甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治_1课件

甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治 小雨湘江 前 言 v喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发 症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声 带麻痹，将不同程度影响患者的生活质 量，严重者会造成患者的病废。 v尽管现代基础医学和临床医学的迅速进 展，相关知识和经验的丰富积累，以及 各国学者的不懈努力，术中采用各种预 防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍 时有发生。 Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occur in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970. A B 喉返神经损伤发生率 （1） vProcaccioante等（2000）报道为1%6% vDoikov等（2001）记载的为1.5%14% vDackiw等（2002）报道为2%13% v中南大学附属湘雅医院1990年至2001年， 共施行各类甲状腺手术1805例，共发生喉 返神经损伤22例，占1.2%。 喉返神经损伤发生率（2） v 不同的手术其喉返神经损伤 的发生率不同 v喉返神经损伤的发生率随甲 状腺手术难度增加而上升 一. 喉返神经临床解剖 v喉返神经的行程 v喉返神经的分支及变异 喉返神经的分支 非折返性喉返神经 v喉返神经与甲状腺下动脉的关系 迷走神经在颈部的分支 迷走神经在颈部的分支 The normal anatomy of the neck in the region of the thyroid gland. (With permission from Halsted WS: The operative story of goiter. Johns Hopkins Hosp Rep 19:71, 1920). 1. 喉返神经的行程 （1） 从上纵隔向上、向内沿颈动脉的内侧斜 行 第3、4气管软骨环水平，甲状腺 下动脉近旁 继续向上进入气管食管 沟 与气管食管纵轴平行上行至环 甲区 从咽下缩肌的下缘穿过该肌入 喉。 1. 喉返神经的行程（2） 胸部发出返回颈部，左侧绕主A弓向上 返，右侧绕锁骨下A向上返 颈部（ 食管、气管间沟内） 喉下神经 感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 肌支：支配除环甲肌以外的所有喉 肌 1. 喉返神经的行程（3） v左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经 分出，绕主动脉弓后沿气管食管沟垂直 上行，左侧喉返神经位置较深、较接近 中线，多行于甲状腺下动脉的后方。 v右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走 神经分出，勾绕右锁骨下动脉，斜行至 颈部，然后沿气管食管沟上行。右侧者 位置常偏外，较浅，多行于甲状腺下动 脉的前方。 喉返神经的行径 2. 喉返神经的分支（1） v喉支（支配喉） 在入喉之前，于环甲关节附近分 前支 支配环杓侧肌、杓间肌 后支 支配环杓后肌、甲杓肌 v喉外支（分布于气管、食管、甲状 腺被膜等组织 ） 2. 喉返神经的分支（2） 入喉以后，喉返神经分为 v内收支 （支配除环甲肌以外的所有喉肌 ） v外展支 vGalen袢（后外侧感觉支） 与喉上神经 内侧支相吻合（分布于声门裂以下的喉 黏膜） 2. 喉返神经的分支 （3） 作者一支型两支型三支型或三 支以上型 Hisham65.8%33.4%0.6% 吕吕新生72.7%21.3%6.0% 2. 喉返神经在喉外分支的高度 越靠头侧分支的机会越多 v60 %分布在甲状腺下极平面以上 与之 距离10.17.2mm v8%在甲状腺下极平面 v2 %在其平面以下 与之距离8.65.5mm 3. 喉返神经的变异 非折返性喉返部神经（non-reccurrent laryngeal nerve） v不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%0.79% v右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉 。通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从 左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时 右喉返神经没有血管可以绕行。 非折返性喉返部神经 可见于以下两种情况： v由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜 v返性和非返性喉返神经并存 罕见 A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerve no longer “recurs“ around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck. 