急诊病人病史的采集和体格检查课件_1

急诊病人病史的采集 和体格检查 1 - - 1急诊病史采集的重要性 2 - - 没有正确的诊断，就没 有正确的治疗，而正确的诊 断是来源于准确的病史和正 确的检查，对急诊病人的诊 治与生命的抢救，尤显得更 为重要。 3 - - 要在急诊病人很短的就 诊过程中采集到准确的病史 ，它不仅反映出急诊医师临 床医学知识面的广度，亦反 映出其深度。更能反映出急 诊医师的临床经验、技术水 平和工作态度。 4 - - 病史不仅是一份医疗档 案，同时具有一定法律学意 义。 5 - - 2急诊病史采集的方法 6 - - 采集急诊病史，要求快 而准确，但又不要为了采集 病史而延误诊断和抢救生命 的宝贵时间。因此必须根据 病情缓急，用不同方式进行 病史采集。通常惯用以下三 种方式。 7 - - 2.1 序贯式 按询问病人 体格检查辅助检查的程序 进行。即首先通过详细询问病 史，以后再进行系统体格检查 ，最后根据需要进行必要的辅 助检查。因此问诊是采集病史 的第一步。这种方法适合于一 般急诊病人病情不十分紧急者 。 8 - - 2.2 并进式 适合于病情较紧 急，或病人表现明显痛苦难忍 ，希望尽快给予诊治，迅速减 轻痛苦。这时如果医师按上述 序贯式方式进行，病人往往不 耐烦回答医师的询问。因此应 根据病人的主诉，立即给病人 在进行体格检查的同时，询问 病史。 9 - - 2.3 追记式(后补式) 当病情 十分危急，需要紧急抢救生命 时，应立即采取相应的抢救措 施，待病情相对稳定后，再向 伴送的家属或同事、邻居详细 询问病史，了解起病经过及过 去史等系统追记；同时补充作 必要的体检和辅助检查，以明 确突发病因；将病因治疗与对 症治疗结合进行。10 - - 3采集急诊病史的要领 11 - - 3.1 如病情允许，最好通过 病人自述，取得第一手资料 ，是最准确的。如病情已不 能自述，只有询问其最亲近 的在场知情家属，或同事、 邻居，通过他们间接了解病 史，力求准确。 12 - - 3.2 询问病史时，应紧紧 围绕急诊时的主诉，或病人 的主要临床表现，进行询问 ，并要了解与主诉相关的问 题和伴随症状。 13 - - 3.3 了解过去有无类似此次 的发病，曾在何处就诊治疗 ，疗效怎样。 14 - - 3.4 了解此次发病前病人 的一般情况，如精神、情绪 、食欲、活动量是否正常， 或曾述及过有某些不适，但 尚能忍受等。 15 - - 3.5 通过体格检查或辅助检 查所获得的材料，再重复追 问病史以得反证资料，或补 充资料。 16 - - 4急诊体格检查要领 17 - - 4.1 神志清，主诉明确者 (1)一般状况不能忽视，如一般 急诊，较重急诊，垂危急诊。 (2)把住四关；体温，脉搏，呼 吸，血压 。 (3)初次急诊者，应按常规询问 病史，并进行系统体格检查。 18 - - (4)体格检查应重点放在与主诉 相关的部 位 。 (5)可疑阳性体征，应反复检查 验证。 (6)病理体征与主诉不符者，应 动态检查，反复检查。 19 - - 4.2 神志不清或昏迷病人应 按各系统认真全面进行体格 检查 20 - - 5急诊辅助检查 21 - - 5.1 重要性 急诊病人，特别是危重 病人，根据病史及体格检查 可能作出初步诊断甚至明确 诊断，而必要的辅助检查仍 然不能省略，一方面为诊断 提出更客观的证据，另一方 面对完整病史也是需要的， 为以后治疗可作参考。 22 - - 5.2 检查重点 根据病史特点有的放矢 地进行必要检查，不应无目 的地检查很多项目，一方面 对诊治没有必要，另一方面 也可为病人节省医疗费用。 23 - - 5.3 对辅助检查结果的评估 (1)大多数急诊辅助检查结果 是可信的，可为诊断疾病的 主要依据之一，与临床表现 相一致。 24 - - (2)有部分急诊病人，起病急 ，就诊很及时，而申请的有 关辅助检查结果均为阴性， 这也属正常情况。 25 - - (3)有的医师对疾病的诊断 ，判断错误，当然结果阴性 。 26 - - (4)有的单位仪器的质量差 ，有的试剂的标准度低，以 及操作人员的技术水平、工 作态度等因素，都能影响检 查结果，甚至发生误导报告 ，医师应予警惕，不要过分 相信与依靠辅助检查结果， 与临床完全不符者，应提出 重作。 27 - - 6 急诊病人的观察记录 28 - - 在急诊科边治疗边观察 的病人，急诊医生应经常去 询问病情，反复检查生命体 征，发现病情变化并及时处 理作好记录(注明日期与时 间，时间应精确到分)。 29 - - 还应不断对病情进行分 析，必要时组织会诊，专人 守护等，病情的微小变化、 所作一切诊疗等，均应作好 记录，这些都是属于病史的 一个组成部分，不可忽视。 30 - - 若病人病情当时允许离 院时，应对病人及家属等作 口头交待目前的病情及