快速康复外科课件_6

快速康复外科快速康复外科 Fast Track SurgeryFast Track Surgery 山东大学附属济南市中心医院普外科山东大学附属济南市中心医院普外科 孙少川孙少川 13361092765 概概 念念 在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方 法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复 。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果 。 n n 主要目标不是主要目标不是fast,fast,不是早期出院不是早期出院 n n 并非省钱并非省钱 n n 主要目标是主要目标是early recoveryearly recovery 减少创伤应激，减少并发症减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能加速康复器官功能 创始及应用创始及应用 倡导者及实践者是丹麦外科医生倡导者及实践者是丹麦外科医生KehletKehlet，他早在，他早在20012001年就率年就率 先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可 行性及优越性，取得了很大的成功。行性及优越性，取得了很大的成功。 欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科 的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速 度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。 在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以 应用，取得显著效果。应用，取得显著效果。 HenrikHenrik KehletKehlet对快速康复外科的对快速康复外科的 研究结果研究结果 HenrikHenrik KehletKehlet HvidvreHvidvre University University Hospital.DenmarkHospital.Denmark n n 6060例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全；例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全； n n 平均住院时间平均住院时间2d2d； n n 5757例在例在2 2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者；天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者； n n 术后术后24-48h24-48h内，离床活动时间内，离床活动时间5-6h5-6h，出院时离床活动，出院时离床活动 时间时间10h10h； n n 并发症并发症: :感染率和消化道出血感染率和消化道出血3%,3%,吻合口瘘吻合口瘘3%3%。 结论：快速康复外科治疗是安全有效结论：快速康复外科治疗是安全有效 的的 American College of Surgery Clinical American College of Surgery Clinical Congress,OctoberCongress,October 10-15,1999 10-15,1999 快速康复外科的优点快速康复外科的优点 缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全 可靠；可靠； 提供了更好且更有效的医疗服务；提供了更好且更有效的医疗服务； 与传统方法相比：与传统方法相比： 1.1.早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。 2.2.术后早期地口服营养摄人，可以更好地保存瘦肉质术后早期地口服营养摄人，可以更好地保存瘦肉质 群，减少术后肺功能的损害。群，减少术后肺功能的损害。 3.3.早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血 管功能。管功能。 4.4.增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用 快速康复外科主要内容 入院前教育 不需要肠道准备 不禁食，术前2h进水 及碳水化合物 不需术前用药 不放鼻胃管 短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛 麻醉 避免水钠潴留 小切口、无引流管 保持体温及手术室温度 口服非阿片类止痛药 NSAIDS 早期下床活动 预防恶心呕吐 刺激肠蠕动 早期拔除导管 围手术期口服营养 监测不良反应及预后 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧 内容内容: : n n 详细地告知康复各阶段可能的时间详细地告知康复各阶段可能的时间 n n 对促进康复的各种建议对促进康复的各种建议 n n 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 术术 前前 I.I. 术前病人宣教术前病人宣教 入院宣教 (Fast track理念） 病员同志： 首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科，为了使您尽快康复，我治疗组将 综合应用当前各种有效的医疗措施，即快速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住 院时间及治疗费用。 快速康复外科理念是一种新型的治疗理念，其核心是将各种医疗实践中已证实有效 的治疗技术加以优化组合并综合应用，最终加速您的康复，减轻由于疾病而带来的经济 负担，获得最佳康复状态。 从入院开始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合和理解，减少您可能的因 自身疾病、入住陌生环境而带来的不适，对日后手术康复所造成的不利影响。入院后， 我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各种检查，完成对疾病的诊断；并指导您进 行简单有效的术前准备，既减少术后并发症的出现。在围手术期，我们将减少不必要的 胃管、导尿管等医疗操作，避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选 择合适的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下 床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简 单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间，减低住院花费，而在您出院后 ，我们将对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处 理。 您对快速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。 本治疗组主管医生是： 愿我们为了您的康复共同努力！ 主管医生： 年 月 日 II.II.