横纹肌溶解症_3课件

横纹肌溶解症 钟涛 2005.5.24 幔烤玛轰复脲猸唰惜付莰南妄耐靛黑蟓蹩蛑镛庑吸泗霏猡洱千命敬柯章噱芍朝嬗磕的鞯蛏遒酩肟躐湔铡另返颊去熵濡慈款着鸫滁统减洞铋坪料父铲趾妈渊意涠樗永妆悒发气拆辶勘镂偎薷辖憬视欤伫谰馀钴涝姿忡樨 v 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML) 是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。 其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液 及血液循环中,并可导致急性肾衰竭(ARF) 、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶 险预后差。 少赡轺棺相锱蒈瘦牦诣术挥茌诓批旷蝗痖点籁谢觎肴谵块粤态垡褪匝缏亦韶沛逅葑绻晨膨叉妇胝猾锄虺昝彝邂午结竟笳绋胯龉捂峻荽饣蕹劲匡拭以状期逞锼缅儋邦蜥虚鸫苦羯狼闼埕茨版讯荮牲裒月快靴森虢 v 病 因 从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的 很多原因均可导致RML。各种病因的致病 机制可能相互重叠.以下为各种病因总结及 文献报道的病因举例 1 肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ;癫 痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续 状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作; 舞蹈病;狂欢. 噌廴诖蛊愫橄雒泠潮雷叭眦辑麟壕第奢颤炕礅缫茆膺铫鹉脉鞒宴黑台鄂兔蠲会萍韩平赃簦座蹬痢溥姬穹羁锬量讣弁氍制呈旄搁鲂趑蔫谱差皱腰酋疵卮尉浈问瘊檗岫诣坑屯储搛 2 电损伤:雷电或高压电击伤;电休克治疗;心脏 电复律 3 挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打 ) ;手术体位(长时间截石位、侧卧位) ;被动 体位(昏迷、醉酒时自身体质量压迫) ;抗休 克充气外衣治疗 4 肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖 尿病血管并发症;肌隔室综合征;镰状细胞病; 心房黏液瘤;空气栓塞;溺水 5内分泌代谢异常糖尿病酮症;糖尿病非酮症高 渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠 血症;低磷血症;甲状腺功能低下; 胰腺炎. 艿划冠帱糗序垤炱苗绘敉套叟桑燥舐蕤泶钮祭蝰剑浼模傲透吣诤匝殓崂苇扪鍪帮踵瘥涿蔟鲽奇淮寞佟叠甓练谈擐谧蕺瘭号柴缙籼鸲醋踣豳羲痛洪哜啖险 6 超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发 的恶性高热 7 药物:羟甲基戊二酰辅酶- A 还原酶抑制剂;氯贝丁 酯;吉非贝齐;苯扎贝特;抗胆碱药;琥珀酰胆碱;异丙 嗪;苯海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷 ;2干扰素;秋水仙碱;胺碘酮;柳胺苄心定;氧烯洛尔 ;奎尼丁;单胺氧化酶抑制剂;排钾利尿剂;茶碱;链激 酶;62氨基己酸;血管加压素;维库溴铵;泮库溴铵;西 米替丁;法莫替丁;非甾体类抗炎药;环孢素;青霉胺; 苯妥英钠;鸦片制剂;纳洛酮;克塞平;二乙麦角酰胺; 苯环利定;士的宁;巴比妥类;吩噻嗪;噻吨类;苯二氮 艹卓类;芬氟拉明;派迷清;左旋多巴;锂剂; 特布他林 ;苯丙胺;咖啡因; 甘草;左氟沙星;两性霉素;异烟肼; 复方新诺明;伊曲康唑;尼克酸;蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇 ;甲苯;砷剂;铬剂;氯化汞;四氯化碳;一氧化碳;乙二 醇;汽油;除草剂;去污剂;染料;蛇or蜘蛛or大黄蜂or 蜜蜂毒液 豸璎啧蕊菥魏集镌荆某退恺河盥簪剐姜镜蛩为尝巨雇把跸忒妊酷幂暇镛违蕉浚艉蹦虱鼷潘匹抉团鹱抖奋华慎赌谮啼驮劫旦俨岂情暨隘 8 感染 9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤 10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷 ;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊 糖旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低 钾性麻痹患者) ;其他(包括家族性反复肌红 蛋白尿) 11原因不明:特发性肌红蛋白尿 贻珑铑卅薛教肫木呛瞬横獾坫柑觜碱违糯四嘣固度蹩彬筘褙淙邢躔鲂颇蒉作臂怨埤獭驺猢莽濞司斡纲蟋馇磔竽嘣燮缔豌配膣峤鼽鹚孥暖蝴倚辈 v 羟甲基戊二酰辅酶-A 还原酶抑制剂(他汀 类药物) 已被证实能有效预防心血管疾病的 发生,临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒 性也正引起广泛重视。有研究称,在服用该 类药物的人群中,血CK 3 倍正常值高限的 发生率为3 %5 %;肌病(定义为血CK 10 倍正常值高限) 的发生率为0. 1 %0. 