慢性每日头痛课件

山东省立医院神经内科 陈春富 慢慢 性性 每每 日日 头头 痛痛 定义及其演变定义及其演变 l1982年Mathew等首次提出了CDH的概念，1994年 Silberstein等补充了 CDH 的相关临床表现及流行病 学特点等，并将其分为4种类型。 l l 20032003年年9 9月在罗马所举行的国际头痛会议中，与会之月在罗马所举行的国际头痛会议中，与会之 会员，都已经拿到了正式的第二版分类标准。同时，会员，都已经拿到了正式的第二版分类标准。同时， 在罗马古迹旧市集旁的一个旅馆，也举行了一个会外在罗马古迹旧市集旁的一个旅馆，也举行了一个会外 会（会（1st meeting of the chronic daily headache, 1st meeting of the chronic daily headache, international study groupinternational study group）。）。 定义及其演变定义及其演变 l l CDHCDH虽然常见，在第一版的国际头痛学会诊断标准中虽然常见，在第一版的国际头痛学会诊断标准中, , 却不见描述。在第二版的标准中却不见描述。在第二版的标准中, ,仍然未获正式承认，仍然未获正式承认， 而它的主要类别，慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、新而它的主要类别，慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、新 发每日持续性头痛（发每日持续性头痛（new new daily daily persistent persistent headacheheadache ），持续性偏侧头痛（），持续性偏侧头痛（hemicraniahemicrania continuacontinua）则有规）则有规 范，但分散在不同章节中。范，但分散在不同章节中。 慢性每日头痛慢性每日头痛 l l 慢性每日头痛指病人的头痛频繁（至少每月慢性每日头痛指病人的头痛频繁（至少每月1515天），多数有天），多数有 药物滥用史，其有原发性与继发性之分。原发性慢性每日性头药物滥用史，其有原发性与继发性之分。原发性慢性每日性头 痛可再依其头痛时间之长短，分成小于痛可再依其头痛时间之长短，分成小于4 4小时和大于小时和大于4 4小时的两小时的两 大群。大群。 l l 小于小于4 4小时：小时： pp丛集性头痛、丛集性头痛、 pp慢性阵发性单侧头痛（慢性阵发性单侧头痛（chronic paroxysmal chronic paroxysmal hemicraniahemicrania） pp原发性刺戳头痛（原发性刺戳头痛（idiopathic stabbing headacheidiopathic stabbing headache） pp睡眠头痛（睡眠头痛（hypnichypnic headache headache）等；）等； 三叉神经自主神经性头痛的鉴别 Silberstein等分类 l目前大多数研究者采用Silberstein等提出的CDH分 类标准，即原发性CDH分为4种类型： pp慢性偏头痛慢性偏头痛 (chronic migraine, CM)(chronic migraine, CM) pp慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 (chronic tension-type headache, CTTH)(chronic tension-type headache, CTTH) pp新发每日持续性头痛新发每日持续性头痛 (new daily-persistent headache, (new daily-persistent headache, NDPH)NDPH) pp持续性偏侧头痛持续性偏侧头痛 ( (hemicraniahemicrania continua, HC) continua, HC) l实际工作中可根据有无药物滥用将一种类型分为2个 亚型。 Siberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT.Classification of daily and near-daily headaches: proposed revisions to the IHS criteria.Headache.1994;34(1):1-7. 1.5.1 慢性偏头痛 l l A. A. 头痛每月头痛每月 1515天，至少已天，至少已3 3个月个月 l l B. B. 病人过去至少有病人过去至少有5 5次发作符合次发作符合1.11.1无预兆偏头痛诊断无预兆偏头痛诊断标标准准 l l C. C. 至少至少3 3个月，每个月个月，每个月 8 8天头痛符合以下天头痛符合以下C1C1及及/ /或或C2C2，也就是，也就是 符合无符合无先先兆偏头痛的疼痛和关联症状的诊断兆偏头痛的疼痛和关联症状的诊断标标准准 至少有下列至少有下列（a a到到d d）两项两项 单侧单侧 搏动性搏动性 疼痛程度中或重度疼痛程度中或重度 日常活动会使头痛加剧或避免此活动日常活动会使头痛加剧或避免此活动（如走路或爬楼梯如走路或爬楼梯） l l D.D. 至少有下列至少有下列（a a 和和b b）一项一项 恶心及恶心及/ /或呕吐或呕吐 畏光及怕畏光及怕声声 使用使用曲普坦曲普坦或麦角胺治疗并解除预期会发生之上述或麦角胺治疗并解除预期会发生之上述C1C1症状症状 l l E. E. 无药物过度使用及非归因于其它疾患无药物过度使用及非归因于其它疾患 慢性偏头痛的演变 l转换性偏头痛：较旧的术语，反映了绝大多数CM患者有阵发 性偏头痛、此后头痛频率逐渐增加的事实。 