2017年2月护理查房肺结核 胆囊癌ppt课件

消化外科 2017-02-08 病史介绍 床号：40床 姓名：黄粟云 性别：男 年龄：72 床位医生： 贡海兵 床位护士：潘鸿玉 术前诊断：肺结核可能 高血压病 冠心病 术后诊断：胆囊癌伴肝转移伴肠转移 病史介绍 患者因发热、盗汗1月余，咳嗽两天至市一就诊，查血 常规示WBC12.55*109/l,N83.60%,CRP157mg/l。因 考虑结核收治我院。发病以来胃纳可，睡眠可，两便 正常，体重下降，半年内减轻6kg。入院查体T： 36.5 P：84次/分 R：20次/分BP：175/105mmHg， 全腹软，无压痛及反跳痛，主诉：无药物过敏史，有 高血压史5年，自服兰迪降压片控制尚好，有冠心病史 7年，自服参松养心胶囊、保心丸。入院予隔离、休息 ，美洛西林抗感染，溴己新化痰。完善相关检查。 2017-01-23由肺科转入我科继续治疗。 病史介绍 患者于2017-02-03在全麻下行胆囊癌根治术+特 殊肝段切除术+右半结肠切除术，术中见：胆囊僵 硬，呈实质性改变，约10*5*5cm，肝脏第5、6段 可见直径15cm巨大占位，见坏死，周围可见多发 直径1cm卫星病灶，局部压迫侵犯右肝管。肿块 侵犯结肠肝曲。术中出血约200ml。术后入GICU 。 患者于2017-02-04由GICU转回我科继续治疗。 2017-02-10为术后第7天，目前患者情况如下： 病史介绍 导管：右颈内深静脉一根，穿刺处无渗血， 留置导尿管，尿色清黄， 负压球两根，右侧负压球接胃肠减压器，引 流液呈胆汁样 导尿管一根，尿色清黄 压疮：压疮评分14分，建立翻身卡，压疮监控并预 报，防压疮宣教 跌倒：跌倒评分35分，低危险，予以防跌倒 宣教，患者及家属理解与接受。 一级护理、禁食 病史介绍 时间 名称 10:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:00 血压132/79132/71135/75134/76129/84134/80136/7816/85 脉搏6871697072687169 呼吸2020202020202020 氧饱和1001009910010010010099 主要治疗 头孢美唑、甲硝唑抗感染 兰索拉唑护胃 康艾抗肿瘤 多索茶碱平喘 兰苏、布地奈德、特布他林化痰 卡洛磺钠氯化钠注射液止血治疗 脂溶性维生素、转化糖补液支持治疗 异常检查 2016-12-30胸片：两肺纹理增多、模糊 2017-01-20胸部CT平扫：慢性支气管炎、肺气肿 ； 左上肺尖部纤维灶。附件：肝内占位伴出血可能 病理： 异常化验 日期 项目 01- 06 01- 17 01- 21 01- 22 02- 01 02- 03 02- 04 白细胞 109/L 12.55 14.25 17.9820.5921.37 中性粒 细胞%83.60%82.0186.4194.4489.84 CRPm g/l 157131 红细胞 沉降 mm/h 9093 抗结核 杆菌涂 片 （ ） 引流液的图表 日 期 项 目 02- 03 02- 04 02- 05 02- 06 02- 07 02- 08 02- 09 02- 10 负压 球 505050503020530 负压 球 30203020520150 胃肠 减压 器 20050停 体温变化趋势图 护理诊断、措施及评价 术前： P1、焦虑与恐惧 与，病人对癌症的恐惧，担心治 疗效果和预后有关 护理措施： 1）关心体贴患者，主动与病人交谈，解释说明手术 的必要性，鼓励患者表达自身感受，根据患者情况 给予针对性心理护理，同时鼓励家属和朋友给予患 者关心和支持，从而增强患者对手术治疗的信心。 护理诊断、措施及评价 2）充分做好手术前的各项检查，增加手术的成功率 以及术后尽快康复。术前给予口服清洁肠道的药物 ，做好肠道准备，减少术后腹胀腹痛。 效果评价：患者焦虑较前减轻，能够积极配合治疗 和护理。 护理诊断、措施及评价 P2、知识缺乏 与缺乏相关疾病知识有关 护理措施： 1）告知患者及家属有关疾病和手术的相关知识，根 据患者的个人情况提供信息，发放相关健康宣教册 ，指导患者及家属观看科室健康宣教滚动屏幕。 2）介绍病区内成功病友互相交流经验，通过现身说 法增强其树立战胜疾病的信心。 护理诊断、措施及评价 3）需要病人配合的护理过程，如术前指导并教会患 者有效的咳嗽咳痰及在床上如何正确使用便器，从 而预防肺部感染并早期适应排便习惯的改变。多次 练习，熟练掌握，便于术后早期康复。 效果评价：患者对疾病及手术方式有所了解，并接 受床上深呼吸及应用便器。 护理诊断、措施及评价 术后： P1、舒适度的改变 与切口疼痛有关 护理措施 1）术后早期协助患者取低半卧位，以减少切口缝合张 力，缓解疼痛与不适。 2）关心患者，分散其注意力。 3）嘱患者咳嗽时，用双手捂住切口，减轻张力。 4）妥善固定导管，防止导管牵拉引起疼痛。 5）观察镇痛泵镇痛效果，必要时遵医嘱用药。 效果评价：患者疼痛减轻，可以耐受。 