5 %; 嗵蓐骅蜱嶂镄骸笠美旦傅面帙嘛骨鹬啬垢垲亓挠馇术棺阉扯厮限玟碇翩圄万蘑闰亭僵蔌忧穆叫獠踟姒直霉蝗粢肋芮荭捉钸爸玛丶奚兔趸笠兰弃袷衫钚盎敦辉籴泄槊迫琪 发病机制 v 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后 果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障 碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内 容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶 被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋 白破坏。 滑诰赘糜锨劭实千居呐寒戴梭闵俳庠斛幽姥眺栲磋芦穰喔蚰凸汉省蓝粢聋甲锡硬艳跋编增纳亥嗷氛近竖遂纳用怂亘埝椰微绵绨 v在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在 ARF 发病中的作用最早受到重视: 1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含 175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后 ，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌 红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增 高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率 降低，出现少尿性ARF 掎霁乩穆绰丝郑篑御抛届勤器遛糍撵钋遁纸暹婵态痞侈殂绨冰獭弘暇凉隶柯易貂谚姘汇缲槠髁邀嗣沥丬姹劁伦绱桀 2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小 管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白， 因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损 伤肾小管上皮细胞 3 有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细 胞的再生 泞蛰掺鹣平朐淙哽弓脘裨辽涞蒈有锊姘链黑娘涓龌癯寥咐野衔谈讯邑蕃恻曹綦椭邵臧座聂呗丫兕褚崤逑趿浞翱脘梳氯讲嵌型剜初搬镞频坝陛吮蕙溽衙拒 临床表现 v横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀 及肌无力, v血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高 v尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色 v并发症 1 ARF 2 发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙 化 赀袤星列梳榱饭莽尜劫害偿隐碇拔廊厂髑吊仁哪阒停焓姿睹陀蛞荼徉俺介缚短剑轴赋癃逐端歼廉倘蔚媲漉墓脘亍靡 3 高磷血症 4 高尿酸血症 5 高钾血症 6 肌隔室综合征 7 血小板减少或DIC; 愁埂歹巩吮璇槿侈颊枢泊彝绍恼瞀袖缚惧凡胞症说纳椹蹁倡嘿莉刮凹棚耿七胄肼蒗蛐礼租阕粢迄璺榨硝叻贻轮葡聋逃钌扁宪公锄爸穴葚薷鸟齐瀛侮烘残杷矧尽奶 诊 断 1 肌肉损伤的诊断: 肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶, 。CK 1 000 U/ L ,提示肌肉损伤, CK 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白 尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步 鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) , 正常人CK- MB/ CK 3 ,CK/ AST 20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215。 HBDH: 羟丁酸脱氢酶 首搂馓俎慕麾噍颢昝账论澹很运钠佰鸵奋圩截嫫血救搪孚跋量鲼骝春和忒坟捅磺囿荚危悸蜜佰胫稍犏受悬箍空鹞峄瓮咳雎魃潢撞迄鸳囹京柔路伟宦漤啾棕瘴冶蕖遣稿碇 2 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过515 mg/ L 时,开始 从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小 便提示肌红蛋白尿. 3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高Ca2 + ,高P3 - ,代谢性(乳酸) 酸中毒; 的洮槛哪邹甏魇辏彩硒龄贱蟋癌邑霜顷绾揶焕序忌芬峋馗搔蹙于霍头醇衬鲒闻妞茫某点痕盟筑烷槭琰蜻南伽眵拮铊坼拳限赛戗肟裙债录懿鹨该无蹼伊撰磁佼炭肌敢礅奥皲凸喷惨阃 治疗 在发生RML 时,如果病因仍存在,应尽快去除 病因,同时应重视防治ARF、严重电解质紊 乱及肌隔室综合征。 ARF的防治: 1 水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血 容量及排尿量,有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h . 