的、前瞻性的、无对 照组的病例研究中，外科减压治 疗半球占位性梗塞，死亡率从80 降至40，而致残率无增加。 无论是占位性的幕上梗塞， 还是幕下梗塞，手术应该在脑 疝出现之前完成。 目前，尚缺乏前瞻性的、多中 心的研究证实上述观点。 MCA梗塞减压术 颅内外血管架桥术 1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大脑中动 脉吻合术 1977-1982年,美、欧、亚等国数十个中心 ，1377例(EC-IC)术,研究得出, 不能降低 缺血性脑卒中而几乎停止架桥。 通过PET检测rCBF. CMRO2. CMRGlu. OEF 等发现，架桥术后CBF,CMRO2均有提高随访 45个月未有脑卒中发生，提示对TIA及 .RIND有效，对发生完全性脑卒中者，半暗 带也缩小。 肺机能及通气道的保 护 较严重的通气障碍常发生在以下几种情况： 严重的肺炎、心衰、大面积的椎基底或 半球梗塞、半球梗塞后的疼痛持续状态等。 对于严重的中风及肺机能损伤的病人，早 期应进行血气分析(BGA)或是呼气性pC02及经 皮的O2等检查。经眼的连续脉搏血氧测定法 可提供有用的信息。 给 氧 轻至中度低氧血症的病人，通过 鼻导管，给予24升O2分 可以 改善氧合作用。对于严重的低氧 血症及高碳酸血症，以及有较高 误吸危险的神志不清病人，应及 早行气管插管或切开呼吸。 心 脏 监 护 继发于中风的心律失常并不是少见的 。在急性期可出现 ST段及T波 的明显 改变，类似心肌缺血，中风后心肌酶 也可升高。 中风发生后应尽快行ECG 检查，假如 正常，通常不必继续ECG监护。对于严 重的中风病人及血液动力学不稳定的 病人，应采用监护仪继续监护。 糖 代 谢 很多中风患者有糖尿病，有时是在 缺血性中风死后首次发现。对于前 己存在的糖代谢紊乱，在中风急性 阶段可能恶化，短暂的胰岛素治疗 是必需的。 血糖高于200mgdL或10mmolL需 要立即的胰岛素治疗。 喂 养 很多中风病人有吞咽困难，安全 地进行吞咽检验。假如有吞咽困 难，及早放置胃管。鼻饲管喂养 对于短期的肠道营养就足够了， 对于长期的肠道喂养，应及早行 经皮胃切开术。 体 温 中风后，发热将影响神经细胞 预后，应及时给予退热药物如 氨基比林类及抗生素。虽然无 前瞻性的研究资料，一般认为 应尽快将体温降至37.5以下 。 低 温 疗 法 实验研究表明，低温对半球及局部 的低氧性损伤有保护作用。近期，研 究发现，脑内温度降至3233，并 没有引起任何安全性问题，死亡率下 降。当然研究数目还太小，不足以得 出最后结论，大规模的多中心的前瞻 性研究有待进一步实施。 液体及电解质的管 理 中风病人应保持液体及电解质的 平衡，以防出现血浆浓缩、红细胞 比容升高及血液流变学特性的受损 。当出现脑内压升高时，可允许出 现轻度的液体负平衡(约300- 500ml)。每天测定电解质，并予相 应的处理。 2002年27届(Stroke)会议 (脑神经保护治疗) 胞磷胆碱:Saver等临床研究汇总分 析，1963例患者,剂量500-2000mg/d, 结果发现，治疗组死亡率为54.8%， 安慰组为64.7%,说明胞磷胆碱对于急 性和亚急性卒中有肯定的治疗作用， 远期死亡率和致残率下降了10%-12% 。 2002年27届(Stroke)会议 (脑神经保护治疗) 早期镁剂治疗： 由急救人员确定卒中患者，在救护车上 给予硫酸镁4g，入院24h内再给予16g。结 果表明, 20%的患者症状改善，7%恶化， 73%没有变化。 三个月后, 67%的患者功能转归良好， 20%的患者死亡。 2002年27届(Stroke)会议 (脑神经保护治疗) 促红细胞生成素(EPO)： 1,EPO在动物实验中是一种有效神经保护剂 ， 2,Ehrenreich报道大脑中动脉卒中患者，在 发病8h内用重组EPO试验二期结果，与安慰 剂相比，治疗组的功能等级评分上转归更 好，S100蛋白的血清水平更低，MR证实梗 死体积发展更少。 2002年27届(Stroke)会议 (脑神经保护治疗) 非受体结合雌激素类似物：有显著缩小 梗死体积，增加双侧脑