泌尿系统急性肾小球肾炎课件

急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis, AGN 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 定义、特点和分类 指一组不同病因所致感染后免疫反应引起的急 性双侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变； 特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压 或肾功能不全； 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN ）和非链球菌感染后肾小球肾炎。 发病情况及预后 在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性 肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有 下降趋势。 发病年龄以514岁多见，2岁以下少见，男女比 为2:1，好发于秋冬季 本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 病因 细菌 A组溶血性链球菌最多见。 其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、 伤寒杆菌、流感杆菌等。 病毒：柯萨基病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、 腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。 其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩 虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ，均少见。 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 链球菌致肾炎菌株 抗原成分 原位免疫复合物 激活补体 肾小球炎症病变 诱发自身免疫 形成循环免疫复合物 内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞GFR下降 球管失衡 钠、水潴留 少尿、无尿 水肿、高血压 急性循环充血 肾小球GBM破坏 蛋白尿 血尿 管型尿 血容量 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 典型表现：毛 细血管内增生 性肾小球肾炎 光镜 早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增 生性炎症及渗出性病变。 肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎 性细胞浸润。 毛细血管腔狭窄、闭锁、塌陷。 肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。 部分可见到新月体。 肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿 及炎症细胞浸润。 电镜 内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，致内皮孔消 失。 电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶 状驼峰样分布。 基膜有局部裂隙或中断。 免疫荧光 急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG 、C3和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血 管袢和系膜区； 也可见到IgM和IgA沉积； 系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维 蛋白沉积。 PASM-HEPASM-HE染色染色 400 400 正常正常PASMPASM染色染色 100 ECPGN100 ECPGN HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump） PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰 EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰 IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 前驱感染 呼吸道感染皮肤感染 链球菌型别12型最多见， 其次1,3,4型 49型最多见， 其次2,55,57型 地区温带亚热带 季节冬春多见夏秋多见 年龄多见于学龄儿童多见于学龄前儿童 前驱期6-12天，平均10天14-28天，平均20天 机体免疫反应ASO80%ASO50% 临床表现 临床表现轻重悬殊。 轻者：全无临床症状，仅发现镜下血尿； 重者：呈急进性过程，短期出现肾功能不全。 急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发 热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、 腹痛及鼻出血等。 典型表现：水肿、血尿、蛋白尿、高血压。 水肿 70病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3 天遍及全身。 水肿呈非凹陷性、水肿呈非凹陷性、下行性。 血尿 5070患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下 血尿。 肉眼血尿 （gross hematuria） 镜下血尿 （microscopic hematuria） 蛋白尿 程度不等，20可达肾病水平。 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。 高血压 3080病例有血压增高， 血压（血压（mmHgmmHg） 学龄前学龄前 120/80120/80 学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压判断高血压判断 尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 可出现少尿，但发展至无尿者为少数。 年龄年龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 无尿无尿 婴儿婴儿 400-500 6.4mmol/L Cr62.0umol/L 非典型表现 无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下 血尿或仅有血C3而无其他症状。 肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿 和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压 脑病，ASO、补体C3 。 以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起 病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿 突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症）， 肾活检为急性肾炎病理改变。 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 尿常规 尿蛋白：可在+之间，且与血尿程度平行； 尿镜检： 多少不等的红细胞； 可有透明、颗粒或红细胞管型； 早期可见较多白细胞和上皮细胞。 其他 外周血：WBC一般轻度或正常。 咽炎感染病例：ASO于10-14天后开始，3-5周 高峰，3-6月恢复；抗双磷酸吡啶核苷酸酶。 皮肤感染病例： ASO升高者不多，抗脱氧核糖 核酸酶B和抗透明质酸酶滴度。 ESR：显著，代表疾病活动性；2-3月恢复，增 高程度与疾病严重度无关。 C3水平：2周内， 6-8周恢复正常。 肾功能：明显和持续少尿者BUN、Cr。 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 诊断 起病13周有链球菌的前驱期感染，急性起病； 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等特点； 尿检有蛋白、红细胞、管型； 血清C3，伴或不伴ASO。 肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化 验不典型或病情迁延者进行。 鉴别诊断 其他病原体感染后肾小球肾炎：从原发感染灶 及各自临床特点相区别。 IgA肾病：反复发作性肉眼血尿为主，多在上呼 吸道感染后2448h出现，多无水肿、高血压、 血C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。 慢性肾炎急性发作：贫血，肾功能异常，低比 重尿或固定低比重尿，尿以蛋白增多为主。 原发性肾病综合征：肾活检。 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 原则及程序 本病为自限性疾病，无特效治疗； 主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过 程（如水钠潴留、血容量过大）； 防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然 恢复。 基础治疗 休息 卧床：急性期，23周 下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 上学：血沉正常 体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常 饮食 水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d 少尿限水 对症治疗 利尿 限盐、限水后仍水肿DCT，严重者速尿； 尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 降血压：舒张压90mmHg时给予。 硝苯地平：0.20.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口 服或舌下含化，Tid； 卡托普利：初始剂量0.30.5mg/kg/d，口服，Tid， 最大剂量56mg/kg/d； 严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分23次口服。 抗感染治疗 青霉素静脉滴注1014天。 严重循环充血的治疗 限水限盐，恢复正常血容量，可使用呋噻米+酚 妥拉明。 肺水肿者：可加用硝普钠，520mg加入5GS 100ml，避光，以1ug/kg/min静滴，严密监测血 压。 难治病例：可采用腹膜透析或血液滤过治疗。 高血压脑病的治疗 降血压：首选硝普钠。 止痉：有惊厥者安定等。 急性肾衰竭的治疗 高热量饮食。 利尿，严格限制入量， 24h液体摄入量控制在 400ml/m2。 纠正低钠、高钾血症。 必要时血透或腹透。 概述 病因 发病机制 病理 临床表现