癌症病人疼痛的护理课件

*1 癌症病人疼痛的护理癌症病人疼痛的护理 *2 本次讲课的要点本次讲课的要点 l什么是疼痛？ l如何评价疼痛？（病人疼痛应该谁说 了算？） lWHO三阶梯止痛方案的具体内容是 什么？每个阶梯的代表药物是什么？ l阿片类止痛药的副作用是什么？ l服用止痛药期间患者应注意的问题？ l为什么度冷丁不能用于癌症病人止痛 ？ l服用吗啡等止痛药会成瘾吗？ *3 癌症疼痛癌症疼痛的定义的定义 vWHO疼痛的定义 ：“疼痛是一种令 人不愉快的感觉和情绪上的感受 ，伴随着现存或潜在的组织损伤 ，疼痛经常是主观的。” v“疼痛不仅是一种症状,也是一种疾 病”-第九届维也纳国际疼痛大会上 专家发言. *4 疼痛有关信息疼痛有关信息 l疼痛是癌症患者的常见症状，30%-50%的癌症 病人伴有疼痛。 l疼痛是癌症患者生活质量下降、丧失生活勇气 的主要原因。 lWHO 99年提出让癌症病人不痛，2001年提出 ：癌症患者有权利要求止痛。 l疼痛是一个没有国界的世界性难题。 l发达国家50%的疼痛未得到满意的治疗 l1177名癌症专家中仅有51%的所治疗的癌症患 者的疼痛得到了充分缓解。 *5 控制癌症疼痛的错误观念控制癌症疼痛的错误观念 l癌症就是痛苦，无可救药 l止痛药易成瘾，只有在医生认为疼痛难 忍时才准许使用。 *6 有效治疗疼痛的障碍有效治疗疼痛的障碍 l医务人员方面： l1.缺乏认识 l2.对疼痛评价不足 l3.顾虑麻醉药物管理条例，害怕成瘾 l4.顾虑止痛药副作用 l5.顾虑药物耐药性 *7 有效治疗疼痛的障碍有效治疗疼痛的障碍 l病人方面： l1.不愿意报告：担心分散医生注意力 l 害怕恶化 l 担心不是“好”病人 l2.不愿意使用：害怕成瘾 l 怕产生耐受性 l 担心费用和止痛药副作用 。 *8 来自医药卫生管理部门的障碍来自医药卫生管理部门的障碍 l不重视 l不报销 l管理过严 l药物供应不足 *9 疼痛的分类疼痛的分类 一级分类： l生理性痛 l病理性疼痛 l神经病性痛 按病程分类： l急性痛： l慢性痛： *10 疼痛的分类疼痛的分类 按疼痛程度分类（四级） 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 *11 疼痛的分类疼痛的分类 按疼痛性质分类： 钝痛 锐痛 其他 按疼痛部位分类： *12 癌症疼痛的病因分类癌症疼痛的病因分类 l直接由肿瘤发展侵犯引起的 l由肿瘤治疗引起的 约占8%10%。其中包括 （1）手术治疗后 （2）化疗后 （3）放疗后 *13 癌症疼痛的病因分类癌症疼痛的病因分类 l与肿瘤相关但不是直接引起的 癌痛综合症： l与肿瘤无关的疼痛： 病理性骨折、胆石症、阑尾炎 *14 癌症疼痛对机体的影响癌症疼痛对机体的影响 v对呼吸系统的影响：呼吸功能衰竭。 v对内分泌功能的影响：血糖增高，蛋白 质和脂肪代谢增强，负氮平衡。 v对胃肠道的影响：恶心呕吐胃肠绞痛， 腹胀便秘等。 *15 癌症疼痛对机体的影响癌症疼痛对机体的影响 对免疫功能的影响： v机体的网状内皮系统处于抑制状态 v机体免疫功能的改变，甚至加快肿瘤细 胞的扩散。 *16 癌症疼痛对机体的影响癌症疼痛对机体的影响 生理反应： 心理反应： *17 癌症疼痛治疗方法癌症疼痛治疗方法 抗肿瘤治疗： 放疗 化疗 手术治疗 病人自控镇痛 神经阻滞术 *18 癌症疼痛治疗方法癌症疼痛治疗方法 神经毁损术 生物细胞用于癌痛治疗 抗感染治疗 中医治疗 同位素治疗 心理治疗:心理治疗是医务工作者通过语言、表 情、文字、图画、电影、电视等对患者施加影 响而达到治愈或减轻疾病的治疗方法。 *19 癌症疼痛治疗方法癌症疼痛治疗方法 -药物治疗药物治疗 l药物止痛治疗：在非药物治疗无效的情 况下，如肿瘤进展、治疗失败时，采用 药物疗法治疗。 