深部真菌感染的流行病学与实验室诊断课件_1

*Dr.HU Bijie1 侵袭性真菌病侵袭性真菌病 流行病学与实验室诊断 复旦大学附属中山医院 胡必杰 *Dr.HU Bijie2 *Dr.HU Bijie3 致病性深部真菌 组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 孢子丝菌 条件致病性真菌 隐球菌 念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 肺孢子菌 增加的感染主要是条件致病性真菌 *Dr.HU Bijie4 念珠菌病 *Dr.HU Bijie5 念珠菌病 Skin Vaginitis Urinary tract Mucous membranes Septicemia Endocarditis Pneumonia *Dr.HU Bijie8 *Dr.HU Bijie9 *Dr.HU Bijie10 *Dr.HU Bijie11 *Dr.HU Bijie12 *Dr.HU Bijie13 *Dr.HU Bijie14 过去的20年中院内念珠菌属的血行感染明显提高 500%500% Data from Lewis 171:388-416. Koldehoff M et al. Am J Hematol. 2005;79:158-163. *Dr.HU Bijie26 念珠菌肺炎Candida pneumonia 45岁，女，急性髓细胞 性白血病acute myeloblastic leukemia，出现发热. 胸片示右上肺实变. 经皮肤细针穿刺活检标本 specimen of percutaneous fine-needle biopsy分离到白 色念珠菌 C albicans *Dr.HU Bijie27 曲霉菌病 *Dr.HU Bijie28 *Dr.HU Bijie29 *Dr.HU Bijie30 7960例尸检深部真菌感染病原体构成 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 17321738 *Dr.HU Bijie31 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 17321738 *Dr.HU Bijie32 *Dr.HU Bijie33 侵袭性肺曲菌病高危因素 中性粒细胞减少时间延长3wk 移植(包括器官移植和HSCT)受体 激素的应用，尤其是长时间大剂量 血液系统恶性肿瘤 细胞毒性药物 HIV感染进展期 CHEST 2002; 121:19881999) *Dr.HU Bijie34 *Dr.HU Bijie35 *Dr.HU Bijie36 *Dr.HU Bijie37 *Dr.HU Bijie38 *Dr.HU Bijie39 *Dr.HU Bijie40 *Dr.HU Bijie41 *Dr.HU Bijie42 *Dr.HU Bijie43 *Dr.HU Bijie44 *Dr.HU Bijie45 *Dr.HU Bijie46 *Dr.HU Bijie47 *Dr.HU Bijie48 Aspergillus species: Clinical Disease Spectrum of human disease Invasive aspergillosis Colonization of respiratory tract Pulmonary aspergilloma/mycetoma Allergic bronchopulmonary aspergillosis 16:875-95 *Dr.HU Bijie49 曲菌病肺部病变影像学的动态变化曲菌病肺部病变影像学的动态变化 晕轮征晕轮征 - - - atypical - - - - - - atypical - - - 新月征新月征 时间 Day 0 7 14Day 0 7 14 CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253 *Dr.HU Bijie50 Unequivocal Halo sign surrounding a noduleUnequivocal Halo sign surrounding a nodule Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15. Small vessel angioinvasion Halo *Dr.HU Bijie51 Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosis CT features in 235 CTs in patients with IPA Macronodule (1cm)221 (94%) Halo143 (60%) Consolidation 71 (30%) Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%) Cavitary lesion 48 (20%) Air bronchograms 37 (16%) Clusters of small nodules ( 1.0 x once9485 GMI 1.0 twice9499 Comparison of Diagnostic Tests for Proven IA Maertens et al JID 2002; 186:1297-1306 *Dr.HU Bijie75 GM EIA False Positive Results Mucositis Translocation of intra-luminal dietary GM and/or cross-reacting antigens Antibiotics Piperacillin-tazobactam, other -lactams Other fungi, including - Penicillium sp. Paecilomyces sp. Children, particularly neonates Bifidobacterium sp. with cross-reacting