lICHD-I未纳入CM和转换性偏头痛。 lSilberstein和Lipton提出修订分类CDH：头痛天数每月 至少15天，包括下列亚型 转换性偏头痛 慢性紧张型头痛（CTTH） 新发每日持续头痛 持续性偏头痛 慢性偏头痛的演变 lICHD-II将CM列为偏头痛的并发症,并将药物过度使用性头痛 （MOH）列为诊断, 但该诊断标准过于严苛。 l2006年修订的ICHD-IIR定义的CM： 每月头痛天数不少于15天 符合无先兆性偏头痛发作的天数不少于8天 至少持续3个月 不存在药物过度使用 l修改后的诊断标准获得广泛认可, 但对药物过度使用在界定 CM中的重要性仍有争议。 慢性偏头痛的演变 慢性偏头痛的演变 lA.至少3个月头痛（紧张型和/或偏头痛样）发作每月15天， 且符合B和C项标准 lB.患者患者至少有至少有5 5次发作符合次发作符合1.11.1无预兆偏头痛无预兆偏头痛标标准准的的B-DB-D项项和/ 或1.2先兆先兆偏头痛偏头痛标标准准的的B B和 和C C项项 l l C.C.至少至少3 3个月，每个月个月，每个月 8 8天头痛符合以下天头痛符合以下任何一项任何一项 1. 1.1 1. 1.1 无预兆偏头痛无预兆偏头痛标标准准的的C C和和DD项项 2. 1.2 2. 1.2 有先兆有先兆偏头痛偏头痛标标准准的的B B和和C C项项 l l 3.3.头痛开始时患者本人认为是偏头痛，且头痛在使用曲普坦类头痛开始时患者本人认为是偏头痛，且头痛在使用曲普坦类 或麦角胺类药物后缓解或麦角胺类药物后缓解 lD.其他ICHD-3诊断不能更好解释 l l A.A. 头痛平均发作每月头痛平均发作每月 1515日，已日，已3 3个月（每年个月（每年 180180日）且符日）且符 合合标标准准B-DB-D l l B. B. 头痛持续数小时或可能持续不断头痛持续数小时或可能持续不断 l l C. C. 头痛至少合并下列两项特征：头痛至少合并下列两项特征： 1. 1. 双侧双侧 2. 2. 压迫压迫/ /紧缩性（非搏动性）紧缩性（非搏动性） 3. 3. 程度轻或中度程度轻或中度 4. 4. 不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧 l l D. D. 符合下列两项：符合下列两项： 1. 1. 最多只有畏光、怕最多只有畏光、怕声声或轻度恶心其中一项症状或轻度恶心其中一项症状 2. 2. 无中或重度恶心也无呕吐无中或重度恶心也无呕吐 l l E. E. 非归因于其它疾患非归因于其它疾患 2.3 慢性紧张型头痛 4.7 持续性偏侧头痛 l l A. A. 头痛持续头痛持续3 3个月，符合基准个月，符合基准B-DB-D l l B. B. 符合下列所有特征：符合下列所有特征： 1. 1. 不换边的单侧疼痛不换边的单侧疼痛 2. 2. 每天且持续，没有无痛期每天且持续，没有无痛期 3. 3. 中度疼痛，但可加剧至重度中度疼痛，但可加剧至重度 l l C. C. 在加剧期间至少会有下列一项在疼痛相同侧的自主神经征候：在加剧期间至少会有下列一项在疼痛相同侧的自主神经征候： 1. 1. 结膜充血及结膜充血及/ /或流泪或流泪 2. 2. 鼻腔充血及鼻腔充血及/ /或流鼻水或流鼻水 3. 3. 眼皮下垂及眼皮下垂及/ /或瞳孔缩小或瞳孔缩小 l l D. D. 对治疗剂量对治疗剂量的吲哚美辛的吲哚美辛可完全缓解可完全缓解 l l E. E. 非归因于其它疾患非归因于其它疾患 4.8 新发每日持续性头痛 l l A. A. 头痛持续头痛持续3 3个月，符合个月，符合标准标准B-DB-D l l B. B. 头痛从开始发生或发生后头痛从开始发生或发生后3 3日内，即每日发作且无缓解日内，即每日发作且无缓解 l l C. C. 至少有下列两项疼痛特征：至少有下列两项疼痛特征： 1. 1. 双侧双侧 2. 2. 压迫压迫/ /紧缩性紧缩性 （非搏动性非搏动性） 3. 3. 程度轻或中度程度轻或中度 4. 4. 不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧 l l D.D.下列两项皆符合下列两项皆符合 1. 1. 最多只有畏光、怕最多只有畏光、怕声声或轻度恶心其中一项症状或轻度恶心其中一项症状 2. 2. 无中或重度恶心，也无呕吐无中或重度恶心，也无呕吐 l l E. E. 非归因于其它疾患非归因于其它疾患 流行病学 l原发性CDH在一般人口的 发病率为4.7%，在头痛门 诊的比例为15%44%。 l其中绝大部分为CM及 CTTH。CM以女性居多， 90%的患者有无先兆偏头 痛病史。 Castillo J, Muoz P, Guitera V, Pascual J.Kaplan Award 1998. Epidemiology of chronic daily headache in the general population.Headache. 1999;39(3):190-6. 流行病学 l1.8% l年龄 30-50（48.8%） l1/4有MOH l2/3符合CM l1/2影响生活 l就医者不足1/2 l40.7%从来没治疗过 Park JW, Moon HS, Kim JM, et al.Chronic daily headache in Korea: prevalence, clinical characteristics, medical consultation and management.J Clin Neurol.2014;10(3):236-43. 