急性链球菌感染后肾炎课件

急性链球菌感染后肾炎 急性感染后肾小球肾炎 急性感染后肾小球肾炎是指以血尿、蛋白 尿、高血压、少尿、水肿及氮质血症为特 征的一组临床综合症 。又称之为急性肾炎 综合症 。 急性肾炎综合征常出现于感染后，以链球 菌感染最为常见。 临床特点 起病较急，病情轻重不一 ； 几乎所有患者均有血尿，常有蛋白尿，可 有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型）； 常有高血压及水钠潴留，有时可有短暂氮 质血症； B超检查示双肾体积通常无明显缩小 ； 病理分型 毛细血管内增生性肾小球肾炎； 新月体肾炎； 膜增生性肾小球肾炎； 系膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾炎 硬化性肾小球肾炎。 表现为急性肾炎综合征的疾病 感染性疾病：如链球菌感染后肾炎，感染性心内 膜炎，肺炎双球菌肺炎，败血症，肠伤寒，梅毒 及脑膜炎等引起的肾炎，还有乙型肝炎，腮腺炎 ，麻疹，水痘及传染性单核细胞增多症等病毒感 染和寄生虫感染引起的相关性肾炎。 系统性疾病：如QE、过敏性紫癜性肾炎、多发性 动脉炎、Wegners肉芽肿以及冷球蛋白血症性肾 损害。 原发性肾小球肾炎：如IgA肾病、膜增殖性肾炎， 系膜增殖性肾炎及遗传性肾炎（Alports综合症） 急性链球菌感染后肾炎 急性链球菌感染后肾炎，是临床常见的肾 脏疾病。 以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血 压为特征， 小儿和青少年中发病较多（偶见于老年人 ）；男性发病率高于女性，男女之比约为 23：1） 病 因 1827年Richard Bright首先记述急性肾炎与某些感 染特别是猩红热有关。 20世纪初期明确绝大多数急性肾炎与-溶血性链 球菌族感染有关。 20世纪40年代以来，进一步确证12型是大部分肾 炎的病因。 现明确病原菌是-溶血性链球菌族、12型（或 其他分型）中的“致肾炎菌株” 发病机制 细菌等抗原进入机体激发抗体产生，结果 是循环中或在原位形成的抗原-抗体复合物 沉积于肾小球毛细血管壁上，激活补体， 引起肾损害 病 理 毛细血管内增生性肾炎（又称弥漫性增生性肾炎 或弥漫性内皮系膜性肾炎） 光镜：呈弥漫病变，肾小球中以内皮及系膜细胞 增生为主要表现，早期可见中性粒细胞及单核细 胞浸润。 电镜：可见上皮下有驼峰状大块电子致密物。 免疫莹光：可见IgG及C3呈粗颗粒状沉积于系膜 区及毛细血管壁。 病 理 肾脏较正常增大约两倍，被膜下组织光滑。 毛细血管内增生性肾炎（又称弥漫性增生性肾炎 或弥漫性内皮系膜性肾炎）。 光镜：呈弥漫病变，肾小球中以内皮及系膜细胞 增生为主要表现，早期可见中性粒细胞及单核细 胞浸润。 电镜：可见上皮下有驼峰状大块电子致密物。 免疫莹光：可见IgG及C3呈粗颗粒状沉积于系膜 区及毛细血管壁， C3沉积强度大于IgG。 病理生理 全身性病理生理改变，其中心环节是水钠潴留、 血容量扩张。由此引起高血压及水肿，严重时导 致高血压及心力衰竭等严重合并症，是急性肾炎 的主要死亡的原因。因此，在急性肾炎的治疗中 控制血容量，排除体内潴留的水、钠是关键。 肾脏的病理生理改变，急性肾炎时肾脏的病理生 理改变与免疫介导所引起的肾小球毛细血管炎症 反应有关 。 肾小球基底膜受炎症介质的破坏，血管内血 浆蛋白及红细胞、白细胞等逸出至尿中 肾小球内皮细胞造成毛细血管管腔狭窄、闭 塞，致少尿、无尿甚至肾功能不全 因肾血流量正常而肾小球滤过率下降，患者 的滤过分数下降 肾小球滤过率受损程度超过肾小管受损程度 ，处于“球管失衡状态”，引起水钠潴留及 少尿 循环血量扩张，反射性引起血浆肾素活性及 血管紧张素、醛固酮浓度下降；尿液中前列 腺素PGF2及PGF2A和激肽释放酶水平持续下降 临床表现（一） 本病临床表现由亚临床轻型至急性肾衰 血尿:常为首发症状。