不常规肠道准备不常规肠道准备 不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的 发生率；发生率； 可引起不良反应可引起不良反应, ,如病人术前处于脱水状态，会增如病人术前处于脱水状态，会增 加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术 后肠麻痹的发生概率等。后肠麻痹的发生概率等。 术前肠道准备对病人没有益处术前肠道准备对病人没有益处 左半结肠切除一期吻合病人，左半结肠切除一期吻合病人，3L3L聚乙二醇口服聚乙二醇口服 病例数腹腔并发 症% 吻合口瘘 % 腹腔外并 发症% 住院时间 肠道准备组782252414.9 无肠道准备 组 7581119.9 153P65mmHgMAP65mmHg 尿量尿量0.5mlkgh0.5mlkgh ScvOScvO2 2 70 70 手段：包括输血、补液、使用血管活性药物等治疗手段完成手段：包括输血、补液、使用血管活性药物等治疗手段完成 5.5.液体治疗早期目标液体治疗早期目标 输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙；输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙； 术后第术后第3 3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增 加；加； 若心，肺功能不良，则高容量若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿。心衰、肺水肿。 6.6.晶体液的不利因素晶体液的不利因素 7.7.术后输注胶体液术后输注胶体液 手术出血失血主要成分恢复时间手术出血失血主要成分恢复时间 红细胞：红细胞：4 48 8周恢复周恢复 白蛋白：白蛋白：7 71010天天 术中补充的胶体，逐步水解代谢术中补充的胶体，逐步水解代谢 有效循环容量不足，组织灌注不足有效循环容量不足，组织灌注不足 胶体渗透压低，组织水肿胶体渗透压低，组织水肿 其他丢失导致有效循环容量不足其他丢失导致有效循环容量不足 术后渗出和引流术后渗出和引流 优点优点 输入量少输入量少 组织水肿少组织水肿少 快速充分恢复全身循环和微循环的血流快速充分恢复全身循环和微循环的血流 动力学，更好改善组织氧合动力学，更好改善组织氧合 为什么输注胶体液 新概新概 念念 胶体液：晶体液=1：2或1：1 8.8.输注胶体液与晶体液的比例输注胶体液与晶体液的比例 n n 术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节；术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节； n n 有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提；有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提； n n 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应 。术后持续使用。术后持续使用2472h2472h的硬膜外止痛，可以有效地减的硬膜外止痛，可以有效地减 少大手术后的应激反应。少大手术后的应激反应。 II.II.术后镇痛术后镇痛 n n 使用使用5 5一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的 方法，而使用胃复安常无效；方法，而使用胃复安常无效； n n 多途径地控制比单一使用止吐药更有效；多途径地控制比单一使用止吐药更有效； n n 在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少 术后恶心、呕吐的发生；术后恶心、呕吐的发生； n n 持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹；持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹； n n 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的 一个广泛而有效的方法。一个广泛而有效的方法。 III.III.控制术后恶心呕吐及肠麻痹控制术后恶心呕吐及肠麻痹 n n 早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住 院日，并不增加吻合口瘩的发生率；院日，并不增加吻合口瘩的发生率； n n 早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢；早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢； n n 通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地 进行早期肠内营养支持；进行早期肠内营养支持； n n 术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降 低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血 栓形成栓形成 。 IV.IV.早期恢复正常饮食及下床活动早期恢复正常饮食及下床活动 n n 早期康复手术的心理护理；早期康复手术的心理护理； n n 制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。 V.V. 手术后护理手术后护理 临床应用方案临床应用方案 此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行； 适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病 人手术类型、全身状况不同而有所不同；人手术类型、全身状况不同而有所不同； 不利因素及措施：不利因素及措施： 病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的 宣教和解释，力争其同意。宣教和解释，力争其同意。 临床应用评价指标临床应用评价指标 术后病人麻醉副反应的发生率及程度；术后病人麻醉副反应的发生率及程度； 术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间；术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间； 术后病人早期下床活动时间；术后病人早期下床活动时间； 术后并发症的发生率；术后并发症的发生率； 住院时间及费用；住院时间及费用； 病人的满意度。病人的满意度。 我科应用快速康复外科理念的方面我科应用快速康复外科理念的方面 局麻下的无张力疝修补术 我科应用快速康复外科理念的方面我科应用快速康复外科理念的方面 对于胃手术病人，常规对于胃手术病人，常规 放置放置PSPS管，明显提前管，明显提前 了术后进食时间，保护了术后进食时间，保护 了肠道功能，促进术后了肠道功能，促进术后 恢复。恢复。 我科应用快速康复外科理念的方面我科应用快速康复外科理念的方面 92岁的疝手术患 者术后3天出院 我科应用快速康复外科理念的方面我科应用快速康复外科理念的方面 80岁直肠癌手术病 人术后当天进水，1 天下床活动，并进 流食。 全胃切除术后患者，术