骨样骨瘤的影像诊断及介入治疗_1课件

骨样骨瘤的影像诊断及介入治疗 荆州市中心医院影像中心 吴文泽 杜新华 刘沛武 周文辉 *1荆医影像中心吴文泽 目的 q评价平片、CT、MRI对骨样骨瘤的诊断价值； q探讨骨样骨瘤的介入治疗。 Date2荆医影像中心吴文泽 影 像 诊 断 Date3荆医影像中心吴文泽 检查方法 qX线平片 qCT qMRI Date4荆医影像中心吴文泽 影像分析内容 q(1)瘤巢的位置、大小及有无钙化或骨化; q(2)瘤巢周围的骨质硬化和骨膜反应; q(3)瘤巢周围软组织肿胀，骨髓水肿，关节腔积液 。 Date5荆医影像中心吴文泽 q骨样骨瘤是一种特殊类型的骨肿瘤，由成骨性结 缔组织及其形成的骨样组织构成。好发于1030岁 ，男女为21。任何骨均能发生，但以股、胫 骨的骨干为多见。 q发病原因至今不明，故以往有不同的名称如“慢 性骨膜下脓疡” 、“慢性硬化性非化脓性骨髓炎 ” 、“骨皮质内脓疡”等。 q骨样骨瘤最早由Jaffe在1935年首先报道, 并根据它 的主要组织成分是骨样组织而定为骨样骨瘤。 q本文分析18例骨样骨瘤的平片、CT及MRI表现。 Date6荆医影像中心吴文泽 q但最近一些学者否定其是一种真正的肿瘤，而实属 一种慢性炎症性病变。 q根据是:骨样骨瘤体积不增大，有时还可以缩小， 甚至可以自愈；周围硬化广泛，有的可达数厘米 或十数厘米，而且常伴有显著的疼痛，这些情况都 是与肿瘤规律不相符的；有的已培养出细菌（常 见的是金黄色葡萄球菌），半数还可找到感染途径 。 Date7荆医影像中心吴文泽 材料与方法 q 18例骨样骨瘤均摄平片，其中16例行CT检查，4 例行MRI检查； q18例均行常规平片检查，其中2例加摄高千伏或断 层摄影。 q其中16例行CT检查，采用picker PQS型螺旋CT， 层厚23mm，间隔2mm；其中4例行增强CT扫描 。 q其中4例行MRI检查，采用GE0.5T Signa Contour 超导MR仪，常规SE列横轴位T1WI、T2WI，有时 辅以矢状位、冠状位扫描，其中2例行Gd-DTPA增 强扫描。 Date8荆医影像中心吴文泽 临床资料 q本组男性10例，女性8例，年龄最小6岁，最大42岁 ，平均24岁，其中1030岁16例，占89%。 q临床主要症状为局部疼痛，其病程缓慢，常于发病 后624个月就诊，疼痛初呈间歇性，逐渐变为持续 性剧痛，尤以夜间为甚。服用水杨酸类药物疼痛可 缓解。 q近关节的病变，因疼痛使关节活动受限。关节内的 骨样骨瘤患者有时缺乏典型症状，其表现类似关节 炎。 Date9荆医影像中心吴文泽 结果 q病变部位：本组18例，发生于股骨6例、胫骨4例 、肱骨2例、脊柱2例、桡骨1例、坐骨1例、髌骨 1例 、 距骨1例。 q病灶12例位于骨皮质内，其余发生在松质骨、骨 膜下，其中2例位于关节囊内。 q骨样骨瘤典型表现为瘤巢及周围反应性骨质硬化 ，依病变部位不同而有所差异； q诊断准确性:平片92.9%，CT为100%，MRI为 83.3%。 Date10荆医影像中心吴文泽 平片 q18例显示瘤巢及其周围反应性骨质硬化，2例漏诊 ，其中2例加摄高千伏或断层摄影显示瘤巢。 