右侧非返性 喉返神经 CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管 4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1 ） 喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 喉返神经与甲状腺下动脉的关系有以下5 种类型： v喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 v喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 v喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方 v甲状腺下动脉穿行于喉返神经的分支之间 v喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持 1、甲状旁腺 2、甲状腺下动脉 分支 3、喉返神经 4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（2） 4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（3 ） 右侧()型占50%。右侧勾绕右锁 骨下动脉近端，于颈动脉鞘后方较 低水平斜行向上，而甲状腺下动脉 自锁骨下动脉第一段的甲状颈干发 出在颈动脉鞘后方较高水平斜行向 上，至环状软骨水平急转向内在甲 状腺侧方中下1/3处分两支入甲状 腺。 4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（4 ） 左侧()型占56%。左喉返神经勾 绕主动脉弓上行于气管、食管间沟 上行，喉返神经与甲状腺下动脉的 分支关系密切，而与甲状腺下动脉 主干相距尚有一定距离。 二. 甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因 v病理分型 v手术术式和次数 v手术医师年资高低 v是否显露喉返神经 1. 病理分型 甲状腺疾病的病理分类与手术中喉 返神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸 润侵犯，造成了手术难度增大；同 时，手术范围增大，也增加了喉返 神经损伤机会。 2. 手术术式和次数 v术式的选择直接影响了喉返神经损伤的 发生，甲状腺切除越多越易发生喉返神 经损伤。甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神 经损伤率较高也与其选择全切除有关。 v再次手术高达15%33.9%。手术后造 成组织粘连、变异，再次手术容易出现 喉返神经损伤。 3. 手术医师年资高低 喉返神经损伤发生率与手术医师的训练 和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的 医师其喉返神经损伤较低，取得一定经 验后其发生率反而有所增高，然后随着 经验的积累会逐渐有所下降。 4. 是否显露喉返神经（1） 自1938年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖 和显露喉返神经以来，一直存在争议。 v反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身 就容易损伤喉返神经，过多的显露可能使局 部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主 张不必常规显露喉返神经。 v赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措 施，在手术过程中很少会导致永久性神经损 伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原 。 甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神 经损伤价值的Meta分析 广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科张海添 等收集了国内多个数据库符合入选标准的19个 对照临床研究，对9269例患者中的喉返神经损 伤资料进行Meta分析，旨在定量评价国内甲状 腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的 价值。结果显示，19个对照临床研究中，显露 喉返神经病例的喉返神经损伤率低(比数比OR 0.29，95%的可信区间95%CI 0.160.54， P0.001)。结论认为显露喉返神经在甲状 腺切除术中可显著降低喉返神经的损 伤率。 4. 是否显露喉返神经（2） v显露或是不显露喉返神经各有利弊，最重要 的是在手术中如何正确掌握显露喉返神经的 适应证，既不盲目地对所有病人实行常规显 露，又能够有效地降低喉返神经损伤率。 