几乎全有，肉眼血尿 出现率约40%。呈均匀的棕色混浊或洗肉 水样，无血凝块。酸性尿中可呈酱油样棕 褐色。约数天到一、二周即消失。严重血 尿时有尿道不适及尿频，但无典型尿道刺 激症状。 临床表现（二） 蛋白尿：几乎全有，一般不重，在0.53.5之间， 常为非选择性蛋白尿。约20%的病人可在3.5g/d 以上。 水肿：为早期症状，出现率70%90%，呈疾病 早期表现者占60%以上。轻者早起眼睑水肿，严 重可延及全身，指压凹陷不明显，体重可增加5kg 以上。少于20%的病例可出现肾病综合征。大部 分于24周自行利尿、消肿。 临床表现（三） 高血压：约80%病人可出现，老年人更多 见。多为中度增高，偶可见严重高血压， 舒张压增高者占80%以上，常不伴眼底改 变。高血压的原因主要与水钠潴留、血容 量扩张有关。血浆肾素水平一般不升高， 醛固酮分泌率正常或下降，固高血压与水 肿程度平行，并随着利尿而恢复正常。如 血压持续升高二周以上无下降趋势，表明 肾脏病变严重。 临床表现（四） 少尿：大部分起病时尿量少于500ml/d，可 由少尿引起氮质血症。两周后尿量渐增， 肾功能恢复。少数（5%）可发展成无尿 ，表明肾实质病变严重。 肾功能：为一过性肾功能异常，极少数呈 ARF。 临床表现（五） 全身表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐（与氮质血 症不完全成比例）、嗜睡、头晕、视力模糊（与 高血压程度及脑缺血、脑水肿有关）及腰部钝痛 （肾实质肿大，撑胀盛被膜，牵扯感觉神经末梢 所致）。 本病在感染后1-3周起病，可轻可重，轻者呈亚临 床型（仅尿常规及血清C3异常；）重者呈ARF，本 病有自愈倾向，常在数月内临床痊愈 实验室检查 尿液化验：肾单位性红细胞尿，蛋白尿一 般不重，但有大约不到20%的病例出现大 量蛋白尿（3.5g/d），尿沉淀可见白细胞 尿，亦可见各种管型（颗粒状、红细胞、 白细胞） 血生化检查 血清补体C3及总补体在起病时下降，8周内 逐渐恢复正常。 血清抗链球菌溶血素-O抗体升高。 循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。 并发症 心力衰竭：原因是循环血量急聚增加，而不是心 肌病和高血压。多见于成年人和老年人。 脑病：儿童多见，发生率5%10%。表现为剧烈 头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、黑朦，严重者有 阵发性惊厥及昏迷。常因此掩盖急性肾炎本身表 现。其脑病发生原理尚不完全清楚。 尿毒症 诊 断 起病前1-3周有链球菌（其他细菌）感染的佐证 有血尿、蛋白尿、水肿、高血压甚至少尿及氮质 血症。 血清C3下降（发病6-8周内可恢复正常）。 临床表现不明显，须多次尿常规检查，根据尿液 典型改变及血补体动态改变作出诊断。 鉴别诊断（一） 急性全身性感染发热疾病：高热时均可出现一过性蛋白尿 和镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及 肾小管上皮细胞混浊肿胀有关。此种尿改变发生于感染、 高热的极期；随着退热，尿常规恢复正常。不伴水肿、高 血压等肾脏疾病的表现。 急性泌尿系统感染或急性肾盂肾炎：急性肾炎可有腰痛， 少尿及尿中红细胞较多时，亦有排尿不适感，尿中白细胞 亦可较多，故需与泌尿系统感染相鉴别。但泌尿系统感染 性疾患有全身及局部感染的表现：发热、尿路刺激症状、 尿中大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌培养阳性。经抗 感染治疗后的疗效亦有助于鉴别 鉴别诊断（二） 非典型病例或病情于1-2月不见好转者，应 及时肾活检排除以下疾病： 新月体肾炎：有急性肾炎的临床表现； 短期内（数周至数月）进入尿毒症 系膜毛细血管性肾炎：有急性肾炎的临 床表现（常伴肾病综合征）；病情持续进 展无自愈倾向；血清C3持续降低，在8周内 不能正常。 