q瘤巢大小一般为512mm。瘤巢呈边缘清楚的圆 形低密灶10例；瘤巢中心部钙化6例；瘤巢呈高密 度骨化影2例；典型“牛眼征”； q瘤巢周围明显骨质增生硬化13例；轻微硬化3例； 2例瘤巢与瘤周骨硬化间有一环状透亮影。 Date11荆医影像中心吴文泽 CT q16例均清楚显示瘤巢及周围骨质硬化，瘤巢为圆 形、类圆形低密灶，中心部可见不规则钙化或大 块状骨化，周围见低密度晕环； q4例行增强扫描，瘤巢明显强化。 q3例见瘤巢周围软组织肿胀呈稍低密度改变，肌间 脂肪间隙不清。 Date12荆医影像中心吴文泽 MR q4例显示瘤巢及周围骨密度硬化，瘤巢在T1WI呈 低信号，在T2WI上呈低、中或高信号。瘤周骨 质硬化在T1WI、T2WI上均为低信号。 q2例行Gd-DTPA增强后瘤巢明显强化，其钙化或 骨化区无强化。 q2例关节囊内骨样骨瘤显示长T1长T2关节腔积液 。 q2例显示骨髓水肿。 Date13荆医影像中心吴文泽 结论 q瘤巢是确诊骨样骨瘤的关键; q线平片仍然是诊断骨样骨瘤的重要检查方法; q是显示瘤巢的最佳方法; q能敏感地显示瘤巢周围骨髓内及软组织的 炎性水肿,但可能造成误诊,结合平片或可作出 准确诊断。 Date14荆医影像中心吴文泽 左股骨骨样骨瘤 Date15荆医影像中心吴文泽 右桡骨骨样骨瘤 Date16荆医影像中心吴文泽 A Date17荆医影像中心吴文泽 AB 左距骨骨样骨瘤 Date18荆医影像中心吴文泽 Date19荆医影像中心吴文泽 B A Date20荆医影像中心吴文泽 左坐骨支骨样骨瘤 Date21荆医影像中心吴文泽 T1 CT 平片 Date22荆医影像中心吴文泽 Date23荆医影像中心吴文泽 骨髓水肿 Date24荆医影像中心吴文泽 讨 论 Date25荆医影像中心吴文泽 有学者认为这种疼痛与病灶产生的前列腺素 有关。骨样骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素 F2，其产物具有血管扩张以及降低痛觉感受器阈 值的作用，患者血液中的前列腺素明显升高,为 正常人的1001000倍。前列腺素引起瘤巢内的 血管扩张充血,张力增高,压迫瘤巢内的无髓神经 纤维导致剧烈疼痛,而强烈抑制前列腺素作用的 水杨酸类药物能迅速缓解疼痛。 骨样骨瘤疼痛的病因与机制： Date26荆医影像中心吴文泽 骨样骨瘤的分期与病理： q骨样骨瘤发展过程分三个阶段：即初期、中期、 晚期（成熟期）。 q初期镜下见成骨纤维及母细胞为主，伴有丰富的 血管，但骨质形成稀少；瘤巢体积较小，仅可为 CT扫描显示，本组2例平片漏诊。 q中期则形成骨样组织较多；因有不同程度的钙盐 沉积，瘤巢中心出现钙化斑影，此为典型表现， 本组6例。 q成熟期以网织骨为主要成分。表现为高密度骨化 影2例。 Date27荆医影像中心吴文泽 分型 q根据瘤巢部位骨样骨瘤分为： 骨皮质型、松质骨型、骨膜型； q皮质型：瘤巢位于骨皮质，周围骨质硬化广泛，以 瘤巢所在处最明显，甚至遮蔽瘤巢，本组2例采用高 千伏摄影或断层显示。 q松质骨型：瘤巢位于松质骨，周围仅有轻微的硬化 环。 