7项研究报告的CDH总的患 病率为1.0% 3.9%（中位 2.9%）, 最低患病率来自中 国， 最高患病率来自金门岛 神经科疾病调查（KINDS） 研究， 只包括了老年患者 （65岁） 3项研究显示的 CM 患病率 分别为0.6%、1.0%和1.7% Cephalalgia.2012;33(4):266-283 亚太地区 人群研究中CDH或CM的患病率 亚太地区 诊室研究报告的CDH或CM的患病率 CDH患病率 l11个研究报告了CDH的频率，占头痛患者的23% 79%。 CDH患病率 30%4个研究 CDH患病率 36% 39%3个研究 CDH患病率 50% 70%4个研究 CM患病率 11个研究报告了CM的患病率为4.7%82% ，中位数为52%（平均46%） 。 Cephalalgia.2012;33(4):266-283 CTTH患病率 n = 595n = 337 n = 1533 CTTH，慢性紧张型头痛；KINIDS：金门神经疾病调查 Cephalalgia.2012;33(4):266-283 （马来西亚）（台湾地区）（台湾地区） 亚太地区人群研究中CTTH的患病率 亚太地区诊室研究报告的CTTH频频率 Cephalalgia.2012;33(4):266-283 CTTH频率 CTTH频率52% 64%，2项研究 CTTH频率34% 43%，6项研究 CTTH频率 30%，6项研究 (n = 1683) (n = 91) (n = 508) (n = 901) (n = 60) (n = 626) (n = 261) (n = 192) (n = 255) (n = 284) (n = 205) (n = 165) (n = 184) (n = 47) 14项诊所研究报告的CTTH发生率为4.3% 64.1% 亚太地区人群研究药物过度使用情况 药物过度使用的发生率（%） 5项人群研究报告的MOH占CDH比例为25% 60% Cephalalgia.2012;33(4):266-283 注：药物使用过度的定义因各研究而异 亚太地区诊室研究药物过度使用情况 l8个诊室研究报告了MOH或药物过度使用占CDH的 比例为5% 100%（平均43%） Cephalalgia.2012;33(4):266-283 注：药物使用过度的定义因各研究而异 流行病学 l研究提示虽然亚太地区的CM和CDH的患病率 可能低于全球平均水平，但因人口众多，推算 CM患者仍有2300万6500万之众, 健康负担 不容小觑。 l在中国, CTTH发生率极高, 为CDH的64.1%。 危险因素 l不可干预性因素 l性别 l年龄 l受教育程度 l遗传因素 l社会经济状态 l此外 l头部或颈部外伤史 l皮肤异常性疼痛 l可干预性因素 l肥胖 l基线发作频繁 l伴随抑郁 l镇痛药物的滥用 l咖啡因过度使用 l经历重大生活事件（如结婚，离婚， 或者就业情况的改变 l睡眠不足 l过度疲劳 l情绪改变 l压力过大 l体内维生素D过度缺乏 l身体受虐 l精神受虐 Wiendels NJ, Knuistingh Neven A, Rosendaal FR, et al. Chronic frequent headache in the general population:prevalence and associated factors. Cephalalgia, 2006; 26:1434-1442. 危险因素 l性别 l教育水平 l社会经济地位 l头颈外伤 l应激事件 l情感障碍 l睡眠障碍 l肥胖 l打鼾 l饮用咖啡过量 l服用止痛药过量 Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.Pain.2003;106(1-2):81-9. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, et al.Transformed migraine and medication overuse in a tertiary headache centre-clinical characteristics and treatment outcomes. Cephalalgia. 2004;24(6):483-90. 危险因素 l有研究表明人群中大约有1/3的CDH患者存在MO。 社区调查发现，约30%的CDH患者存在MO, 而发作 性头痛患者的上述比例仅10% 12%。在头痛门诊中 约80%的CDH患者有MO的情况。 l然而，一些学者认为MO是CDH的结果, 因为有的人 过度服用止痛剂却没有发展成为CDH， 而一些国家 很少有止痛剂过度使用，但CDH依然存在。因此，目 前还不清楚过度服用止痛剂是CDH的原因还是结果， 这仍是一个国际性争议的话题。 Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.Pain.2003;106(1-2):81-9. 危险因素 l急性期治疗反应差 Bravo, Thomas P., MD; Schwedt, Todd J., MD. “Poor Acute Treatment May Lead to Chronic Migraine.“ Neurology Times. March 4, 2015. 临床表现 l临床表现上， 大多数CDH患者同时表现有TTH 和 M 的某些特点。研究表明, 转化为CDH的偏头痛大多为 无先兆偏头痛，转化的过程特征性地表现为在数月或 数年内头痛的发作频率显著增加， 而发作伴随症状 （怕光、怕声及恶心等）明显减轻，表现出TTH的特 征，但月经等因素易促发头痛及胃肠道等伴随症状仍 保留。同样，在 CTTH患者同样可伴发偏头痛样的症 状，表现为疼痛时伴有轻度的恶心、怕光、怕声等。 Mathew NT, Reuveni U, Perez F.Transformed or evolutive migraine.Headache. 