鉴别诊断 （三） 系膜增生性肾炎，包括IgA肾病及非IgA 肾病。具有急性肾炎表现；血清C3正常； IgA肾病者潜伏期短（多于感染后数小时至 3天出现肉眼血尿）部分病例病情IgA升高 。 系统性红斑狼疮：可有前驱感染，潜伏 期不定；病情持续进展，病变累及全身系 统；抗核抗体、抗双链DNA和抗Sm抗体阳 性； 鉴别诊断 （四） 过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜 伏期不定；反复发作，可以有自限性；病 变累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症 。 各种原发性小血管炎、乙肝病毒相关性 肾炎、冷球蛋白血症等，也可以急性肾炎 综合征起病。ANCA阳性对原发性小血管炎 有诊断价值。 治 疗 本病是自限性疾病，因此基本上是对 症处理，主要环节是预防和治疗水、 钠潴留、控制循环容量，从而达到减 轻症状（水肿、高血压）。预防致死性合 并症（心力衰竭、脑病、急性肾衰），以 及防止各种加重肾脏病变的因素，促进病 肾组织学及功能上的修复 休息：必须卧床休息，急性起病时必须基本卧床 休息，直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常 ，血肌酐恢复正常后可逐渐增加活动。 饮食：富多维生素的低盐饮食，肾功能正常者蛋 白质摄入量应保持正常，约1.0g/kgd。有肾功能 不全者应限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白（富 含必需氨基酸的动物蛋白）；水肿重且尿少者， 应控制入水量，不超过尿量加不显性失水；有水 肿及高血压者，应免盐或低盐（23g/d食盐）， 直致利尿开始。 感染病灶治疗：特别当病灶细菌培养阳性 时，应积极使用青霉素（过敏者用大环内 酯类抗生素）10-14天。对扁桃体病灶明显 者无临床症状及体征者，可考虑扁桃体切 除术。手术时机为肾炎病情稳定（尿蛋白 +，尿沉渣红细胞10个/Hp），且扁桃体 无急性炎症为宜。手术前后应用青霉素2周 。 利尿：经控制水、无盐后，水肿仍明显者，通常用噻 嗪类利尿如：氢氯噻嗪25mg,tid，必要时用袢利尿剂 如呋噻米及布美他尼，此类药在肌酐清除率5- 10ml/min的情况下，仍可能有利尿作用。速尿用量有 时需400-1000mg/d；此外可用解除血管痉挛的药物， 如多巴胺。汞利尿剂、渗透性利尿剂、贮钾性利尿剂 不宜用。 降压：利尿后血压控制仍不理想者，可选用降压药， 如钙通道阻滞剂（硝苯地平20-40 mg/d）及肼苯哒嗪 ，哌唑嗪以增强扩张血管效果。一般不选用ACET和A 受体拮抗剂，对严重的高血压，可选用硝普钠。 纠正心力衰竭：主要措施为利尿、降压，如疗效 欠佳，可用： 硝酸甘油5mg+5%葡萄糖100-150ml iv drip， slow! 硝普钠25mg+5%葡萄糖250ml,静滴，初始剂量 0.5g/kgmin。最大剂量8g/kgmin，治疗不应 超过3天。 酚妥拉明10mg+5%葡萄糖100-150ml iv drip。 上述药物均需依病人的血压调整滴速。如上述治疗 无效，可应用血液滤过脱水治疗，洋地黄类药物 不作常规应用，仅于必要时试用。 透析：ARF有透析指征时，应及时予以透析 指征：少尿性急性肾功能衰竭、高血钾、 严重水钠潴留致急性左心衰者。 目前尚有用糖皮质激素、非固醇类消炎药 （消炎痛等）、山莨菪硷类药物治疗本病 ，实属有害无益，应废止！ 预 后 大多数病人在1-2周内消肿，血压恢复正常，尿常 规随之好转，血清C3在4-8周内恢复正常。 镜下血尿及微量蛋白尿，有时可迁延至半年至一 年。 有不到1%的病人可因ARF不能控制而死亡，且多 为老年患者。 大约1-18%的