q骨膜型：可发生于骨膜内、骨膜下或骨膜外，病灶 可被膜化骨壳包绕，邻近皮质硬化及软组织肿胀。 Date28荆医影像中心吴文泽 线表现 q骨样骨瘤的影像学表现多具特征性,瘤巢的确定是 诊断骨样骨瘤的关键。 q瘤巢一般位于病变中心,常为单个瘤巢,偶见2个以 上的瘤巢。半数以上巢内发生钙化或骨化,形成“牛 眼征”。 Date29荆医影像中心吴文泽 表现 q能清楚显示瘤巢的大小、范围及其确切位置, 以利于手术前定位,保证瘤巢被完全切除。 q薄层扫描是目前显示骨样骨瘤瘤巢的最佳方 法,比线平片和更能准确显示瘤巢。 q能够确诊平片所不能诊断的可疑病例,尤其适用于 关节囊内、脊柱等解剖结构复杂的部位。 qCT可见瘤巢周围软组织肿胀，关节腔内积液。但 无一例发现骨髓水肿。 Date30荆医影像中心吴文泽 表现 q能敏感地发现病变的存在,尽管能多方向观察,但 对于瘤巢的确定仍不如。 q瘤巢在1上呈低信号,2上呈低、中或高信号 ,这与骨样骨瘤发展的3个阶段有关。骨样组织为主者一 般在1呈中等信号,在2呈高信号,内部钙化 或骨化为低信号。 q增强后瘤巢有明显强化,尤其是以骨样组织为主、血管丰 富的病灶。 q显示瘤巢周围骨髓腔水肿，软组织肿胀,对炎性水 肿的显示明显优于线和。 Date31荆医影像中心吴文泽 反应性骨硬化 q瘤巢周围的反应性骨硬化随所在骨而异。 q发生于长骨骨干或骨端骨皮质时，瘤巢周围常有 广泛的骨膜反应骨，骨皮质增厚硬化，有时整个 骨干均显示增粗硬化。 q发生于脊柱、股骨颈等松质骨者，瘤巢周围仅有 轻微骨致密环，骨硬化不明显。 Date32荆医影像中心吴文泽 鉴别诊断 q(1)单发性内生软骨病：为圆形密度减低区，周围 仅有薄层硬化，亦无骨样骨瘤的特殊性疼痛和压 痛。 q(2)应力性骨折：当骨折处的骨质增生及骨膜反应 明显时，需注意与骨样骨瘤鉴别。有特殊劳损史 ，骨折好发部位有助鉴别，关键是骨折线的确定 ，MRI多方向观察有一定优势。 Date33荆医影像中心吴文泽 鉴别诊断 q(3)骨皮质脓肿：有较明显的红、肿、热、痛等炎 症表现和反复发作的病史，无骨样骨瘤规律性疼 痛。骨膜新生骨较骨样骨瘤少，破坏区不及骨样 骨瘤规整，内无钙化或骨化，CT、MRI上中心部 分强化不明显，周围呈环状强化。 q(4) 硬化性骨髓炎：双侧骨皮质对称性增厚硬化， 表面光滑，一般无脓肿和死骨，亦无透亮的“瘤 巢”。疼痛常呈间歇性，服用水杨酸类药物无效 。 Date34荆医影像中心吴文泽 鉴别诊断 q(5)良性骨母细胞瘤：骨样骨瘤与良性骨母细胞瘤 同属于良性骨肿瘤，关系密切，组织学上也难以 区分，但在临床、X线及预后上二者却有区别。骨 样骨瘤临床上发展缓慢，疼痛剧烈，瘤巢多小于 2cm，周围骨质硬化明显，无恶变倾向。而良性骨 母细胞瘤发展较快，疼痛较轻，病灶多大于2cm， 呈囊状破坏透亮区，内有钙化或骨化，多无骨膜 反应，有恶变倾向。 Date35荆医影像中心吴文泽 内生软骨瘤 Date36荆医影像中心吴文泽 骨母细胞瘤 Date37荆医影像中心吴文泽 介 入 治 疗 Date38荆医影像中心吴文泽 q骨样骨瘤为骨的良性肿瘤,其传统的治疗方法为外科 手术切除。 