v切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用 解剖知识或辨别喉返神经的能力时而盲目去 显露神经，同时也不要因刻意追求全程暴露 神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管 的损伤，反而导致了喉返神经的损伤。 三. 如何寻找喉返神经？（1） v对于外科医师来说，显露喉返神经是一件较 高难度、富有挑战性与刺激性的事。 v显露喉返神经操作总的原则： 所有的动作都要精致细微，沿正常的解剖间 隙以及正确的解剖入路，将甲状腺侧带分数 层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开，切 不可大片组织分离剪切。 三. 如何寻找喉返神经？（2） v在甲状腺下动脉下方寻找 v在喉返神经入喉处寻找 v在甲状腺侧后方寻找 v右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻找 v以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志 1. 在甲状腺下动脉下方寻找 甲状腺下动脉与下静脉并不伴行，甲状腺下 动脉在甲状腺侧韧带中下1/3朝外下为径路， 该处下方组织疏松，喉返神经走行其中，甲 状腺下静脉离开甲状腺下极后在气管前方纵 行经胸廓上口汇入头臂静脉，与气管前壁有 较宽间隙，与气管侧方的喉返神经有更远的 距离，其间充满疏松组织，将甲状腺向内上 方牵引，在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静 脉间的无血管区域层层打开，就可以找到喉 返神经。 2. 在喉返神经入喉处寻找 喉返神经在甲状软骨下角下方1.0cm 处入喉，它在此处位置最恒定，处理 好中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨 下角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧 贴上极背侧稍作分离，即可找到喉返神 经及其入喉点。 于甲状软骨下角下方1cm，即喉返神经入 喉处寻找 双侧喉返神经都经过环 甲关节后方。术中掀起 甲状腺侧叶后切开后鞘 即可见气管食管沟内的 喉返神经，多与甲状腺 下动脉分支交叉，左侧 多在血管后，右侧多在 血管前。 甲状软骨下角作为寻找喉返神经的标志 3. 在甲状腺侧后方寻找 喉返神经在甲状腺假包膜背侧，处 理好中静脉、上下极血管后紧贴甲 状腺背侧由外向内分离，在开阔的 术野中可发现喉返神经已自然地在 分离平面以外。 4.右侧喉返神经还可在颈动脉鞘内侧缘寻找 紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开脏层 筋膜，可以找到颈动脉鞘后方的喉 返神经以及其上方的甲状腺下动脉 主干。 5.以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志 当喉返神经解剖区域发现肿大淋巴结时 ，往往可以将异常的淋巴结作为寻找喉 返神经的标志，在甲状腺恶性肿瘤的病 例中喉返神经旁淋巴结转移的阳性率极 高，此时喉返神经往往位于病变淋巴结 的深面。 右侧甲状腺全 切时于甲状腺 下动脉上方分 离显露喉返神 经，切除后图 象 甲状腺癌病人行气管食管沟内淋巴结清扫。因转移性淋巴 结呈串珠状肿大，且互相粘连成团，将喉返神经完全包绕 其中，不得已剔除大部分癌组织，而与神经相连的少量癌 组织残留。 喉 咽 喉入口 室带 声带 声门裂 小角结节 环后隙 杓间切迹 梨状窝 楔状结节 杓状会厌襞 舌根 会厌 会厌谷 喉咽、喉口后面观 会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨 软骨 支架 成对软骨 单个软骨 会厌软骨epiglottic cartilage 甲状软骨thyroid cartilage 环状软骨cricoid cartilage 杓状软骨Arytenoid cartilage 小角软骨corniculate cartilage 楔状软骨cuneiform cartilage 前面观 喉的软骨支架 后面观 甲状软骨thyroid cartilage ：最大 。喉 结， 切迹 。 后面观 前面观 喉结 两甲状软骨板连接处 男女有别。男性为锐 角，上端前突成喉结 。 女性为钝角，喉 角不明显。 环状软骨 cricoid cartilage ： 杓状 软骨 唯一完整软骨环 后面观 损伤会导致喉狭窄 环状软骨、杓状软骨 声带突 小角 软骨 内面观 前面观前面观 喉肌 喉外肌侧面观 喉外肌extrinsic muscle of larynx:升降和固定喉体。 开关声门， 张弛声带， 活动会厌。 喉内肌侧面观 喉内肌 internus muscle of larynx 喉上面观 纤维镜下喉 上面观正常像 会厌 室带 梨状窝 环后隙 舌根 会厌谷 声带 声门裂 喉上面观 发声相 呼气相吸气相 纤维镜下 喉上面观正常像 梨状窝 环后隙 声门裂 舌根 会厌谷 会厌 喉口 喉前庭 声带 室带 神经 喉上N： 喉返N： 喉返神经 喉上神经 喉返神经 喉的神经正面观 Superior laryngeal nerve recurrent laryngeal nerve 内支-声带以上感觉 。