药物性肝损害的防治课件

药物性肝损害的防治 广西医科大学第一附属医院感染病科 廖柏明 1 药物性肝病定义 药物性肝病或称药物性肝损：是指由于药物或 及其代谢产物引起的肝脏损害。由于药物的毒 性损害或对药物发生过敏反应所致。是医源性 疾病的最主要类型， 900种以上的药物明确可以导致药物性肝病 2 主要内容： 药物性肝损害的流行病学 肝损害的机制 临床类型和表现 药物性肝损害的诊断 药物性肝损害的治疗原则 3 在全球所有药物不良反应中，药物性肝损害 的总发生率为10%15%，暴发性肝衰竭 5%。 美国：老年人黄疸中，20%是由药物引起。 在暴发性肝衰竭者中，25%由于药物所致 ，特别是扑热息痛过量，其病死率达50% 以上。 流行病 学 4 一般人群中10、老年人群中40的肝炎为药物性肝损害 其它肝损 90 药物性肝损害 10 药物性肝损害所占比例（一般人群） 其它肝损 60 药物性肝损害 40 药物性肝损害所占比例（50岁以上人群） 流行病 学 5 人口 年报药物不良反应数 美国 2. 5亿28.56 (万） 中国 13.0亿正常上限2倍 或 5 胆汁瘀积型仅有ALP正常上限2倍 或 2 混合型ALT、ALP均正常上限2倍 和 25 临床类型 20 其他类型 肝血管病变 1、肝紫斑病 2、肝静脉血栓形成 3、肝小静脉闭塞症(VOD) 肉芽肿性肝炎 临床表现 21 药物性肝损的Maria量化诊断标准 .用药与临床症状出现的时间关系 .用药至症状出现或检查异常时间 48周(再用药时4以内) 3 4以内或8周以后 1 .从停药至症状出现时间 07 3 815 0 16 -3 .停药至检查正常的时间 胆汁瘀积2个月 0 .除外其他原因 病毒性肝炎(、 和)酒精性肝炎阻塞 性黄疸其他(妊娠血压低下) 完全除外 3 部分除外 1 可能有其他原因 -1 可疑其他原因 -3 诊断 22 .肝外症状 出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多 (6%) 4项以上阳性 3 23项阳性 2 1项阳性 1 无 0 .有意或无意再用药 出现症状 3 无症状或未再给药 0 .所用药物有肝损报告 有 2 无(上市5年内) 0 无(上市5年以上) -3 采用Maria量化诊断标准（Herpetology1997） 最后判断：17确定，1417可能性大，1013有可能，69可能性小，20min）或是滴注。 不可与含钙溶液或是碱性溶液混合使用 片剂： 500mg/片，10002000mg/d 整片吞服，不可咀嚼 空腹或两餐之间服用 住院病人出院后可用片剂做序贯治疗 思美泰药物性肝损的最佳选择 思美泰多重机制，全面保护肝细胞 疗效肯定，改善肝功能疗效优于传统药物 促进肝细胞再生 安全性好，保障化疗正常进行 独特的改善患者情绪作用，提高治疗依从性 如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于13个 月内肝功能逐渐恢复，但若延误治疗，病死率可高达10 左右。 慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，若黄疽迁延而发展到胆 汁淤积性肝硬化后，其预后一般不良。 预后 44 接受化疗或免疫抑制治疗慢性HBV感染者的注意事项 45 全球乙肝流行状况 WHO and CDC fact sheets, available at and Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998. 世界人口60亿 约20 亿人具有HBV感染的证据 3.5 亿慢性HBV感染者 6%20% 将死于肝硬化和肝癌 每年约100万人死于HBV感染相关的肝 衰竭、肝硬化和肝癌 46 我国乙肝流行情况我国乙肝流行情况 卫生部网站 l2006年全国乙肝血清流行病学调查表明，我国一般人群 中HBsAg阳性的比率为7.18% l中国慢性HBV感染人数大约为1亿以上，其中慢性乙肝患 者2000余万例 l全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例 47 （一）慢性乙肝 （二）乙肝肝硬化 （三）乙肝病毒携带者 （四）隐匿性慢性乙肝 （五）肝衰竭 慢性慢性HBVHBV感染的临床类型感染的临床类型 48 ( (一一) ) 乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者 慢性HBV携带者 非活动性HBsAg携 带者 HBsAg阳性阳性 HBV DNA阳性 检测不到(PCR法) 或低于最低检测限 