lWHO提出的三阶梯止痛方案在对癌痛的 性质和原因作出正确的评估后，根据病 人的疼痛程度和原因适当的选择相应的 镇痛剂。 *20 癌症疼痛治疗方法癌症疼痛治疗方法 -药物药物 治疗治疗 l三阶梯止痛方案 轻度疼痛：解热镇痛剂，代表药物：阿 司匹林（扑热息痛） 中度疼痛：弱阿片类药物，代表药物： 可待因（泰勒宁） 重度疼痛：强阿片类药物，代表药物：吗啡 镇痛剂的使用，应由弱到强逐渐增加。 *21 W H O 三 阶 梯 止 痛 方 案 轻度疼痛 中度疼痛 阿片类药物 重度疼痛 弱阿片非阿片 强阿片非阿片 辅助剂 辅助剂 辅助剂 *22 三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 口服给药 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 *23 癌症病人疼痛的护理癌症病人疼痛的护理 -心理护理心理护理 v1深入了解病人 v2树立信心 v3取得信任 v4. 分散注意力 v5淡化“病人角色” v6争取家属配合 *24 健康教育健康教育 l向癌痛病人及家属提供哪些知识 ？ 叙述疼痛及顾虑十分重要； 口服止痛药能有效控制癌痛； 吗啡及阿片类药是常用有效止痛药， 成瘾十分罕见； 长期及重复用药仍有效。 *25 健康教育健康教育 l向病人及家属提供：用药的具体方法； 副反应及处理方法；何时需要及时停药 问题；随诊或电话咨询计划。最好为病 人及家属提供咨询联系的电话号码。须 及时联系复诊的情况包括：疼痛不缓解 或出现新的疼痛，恶心呕吐不能进食持 续1天，3天未解大便，嗜睡白天难唤醒 ，神志不清及神经精神异常。 *26 健康教育健康教育 告知止痛治疗期注意事项： 在医生指导下调整剂量。 药物对精神及身体的潜在影响，不宜在用药期 间从事操作重型机械等危险工作。 不饮酒，如果需要合用中枢神经系统抑制剂（ 催眠药、镇静药），应在医生指导下用药以避 免出现严重的中枢神经系统抑制副反应。 止痛治疗用药有较大的个体差异，勿将药物转 给他人服用。 按医嘱用药及停药。 *27 疼痛的评估疼痛的评估 v步骤： 相信主诉。 采集疼痛病史，了解程度、特征、以往治疗效果 。 评价疼痛程度是选择药物的依据。 了解病人的心理状态：癌症病人30%有精神障碍 其中疼痛者占多数。 详细查体、实验室和影像学检查。 根据评估制定治疗方案。 观察治疗效果及再次评估。 *28 疼痛的评估疼痛的评估 - -疼痛数字分级法疼痛数字分级法 国际通行的评估方法：分为3级。轻度（ 3分以下）、中度（46分）和重度（7 10分）。大量研究表明，使用数字化 分级法评估疼痛程度，更能准确地评估 疼痛程度，有助于个体化调整止痛药的 用药剂量，及评估止痛治疗效果。 l *29 疼痛的评估疼痛的评估- -主诉法主诉法 l根据主诉疼痛的程度可以分为以下四级。 l0级：无痛 l1级（轻度） l2级（中度） l3级（重度） *30 疼痛的评估划线法疼痛的评估划线法 l划线法 l划一条横线（一般长为10厘米）一端代 表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患 者自己在线上最能代表其疼痛程度之处 ，划一交叉线。结果也可在初分为轻、 中、重三级。 l疼痛面容记分尺(0-5) *31 疼痛面容记分尺（面部表情评估法）疼痛面容记分尺（面部表情评估法） 1.愉快无疼痛2.有点痛3.轻微疼痛4.疼痛较明显5.疼痛较严重6.疼痛剧 烈，但不一定哭泣 *32 阿片类药物副作用阿片类药物副作用 的观察处理的观察处理 l便秘 阿片类药最常见的副作用 发生率：约90%100% l持续存在于止痛治疗的全过程 l恶心呕吐往往还可能与便秘有关 *33 l预防（1）多饮水，多食含纤维素的食物 ，适当活动；（2）缓泻剂：如番泻叶片 。