外支-环甲肌运动 。 喉的主要运动神经。 感觉支-声门以下感觉。 运动支-环甲肌以外喉内肌运动 。 喉的神经 背面观 左 喉的神经背面观 右 纤 维 镜 下 左 声 带 麻 痹 上 面 观 左声带麻痹呼吸时外展障碍。 左声带麻痹发声时右声带稍 越过中线向左靠拢，声门尚留小隙， 为代偿初期表现。 左声带麻痹 固定于旁正中位 二.发声 phonation（基音.共鸣） 四.屏气 breath holding: 三.保护 protection（下呼吸道） 室带声带关闭， 增加，控制和固定胸腔内压排便， 分娩，呕，咳,用力等。 一.呼吸 respiration 喉的生理功能 Operative technique of thyroid lobectomy. The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid. The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients. The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed.Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands. 四. 医源性喉返神经损伤特点（1 ） 主要原因 v过度牵拉 v缝线结扎 v电灼 v钳夹 v瘢痕粘连压迫 v离断 v术后水肿 v血肿压迫 四. 医源性喉返神经损伤特点（2 ） 损伤部位 v以近环甲关节处 甲状软骨下角前方， 咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面。此 处的损伤约占 80%以上。 v甲状腺中下部 而真正在神经跨过甲状 腺下动脉平面附近的损伤约占16%。 五. 预 防 （1） v采用颈从神经阻滞麻醉，不仅麻醉效果 良好，且可随时了解声带发音功能，对 监测喉返神经损伤具有重要意义。 v熟悉正常解剖及变异。 v手术操作精细。 v在腺体背面内侧向下分离时，不得超 过甲状软骨下角平面。 五. 预 防 （2） v分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时 ，采用膜内结扎法，即切除腺体的同时 ，在其背侧固有膜内分别结扎甲状腺下 动脉各分支 。 v分离腺体背面及解剖甲状腺下动脉主干 时，切勿将腺体过于内翻，以免损伤位 于腺体背面的喉返神经 。 五. 预 防 （3） v甲状腺峡部切断后，分离腺体内侧或钳 夹切除腺体时，不得过度深入腺体背面 ，必须保留腺体背面内侧被膜的完整， 楔形切除大部分腺体，使其背面留有约 0.5cm厚的组织 。 v腺体切面止血或缝合时注意不要钳夹 过多组织，缝针不要刺入过深，以免穿 透被膜缝住神经，且缝线应与神经轴保 持平行，以免误扎神经 。 五. 预 防 （4） v鉴于右侧喉返神经损伤的机会较多，作 两侧腺体大部分切除时，右侧可多保留 些组织，左侧可多切或全切腺体。 v在甲状腺后被膜（Berry韧带）附近有较 多来自气管、食管的致血管分支，分离 时要小心，出血时不能忙于嵌夹，以防 副损伤。 五. 预 防 （5） 个体化显露喉返神经 以下情况应解剖喉 返神经： v甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规解剖甲状腺予以保 护 v良性病变如果位于后背膜部、气管旁、病变广泛或较 大，与喉返神经接近 v巨大甲状腺肿行全切或次全切时，因常有喉返神经移 位，估计操作困难，最好予以显露保护 v无论良恶性疾病，拟行一叶全切时，均应显露保护 六. 单侧喉返神经损伤治疗 v药物治疗 神经营养药 糖皮质激素 扩张血管药物 v理疗 超短波、针灸（透刺廉泉为主）等 v声音训练 v杓状软骨拨动术 v声带内注射术 “最终”治疗方法 v单侧喉返神经损伤神经修复术式 单侧喉返神经损伤神经修复术 目的：选择性地使麻痹的声带内收肌获得再 神经，恢复喉的生理性发音功能？ v喉返神经减压术 v喉返神经端端吻合 v颈襻主支与喉返神经吻合 v颈襻神经植入术 v颈襻神经肌蒂埋植术 v自体静脉移植桥接法 单侧喉返神经损伤神经修复术 评价： v喉返神经减压术效果最佳 v喉返神经端端吻合术、颈襻主支吻 合术也能有效地恢复喉的发音功能 v喉返神经修复术式选择应根据病程 、神经损伤程度、类型而定 单侧喉返神经损伤神经修复时机（1） 现在的观点是通过肌电图检查发现 神经损伤，手术的最佳时机是： 探查越早越好，而不是传统 讲的等待六个月再治疗。 单侧喉返神经损伤神经修复时机（2） v术中怀疑喉返神经损伤，毫不犹豫地施行患 侧喉返神经全程探查，并根据伤情采用不同 的手术方式予以一期修复。 v手术后发现的神经损伤， 6个月内经喉内肌 的神经肌电图检查判断无望恢复声带运动功 能的患者，主张在首次手术后36个月内进 行。 v病程6个月以上的喉返神经损伤声带麻痹，要 求环杓关节无固定。 七. 喉返神经术中实时监控与功能评估 v术中进行实时神经监控可准确地进行神 经定位和判