HBeAg 或抗-HBe 阳性抗-HBe可阳性 ALT和AST*均在正常范围均在正常范围 肝组织学一般无明显异常可有轻微病变 * ALT和AST：1年内连续随访3次以上 中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12 49 l血清HBsAg阴性（可伴有抗-HBs、抗-HBe、抗- HBc阳性，或HBV血清学标志均为阴性） l血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性 l有慢性乙肝的临床表现 l排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 ( (二二) ) 隐匿性慢性乙肝隐匿性慢性乙肝 中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12 50 化疗中HBV再激活的自然史 化疗后时间（周）化疗后时间（周） 0 0 4 4 8 8 1212 1616 2020 2424 2828 3232 36365252100100 化疗化疗 甾体类固醇甾体类固醇 HBV DNA 中性粒细胞减少恢复中性粒细胞减少恢复 停用类固醇停用类固醇 恢复恢复 急性肝衰竭 坏死 慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化 急性肝炎急性肝炎 ALTALT 免疫抑制免疫反跳 GadiGadi LalazarLalazar, British Journal of , British Journal of HaematologyHaematology, 136, 699712, 136, 699712 51 2010中国慢性乙型肝炎防治指南 推荐的处理原则 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 (特别是肾 上腺糖皮质激素) 治疗的患者，应常规筛查HBsAg： 若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治 疗前1周开始服用LAM或其他核苷类似物，在化疗和免 疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定LAM停药时 间 (II-1, II-3) 对LAM耐药者，可加用或换用其他已批准的能治疗耐药 变异的核苷 (酸) 类似物 慢性乙型肝炎防治指南 2010 52 2010慢性乙型肝炎防治指南 推荐的用药方案 基线HBV DNA2 000 IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗 后应当继续治疗6个月（） 基线HBV DNA水平较高（2 000 IU/ml）的患者，应当持续治疗直 至达到和免疫功能正常患者同样的治疗终点（） 对于预期疗程12个月的患者，可以选用LAM（）或替比夫定（ ） 对于预期疗程更长的患者，应优先选用ADV或ETV（） 干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用 慢性乙型肝炎防治指南 2010 53 控制HBV激活的三种治疗方法 用药方法临床治疗方案 预防治疗1化疗开始前一周，结束后再治疗 (只要HBsAg阳性，无论HBV DNA ALT水平） 提前治疗1 每2周检测1次ALT和HBV DNA，当DNA 上升，而 ALT 未上升前开始拉米夫定； 延期治疗 2ALT等升高后再接受治疗 1 Lau GK et al. 1 Lau GK et al. Gastroenterology 2003;Gastroenterology 2003; 125125： 17429. 17429. 2 2 YeoYeo W et al. W et al. J J ClinClin OncolOncol 2004; 2004; 2222： 9273492734. . 54 拉米夫定减少化疗后乙肝所致的再活动和死亡 0/16 0/16 (9/29) (6/29) P=0.017 P=0.04 Li Lin Lim et al. Hepatology 2000 55 药物性肝损伤是临床常见的肝病；药物性肝损伤是临床常见的肝病； 药物性肝损伤的机制有药物的直接肝毒性、间接肝毒性和特药物性肝损伤的机制有药物的直接肝毒性、间接肝毒性和特 异体质性肝毒性三种；异体质性肝毒性三种； 药物性肝损伤的治疗主要是停药、抗炎、排毒和保肝；药物性肝损伤的治疗主要是停药、抗炎、排毒和保肝； 预防性保肝能减少肝损伤发生率