应告诉病人如何根据个体情况调节饮 食结构，调整缓泻剂用药剂量，如果病 人三天未排大便，就应给予更积极的治 疗。 l治疗（1）评估便秘原因及程度（2）增 加刺激性泻药的用药剂量（3）必要时灌 肠（4）必要时减少阿片类药剂量。 *34 恶心、呕吐恶心、呕吐 发生率约30%，于用药初期。 恶心呕吐副反应及其严重程度有较大的 个体差异。 排除其它原因所致的恶心呕吐，如便秘 、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等。 一般在用药初期一周内，随着用药时间 的延长，症状逐渐减轻，并完全消失。 *35 恶心、呕吐恶心、呕吐 l预防用药：初用第一周内给予胃复安等 止吐药预防，如果恶心症状消失，则可 停用止吐药。重度恶心呕吐：按时给予 止吐药、必要时用恩丹西酮或格拉司琼 。恶心呕吐持续一周以上者，需减少阿 片类药用药剂量，或换用药物，或改变 用药途径。 *36 镇静镇静 l3少数病人在用药的最初几天内可能出 现思睡及嗜睡镇静等副反应，数日后症 状多自行消失。如果患者出现显著的过 度镇静症状，则减低阿片类药用药剂量 ，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意 止痛。少数情况下，病人的过度镇静症 状持续加重，则应警惕出现药物过量中 毒及呼吸抑制等严重副反应。 *37 过度镇静的预防过度镇静的预防 l初次使用阿片类药物的剂量不宜过高， 剂量调整以25%50%幅度逐渐增加。病 人出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引 起嗜睡及意识障碍的其他原因。 l治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低 分次用药量而增加用药次数，或换用其 它止痛药，或改变用药途径。 *38 精神错乱精神错乱 l4阿片类药引起精神错乱罕见，主要出 现于老年人及肾功能不全的病人。处理 ：合用辅助性药物，以减少低阿片类药 用药剂量；可给予氟哌啶醇0.52mg，口 服，q46h。 *39 阿片类药物过量和中毒阿片类药物过量和中毒 l阿片类药物的作用原理：与中枢神经系统的阿 片受体结合而起到强烈的镇静镇痛作用。 疼痛 本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸 副反应的天然拮抗剂。 l阿片类药用药过量和中毒临床表现：针尖样瞳 孔、呼吸抑制。嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛， 皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。极 度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、 心脏停搏、死亡。 *40 其他其他 l尿潴留发生率低于5%，老年人易发生。 l原因：膀胱括约肌张力增高所致。治疗 方法：流水诱导方法，会阴部冲灌热水 ，或膀胱区轻按摩等诱导病人自行排尿 。治疗无效，则可给予导尿。对尿潴留 症状持续难缓解的病人，应考虑换药或 药。 l *41 为什么不使用度冷丁为什么不使用度冷丁 治疗癌症疼痛？治疗癌症疼痛？ 度冷丁作用时间短，2.5-3.5小时。适用 于急性疼痛 效果差，是吗啡的1/8 代谢产物去甲哌替啶在体内清除时间长 ，易造成体内蓄积，产生神经系统毒性 反应，神经异常、震颤、惊厥等。 在肝脏代谢，引起肝功损害。 *42 关于止痛药物依赖关于止痛药物依赖 - -（药物成瘾）（药物成瘾） l身体依赖 l表现:停药后6-12小时出现 l 哈欠、流泪、发冷、瞳孔散大、周身不 适、鸡皮疙瘩、厌食、恶心呕吐、肌肉 酸痛、烦躁焦虑、易激动有攻击行为 *43 关于止痛药物依