护理诊断、措施及评价 P2、体温异常 与术后吸收热、感染等有关 1）密切监测患者每日体温变化，准确记录 2）如有异常及时通知医生，做好患者心理护理 3）做好退热药物用药指导，及时评估药物疗效 4）积极配合医生检查与治疗，明确发热原因，对症 处理 5）及时更换潮湿衣物，注意保暖，及时补充丢失水 份，遵医嘱检测电解质变化 效果评价：患者体温趋于正常水平，无电解质紊乱 现象 护理诊断、措施及评价 P3、睡眠形态紊乱 与病房环境，切口疼痛，机器使用 等有关 护理措施： 1）保持病房环境安静舒适，尽量集中护理与治疗，减 少不必要的刺激。 2) 保持患者衣裤及床单位的清洁干燥，设置好各类机 器报警范围，调低报警音量。 3）对切口所引起的不适，遵医嘱用药。 效果评价：患者睡眠有所改善。 护理诊断、措施及评价 P4、营养失调 低于机体需要量 1）术前营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、 低脂肪、易消化和少渣饮食。 2）术后营养支持：术后早期经胃管输注肠内营养支持 （鼻饲流质）并制定合理的营养支持方案。 3）待肠蠕动恢复，拔除胃管，根据患者口味喜好给予 富含高蛋白、高维生素流质营养（各类营养汤）。 效果评价：患者胃口有所改善，体重无明显下降。 护理诊断、措施及评价 P4、活动无耐力 与手术及血压高有关 护理措施： 1）在床上活动，病情允许，可下床适当的活动。 2）指导家人适当的按摩肢体，保持其功能体位。 3）巡视病房时，关心和照顾患者，满足其需要。 4）患者起床时，应循序渐进，防止体位性低血压。 5）给予持续低流量吸氧。 效果评价：患者较前好转。 护理诊断、措施及评价 P5、自理能力下降 与疼痛、导管较多有关 1）正确指导患者自我护理（刷牙、翻身、保护切口 ）。 2）做好基础及专科护理（气道护理、会阴护理、氧 疗护理、深静脉护理等）。 3）协助患者更换病员服，保持床单位清洁干燥。 4）加强巡视，满足其需求。 效果评价：患者自理能力逐渐恢复。 护理诊断、措施及评价 P6、清理呼吸道无效 与长期卧床，痰液粘稠有关 1）术前教会患者有效深呼吸及咳嗽咳痰方法。戒烟 。 2）术后早期取半卧位，协助拍背，每日3次，每次 10-15min。督促患者早期床上活动。 3）遵医嘱及时有效应用化痰药物，并评估用药效果 。 效果评价：患者可自行咳痰。 1有导管脱落的危险 1）告知患者及家属各类导管的重要性、目的、作用 和保护方法，防止自拔。 2）妥善固定各种导管（双固定），保持通畅，防止 折叠、扭曲、受压，留出患者翻身所需长度，卧床 时固定于床沿，起床时固定于衣服上，低于切口水 平。 潜在并发症 3）各种导管要有清晰的标识，每班检查导管外露刻 度，有无脱出。 4）加强巡视，夜间用防拔管手套，给予保护导管， 必要时适当约束。 效果评价：导管固定完好，无导管脱出意外发生。 潜在并发症 潜在并发症 2、感染（切口、肺部、泌尿系统等） 1）完善术前准备：良好的胃肠道及呼吸道准备，有 利于预防术后并发症。 2）早期取半卧位，以利于腹腔引流液积聚于盆腔， 一旦感染，便于引流。 3）做好基础护理（口腔护理，会阴护理）。 4）保持各引流管通畅，更换时严格执行无菌操作原 则。 5）密切观察患者生命体征的变化，尤其体温的变化 ，如有异常，及时通知医生。 2.感染（切口、肺部、泌尿系统等） 5）保持切口辅料清洁干燥，如有渗出，及时换药， 并严格执行无菌原则。 6）术后早期活动，鼓励有效咳嗽咳痰，预防肺部并 发症。 效果评价：患者未发生感染相关症状。 潜在并发症 3.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及营养失 调有关 1）积极建立翻身卡，Q2h协助患者翻身，翻身时避免拖拉 患者。每班观察并记录皮肤情况。 2）术后早期活动。生命体征平稳后应早期给予半卧位，并 协助患者取肢体伸屈活动，预防下肢静脉血栓。根据患者病 情制定循序渐进的下床活动计划。 3）保持床单位及衣裤清洁干燥，平整。如有潮湿及时更换 。 4）加强营养，增强机体抵抗力。 效果评价：患者皮肤完整性未受损。 潜在并发症 潜在并发症 4、术后出血 1）密切观察患者生命体征，注意引流液的色、质、 量，如术后早期引流液呈鲜红色，如引流液为鲜红 色，且每小时超过100ml应考虑有出血或病人出现腹 胀、伴面色苍白，脉细速等提示内出血，及时汇报 医生。 2）注意患者的腹部体征。 3）遵医嘱使用止血药。 效果评价：患者未出现异常出血现象。 潜在并发症 5、胆漏、肺栓塞、肝功能衰竭等 1）密切观察患者生命体征，尤其是体温及呼吸，如 有异常及时通知医生。注意患者有无突发呼吸困难 ，面色苍白等症状。 2）密切观察患者引流液色、质、量，是否出现胆汁 样引流液。 3）密切观察患者腹部体征，注意有无出现胆汁性腹 膜炎。 2）定期复查肝肾功能，如有异常及时汇报医生。 效果评价：患者未发生相关潜在并发症。 健康宣教 近期 1)饮食指导：饮食应少量多餐，富含维生素，易