198;27(2):102-6. Pfaffenrath V, Isler H.Evaluation of the nosology of chronic tension-type headache.Cephalalgia. 1993;13 Suppl 12:60-2. 临床表现 l311/10 315 lM/F=3:1 lCM：头痛时间长，程度重，容易伴发MOH， 头痛家族史多见 Huang Q, Li W, Li N, et al.Elevated blood pressure and analgesic overuse in chronic daily headache: an outpatient clinic-based study from China.J Headache Pain.2013;14:51. Park JW, Moon HS, Kim JM, et al.Chronic daily headache in Korea: prevalence, clinical characteristics, medical consultation and management.J Clin Neurol.2014;10(3):236-43. Rausa M, Cevoli S, Sancisi E, et al.Personality traits in chronic daily headache patients with and without psychiatric comorbidity: an observational study in a tertiary care headache center.J Headache Pain.2013;14(1):22. Rausa M, Cevoli S, Sancisi E, et al.Personality traits in chronic daily headache patients with and without psychiatric comorbidity: an observational study in a tertiary care headache center.J Headache Pain.2013;14(1):22. 诊断 l l 诊断原发性头痛前，必须先考虑继发性头痛。诊断原发性头痛前，必须先考虑继发性头痛。 Bigal ME, Lipton RB.The differential diagnosis of chronic daily headaches: an algorithm-based approach.J Headache Pain. 2007;8(5):263-72. Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8. 排除继发性头痛的相关检查 预警信号考虑因素检查以排除继发性头痛 突发头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位病变、 瘤卒中、脑外伤，尤其是后颅窝占位病变的 可能 神经影像，腰穿 逐渐加重头痛 颅内肿瘤、硬膜下血肿 神经影像 头痛伴发热、颈强直或皮疹 颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血 管炎 神经影像，血液和脑脊液检查 伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状 和体征 颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静 脉畸形、颅内感染、结缔组织疾病、卒中 神经影像、脑电图、腰穿或血液检 查 妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中 神经影像如MRV 50岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎 神经影像，血沉，C反应蛋白水平等 癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛 转移瘤、机会性感染 神经影像、腰穿 高频率的头痛 疑似原发性头痛 是否由咳嗽，运动，咽 鼓管充气检查引发 持续时间4小时 持续时间较短 ，引发 持续时间较短， 不引发 低到中等频率， 持续时间长 咳嗽、过劳、性生活、忧郁 ETTH=发作性紧张型头痛；CCH=慢性丛集型头痛；ECH=发作性丛集型头痛；CPH=慢性阵发性偏侧头痛； EPH=发作性偏侧头痛；CM=慢性偏头痛；CTTH=慢性紧张型头痛；NDPH=新发每日持续头痛；HC=持续性偏侧 头痛；SUNCT伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛 低到中等频率的头痛 头痛频率 15天/月 持续时间4小时持续时间较短的头痛 偏头痛 偏头痛ETTH SUNCT CM CTTH NDPH HC ETTH 原发性头痛的诊断流程 高频率， 持续时间长 CCH ECH CPH EPH 是 是 是 是 否 否 否 否 Lipton RB,et al. Neurology 2004;63:427-435 诊断流程 Bigal ME, Lipton RB.The differential diagnosis of chronic daily headaches: an algorithm-based approach.J Headache Pain. 2007;8(5):263-72. 治疗 lCDH以往的治疗重点是急性止痛和预防性药物治疗, 而目前的治疗更加重视综合性和个体化的治疗方案。 