q因外科手术切除范围比较广泛,多需要植骨,并容易 发生病理性骨折；少数病人根本就找不到瘤巢。 q随着微创手术的发展,近年来倡导运用引导下经 皮行瘤巢毁损术、激光冷冻术或热凝固术等替代传 统的外科手术切除。 q我科自2002年以来,采用T引导下局部切除瘤巢治 疗骨样骨瘤4例,取得满意的疗效。 Date39荆医影像中心吴文泽 材料与方法 Date40荆医影像中心吴文泽 一般资料 q本组4例,男3例,女1例。年龄1231岁,发病时间13.5 年。 q发病部位: 股骨2例、胫骨近端1例、肱骨髁上1例。 q均有典型的疼痛(夜间疼痛加剧)病史。 q4例经线片及、MRI证实,呈典型的表现,骨干 皮质增生硬化,中间有透亮的瘤巢,瘤巢大小在0.81.2 之间,反应性骨硬化明显。其中皮质型2例,骨膜下型 1例,松质骨型1例。 Date41荆医影像中心吴文泽 术前准备 qX线、 CT 、MRI定位定性诊断； q术前常规胸片、心电图； q化验室检查：查血常规，凝血功能, 血小板计 数等 ； q介入治疗当日禁饮食，精神紧张者可术前半小 时肌注鲁米那、阿托品。 Date42荆医影像中心吴文泽 手术器械 q穿刺包1个、Ackermann针、4mm直径骨钻针、导 引针、套管针。 q4例患者的扫描装置为美国Picker公司PQS 螺旋CT机。 Date43荆医影像中心吴文泽 技术和方法 1 q根据病变的位置,病人取仰卧位或俯卧位。 q在骨质硬化区中央部位进行CT薄层连续扫描,层 厚2mm,层距2mm,找出瘤巢。 q在皮肤划上十字记号做为穿刺点,局部皮肤严格 消毒, 常规手术铺巾。 q穿刺点局部麻醉,深及骨膜，用手术刀在皮肤上 切23mm小口。 Date44荆医影像中心吴文泽 技术和方法 2 q用导引针插入到病灶邻近骨皮质,之后经导引针插入 套管针、扩张器，达瘤巢的边缘,依套管针方向插入骨 钻针或环锯切除瘤巢,为了将瘤巢切除干净可轻微变换 方向切除。 q再作扫描核实是否已将瘤巢切除干净。将切除组 织标本固定于福尔马林液内作病理检查。 q术毕采用抗菌素液冲洗伤口，最后应将伤口加压包扎 。 q如在钻切时，疑瘤巢未能被完全清除，可再经穿刺针 在钻切处注入无水洒精，以免复发。 Date45荆医影像中心吴文泽 Date46荆医影像中心吴文泽 Date47荆医影像中心吴文泽 Date48荆医影像中心吴文泽 结 果 q术后疼痛症状全部消失,4例病理诊断均为骨样 骨瘤。 4例随诊6个月至1年,疼痛没有复发,骨 愈合良好。 q4例全部准确穿刺到位,疗效肯定,术后无感染、 血肿、皮肤烧伤或坏死等并发症出现。 Date49荆医影像中心吴文泽 讨 论 Date50荆医影像中心吴文泽 q早在1989年，Doyle等就在CT引导下进行经皮骨样 骨瘤切除术获成功。 q国内96年开始应用于临床。 q骨样骨瘤手术治疗的关键是完全破坏瘤巢,周围骨 质硬化区可以保留而不会导致肿瘤复发。当将瘤 巢完全切除或破坏时,症状才能彻底消除疼痛。 Date51荆医影像中心吴文泽 导引下经皮切除骨样骨瘤 q适应证：为经线检查和扫描确诊为骨样骨 瘤,具有典型的临床表现。 q禁忌证：为有严重感染，有严重出血倾向者，心 肺功能不良患者。 Date52荆医影像中心吴文泽 q本