antigens Occult infection *Dr.HU Bijie76 Antigen Detection GM EIA GM EIA Other Specimens Only validated in serum BAL fluid Sensitivities 76-90%, specificities 94-100% More sensitive than serum CSF Lower cut-off Urine Some renal excretion Large volume, able to concentrate Studies needed to define sensitivity/specificity *Dr.HU Bijie77 *Dr.HU Bijie78 【病例】 心脏移植后肺部阴影 男，61岁，4年前开始出现活动后心悸、气促 ，诊断为“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21 日于全麻下行原位心脏移植术。 术后第19天出现发热、体温最高达39.5，咳 少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。 体检：一般情况好，呼吸频率16次/分，无气急 、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 *Dr.HU Bijie79 2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约 4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影 1.01.0cm。余两肺散在片状高密度影，边缘模糊。 *Dr.HU Bijie80 痰普通培养4次，其中3 次为黄曲霉（）； 痰真菌培养4次，其中3 次为黄曲霉（）。 血清半乳甘露聚糖（GM ）测定2次分别为0.78 0.43。 血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。 *Dr.HU Bijie81 予单用卡泊芬净50mg qd治疗21天，停用 其他抗菌药物，随访胸部CT病变好转。 由于卡泊芬净无口服制剂，改为伏立康 唑治疗静脉点滴2周，病灶明显缩小，再 改用口服，随访病情持续好转。 *Dr.HU Bijie82 2007-6-22胸部CT: 左上肺结节内出现空洞，右上肺团块 状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞 *Dr.HU Bijie83 2007-8-4胸部CT:左上肺结节明显较前吸收，右上肺团 块影部分吸收消散，边缘模糊。 *Dr.HU Bijie84 2007-7-18胸部CT: 右上肺病灶进一步吸收，病灶大小约1.51.5cm *Dr.HU Bijie85 【病例】 两肺结节伴空洞 男，59岁， 1周前受凉后出现咳嗽、少量 白痰，伴畏寒、发热，38.4C ，无胸痛、 咯血。 胸部CT示“两肺弥漫性肺癌？”， 2006年10月17日支气管镜检查后入院。 既往无体健，吸烟史30支/天40年。 *Dr.HU Bijie86 *Dr.HU Bijie87 两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染 （真菌或结核）可能大，MT不除外 *Dr.HU Bijie88 *Dr.HU Bijie89 纤支镜：各支气管管腔通 畅，右下叶背段管口见少 许白色分泌物，右上叶前 段活检肺组织六块 肺组织真菌涂片找见烟曲 霉菌丝、孢子。 WBC3.5*109/L,N62.4% ；ESR:36mm/H； 血糖：20+mmol/L 血GM（2006-10-27）：1.31 *Dr.HU Bijie90 最初TBLB病理：慢性炎症 TBLB组织涂片：肺曲霉菌 二性霉素B抗真菌治疗30天总剂量达 750mg，此后改为伊曲康唑口服。 *Dr.HU Bijie91 2007-11-13 两性霉素B治疗14天后，双肺病灶有所吸收。 *Dr.HU Bijie92 *Dr.HU Bijie93 【病例】乳腺癌根治术后化疗6次再放 疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热 女，47岁，浙江象山人。 6月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气 急，时有发热。无咯血、胸痛等。 4年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗6 次。1年前行胸部CT检查发现纵隔淋巴结肿大 并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌 细胞，并予放疗。 胸部CT示双肺上叶及下叶背段靠近纵隔处条 索网格状高密度影。 *Dr.HU Bijie94 2007-7-31支气管镜：声 门下约1.5cm开始见广泛 分布的大小不等灰白色 突出物并向下延伸至隆 突上约5cm。 病理：坏死组织及曲霉 团，未见支气管壁及肺 泡组织。组织培养为烟 曲霉。 气管曲霉菌感染 *Dr.HU Bijie95 *Dr.HU Bijie96 治疗予伊曲康唑0.2 静滴1周，复查支气 管镜无变化 雾化吸入两性霉素B 2mg qid， 2007-8- 20复查支气管镜见上 述病变较前明显好转 。 *Dr.HU Bijie97 曲霉菌肺炎 男性，27岁，2007-2-17入院。 20天前出现发热，体温39.0- 40.0。半个月前出现咳嗽、胸 痛、气急。 检查：血常规：WBC 14109/L N 76.8% IgE 2254IU/ml ANCA() 血GMI 0.34 0.46 胸部CT示：右下肺片状高密度 影，密度不均，其间见空洞，右 肺、左上肺斑片状影。 TBLB病理：（右主支气管）壁 组织见大片坏死。（右下叶外基 地段）见炎性渗出坏死物，特染 曲霉菌。 *Dr.HU Bijie98 曲霉菌肺炎 男性，2007-3-1入院。 发热、咳嗽、咳痰40天 。外院试验性抗痨治疗1 个月无效，曾以左氧氟 沙星、