l这要求临床工作者全面评估患者的原发头痛类型、诱 发因素、共存疾病和药物使用等情况，从各个可干预 的方面给予治疗。主要包括停用过度使用的药物、预 防性治疗、共患病治疗、行为治疗和避免诱发因素等 l某些类型的 CDH 可用特效药 （如持续性偏侧头痛对 吲哚美辛治疗有效）进行控制。 Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8. 预防用药 lOnly the antidepressants have been extensively studied. Redillas C, Solomon S.Prophylactic pharmacological treatment of chronic daily headache.Headache. 2000;40(2):83-102. 预防用药 l抗抑郁药 l抗癫痫药 l -受体阻断剂 l钙离子拮抗剂 l肉毒素A l肌松剂 l2-肾上腺受体激动剂 lNMOIs l5-HT1受体激动剂 l5-HT2受体阻断剂 l麦角碱 AHS成人偏头痛预防指南 2012 l一线药线药 物 l普萘萘洛尔、美托洛尔、替莫洛尔、托吡酯酯、丙戊酸、款冬 l二线药线药 物 l阿米替林、文拉法辛、纳纳多洛尔、阿替洛尔、雏雏菊、镁镁、核黄素、组组胺 、非洛洛芬、布洛芬、酮酮洛芬、萘萘普生 l三线药线药 物 l坎地沙坦、赖诺赖诺 普利、吲哚吲哚 洛尔、奈比洛尔、可乐乐宁、胍法辛、辅辅酶 Q10、雌激素、赛赛庚啶啶、甲芬那酸、氟比洛芬 l疗疗效不明确者 l加巴喷喷丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗凝、华华法令、吡考他胺、 尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、维维拉帕米、比索洛尔、乙酰唑酰唑 胺、环环扁 桃酯酯、吲哚吲哚 美辛、阿司匹林、高压压氧、-3多不饱饱和脂肪酸 l否定 A 级级: 拉莫三嗪嗪 B 级级: 氯氯丙咪嗪嗪、白三烯烯抑制剂剂 C 级级: 奥卡西平、替米沙坦、氯氯硝西泮、醋丁洛尔、萘萘丁米酮酮 Silberstein SD, et al.Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society.Neurology. 2012;78(17):1337-45. Holland S, et al.Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society.Neurology. 2012;78(17):1346-53. CTTH的预防 2010 SubstanceDaily dose (mg)Level First choice Amitriptyline30-75A Second choice Mirtazapine30B Venlafaxine150B Third choice Clomipramine75-150B Maprotiline75B Mianserin30-60B EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-Report of an EFNS task force, 2010 Halker RB, Hastriter EV, Dodick DW.Chronic daily headache: an evidence-based and systematic approach to a challenging problem.Neurology.2011;76(7 Suppl 2):S37-43. Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8. lPhysical therapy lBiofeedback lCognitive behavioral therapy lRelaxation techniques lAcupuncture lHeadache school 非药物治疗 替代医学 Amoils S, Amoils S, Lester T, et al. The Positive Impact of Integrative Medicine in the Treatment of Recalcitrant Chronic daily Headache: A Series of Case Reports.Glob Adv Health Med.2014;3(4):45-54. Yancey JR, Sheridan R, Koren KG.Chronic daily headache: diagnosis and management.Am Fam Physician.2014;89(8):642-8. 预后 l通过药物治疗或对CDH的一些危险因素进行干 预可以使CDH的发作频率降低。 lCDH人群的波动性很大，1 年的缓解比例可能 达到50%或以上，可见积极正确的干预措施可 以使患者获得相对较好的预后。 Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.Pain.2003;106(1-2):81-9. 预后 台湾8年随访研究发现 l迁延不愈指标： 发病年龄小 病程2年以上 Wang SJ, Fuh JL, Lu SR.Chronic daily headache in adolescents: an 8-year follow-up study.Neurology. 2009;73(6):416-22. 机制 l l 头痛每日出现和有时