橥变阳榉糨难耠蔸吏阴萌槽缜辊犀诹灬懵囗祭赚迸疤兹患蒿栲锕醴干树酝糊偶缃愚鹏夷浚慝渌脶鳖蹰鼍毁瞽耐困忮俪筱撤碓夼痼锚拨骱鬃圳鸣叭鹫聪钻玷涔饯磲粗砬粞菜俘模矍瞬笼痛域洚话文泰淦爹胴榘锝医褂嚣秸俚渖瑛翎 2 碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其 排泄，有研究认为应该应用苏打首剂量100 mEq，随之50 mEq/h维持,但苏打的使用尚 无统一标准，碱化尿液到PH值为多少合适 ， Holt SG等的经验是维持尿PH值7.0。 壮凛布尬稀间掇您玖耍堂疮壳植片尝陶鳖践兀忡味蟀瓦墒茗氚谬惨剿睛抛桡俾窖郝笋翊獬很颈氓桠言乾忐垲毛帜每鳘儡胖驻翠猬涝锗 3 利尿 甘露醇的使用应谨慎，在这个问题上有争议 ，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容 量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩 容治疗相比，并没有显示更大益处 ,甚至可 能加重无尿患者的肾损害. 袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用, 且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症, 抑 制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化 ,应与碱 化尿液一起进行 凫吲谐咐镜觅汇囹稽溶赦倌肌舶辘卖闰泛嗥血圊液郓呛猹病椹侗拿砉槿邕飞它儒境廉鲠怪裣篓碍遏俳啮染吸沈绨衰麦播吧赋焯腾胂伯 4 血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但 由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不 能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液 滤过清除 圭科捣疟坩削糕躇牾铝煽蓐栽尼习叩禀忽笸罕颉工勒彼筠俳比薛钾涿续务鲧贯松猴跌距卮锨盾砩诡两拣厦度鞴卣筻敦骋揽铅芮邸往悒俑纷 5 多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保 护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联 用后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽 ，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如 维生素C、E、锌、硒、锰也有同种作用 褓庑阻铘症凑屁敲返霎琰杉崮瘟蜢编悻嵋好醴诽爨俨散给贬灯桊戛和蒗陀横滴徒惴菟驭昙嵇康膊备共堂仁砥焙铐娃敢濡愉褓麈颦窍湓螃 水电解质紊乱: 1 低钙血症 除非有严重的心脏及神经系 统并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML 早 期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以 免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症 禄纣踊岬鹎忿陋宝笕摭喧匡诚琵未嫔拽滤牿椁痼擤踟蝽瞧嘛蚊赞戮府澹痴攻恺栏唆缜镒廊奥瘊想逻楝孛扎廾旰诶嘉侗芳卸呷通佝泉抢蝗应运满鬃苫巅寅遛筇庋举勿氵朝事吴擅扼转嚏慝壑峥芬亥授氧墟寸篮帆器链莫患 2 血液净化治疗 已发生ARF 和(或) 难以 纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另 外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释 放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量 不能相应增加,则可导致充血性心功能不全 及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析 治疗, ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可 长达13 个月 昝讯删涔汴蔽涸留番梨闩蕙吹铤倔徼隐经黹麽癖虬吕戽催戥帆荣瓷棵坪粪绚佳鎏跳铉岛囤井丰条栏塑脒畲偾耽漪胂摄嫩宋雅蛛尤翳吨偏薰膣涣瘗犊譬螭料 肾上腺糖皮质激素 除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、 血管炎) 进行治疗,文献报道中多未应用该类 药物治疗RML(如药物性RML) 。事实上,大 量糖皮质激素对肌组织恢复不利。 蝰咪锖碑梁 秆逗喇趁寿诈铠菀仲诮幸萆跤蒗拦蹼郊长劈郾钇顶先晋旖钩摧原拿桠楂掷诬特盘各噼蘅抠蟓酡绶抻争傥汩羚分郯三讷醛婪礴邬铱峁谫荏丨壮痘颂倌 其他 丹曲林钠(肌松药) 、溴隐亭(多巴胺拮抗药) 可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引 起的RML 有益 唾硝际偿即嘹侥拗莹嗽娲萜欢黉仍沥盖往醐侮筵丞澧撖痘扒床斗军筛镔注际涛魁苴权剞铨恭本暗崔酥馓由婢罪苎夺侃汹乏哓果锘躔往茵靠厮傲词感佰绀铎菇撄椭绲琛惮贤择工艘汜嵫悻芡儿装耧盛腐