羊水栓塞的诊治进展课件

羊水栓塞的诊治进展 北京大学第一医院妇产科 金燕志 定义（Definition） n羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism) 在分娩过程中羊水进入母体血循环引起 肺栓塞，休克，DIC等一系列症状或骤然 死亡的疾病 n产科严重并发症 n孕产妇死亡的主要原因之一 Morbidity and Mortality 发病率：由于诊断标准不一，差异较大 文献报导 1:8000- 1:80000 （美国1995,Clark) 我院1960年-1996年 36年 发生14例，发生率 2.1/万（14/67610） 死亡率 28.57% (4/14) 上海新华医院 1958-1983年 发生率 6.7/万 死亡率 70-80% 病因及有关因素 (Causes and related factors) 1. 胎膜因素 (fetal membranes) 2.宫缩过强 (hypotonia) 3.软产道损伤 (birth canal injury) 4.手术产 (operative delivery) 5.胎盘因素 (placental factors) 6.羊水混浊 (meconium stained amniotic fluid) 7.年龄 (maternal age) 8.巨大儿，滞产等 (macrosomia,arre sted labor,etc) 9.妊娠过敏样综合征 （美国 1995,Clark) 羊水进入母血液循环机制不清楚羊水进入母血液循环机制不清楚, ,与下列与下列 因素有关因素有关： 关于病因的新观点 1、1995年clark等从美国登记资料中，46例 AFE中41%有药物过敏或先天性过敏史，其临 床症状与一般栓塞不同，故将： n急性发作的外周循环缺氧 n血液动力学衰竭 n凝血功能障碍 2、发病机理，AFE临床症状从血液动力学及免 疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而 AFE时血液中的过敏介质如：白细胞介素、 前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关 妊娠过敏样综合征 (anaphylactoid syndrome of pregnancy) 关于病因的新观点 3、1995年Maradny,1998年Khong又提出内皮素 -是引起AFE的重要媒介物质 2005年Robillord等提出缓激肽的释放在 AFE病生理学起潜在作用 以上观点，对AFE发生是羊水中有形成分机 械性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂 、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝 及致敏物质共同参与而发生AFE，有待进一 步研究。 羊水进入母体血循环途径 n宫颈内膜血管(cervical endometrium vessels) n胎盘(Placenta) n病理情况下子宫血管(pathologic changes of uterine vessels) 病生理变化 (Pathophysiological changes) n肺动脉高压(High BP of pulmonary artery) n过敏性休克(allergic shock) nDIC(Disseminated intravascular coagulation) n 羊水（上皮细胞 粘膜 胎粪） nI型变态 母血循环 DIC n反应 反射性（付交感N兴奋） n 肺循环 n 血管 血管 支气管 支气管 n 栓塞 痉挛 痉挛 分泌物 n 肺血管阻塞和狭窄 支气管狭窄 出血 n 肺A高压 肺通气障碍 不凝 n寒战 左心房 急性肺 急性呼 全身重 n 回流量 水肿 吸衰竭 度缺氧 n 左心室 右心衰竭 脑缺氧 组织 肾缺 n 排出量 心率 咳 （昏迷抽搐） 缺氧 氧 n 肺罗音 紫绀 n 呼吸困难 n 周围循 呼吸性 n 环衰竭 酸中毒 n 血压 PCO2 代谢性 急性 n H离子 酸中毒 肾衰 n 乳酸 （尿少 n 血尿） n n 休克 促凝物质 羊水 纤溶激活酶 外源性 （因子III，组织凝血活酶） 凝血系统 纤维蛋白原 水解 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶原 凝血酶原 凝血酶 （因子I） （血浆素p） （血浆素酶P9) （因子II） 纤维蛋白 水解VII及V因子） BPC聚集 弥漫性血管内凝血 （高凝状态） BPC I、II、V、VIII 凝血因子消耗 纤维蛋白 纤维蛋白原裂解（FDP） 凝血功能障碍 (FgDP) 抗凝作用（纤溶 ） 出血 失血性休克 羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图 临床表现：分爆发型和缓慢型 (Clinical menifestations: abruptive and chronic type) n第一阶段：急性休克期 突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀， 心率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克- 昏迷-死亡，过敏性休克 n第二阶段： 出血期-DIC 50%发生 n第三阶段： 急性肾功能衰竭 少尿，无尿 典型病例三个阶段基本按顺序进行 不典型者不一定按顺序出现应警惕 n1/3患者猝死于半小时内 n1/3患者发病后1小时内死亡 n1/3幸存者可发生DIC及肾衰，同时有胎儿窘 迫，死亡率高达43.3-67.0% AFE是无法预测,无法预防,救治困难. 羊水栓塞临床不典型表现 n低血压、胎儿窘迫、ARDS、心功能衰 竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症 、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、 咳嗽、胸痛、头痛等 n分娩后1小时仅表现大量阴道流血、 切口的迟发型AFE n临床医生要意识到临床表现 的重要性 n不放过任何一个不典型的表 现或典型表现的某一个方面 六、诊断(Diagnosis) 主要根据临床表现做初步诊 断 力争早期诊断,敏锐辨认症状体 征 90%发生在产时，有存在诱发因素： 如胎膜早破、宫缩过强等 辅助检查(Blood test) nDIC检查：血小板下降 凝血酶元时间比正常人3秒 纤维蛋白原下降20ug/ml 3P试验（+）（鱼精蛋白副凝） D-二聚体 DIC实验室诊断标准 筛查试验 测定项目正常值DIC异常值 血小板（109/L ） 10020 确诊凝血酶原时间（s） 20+1.625.0 试验优球蛋白溶解时间（min ） 120400ug/l n血涂片找羊水成分：腔静脉血 n胸部X线：弥漫性点片状浸润，伴右心 扩大，90%有异常 n心电图：右侧房室扩大，ST段下降 n尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成 分的栓塞 n类胰蛋白酶：过敏肥大细胞脱颗粒 释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测 定）。 n肺A造影：阳性率85-90%，但有时来不 及 美国AFE国家诊断标准 n1.出现急性低血压或心脏骤停。 n2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。 n3.出现凝血功能障碍(实验室数据表明) 或无法解释的严重出血。 n4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩 、剖宫产时或产后30分钟内。 n5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。 n目前国际公认肺血管内找到胎儿有形 成分不再是确诊AFE的依据，只是支 持诊断。 n诊断AFE主要依据临床症状和体征。 n对不典型病例，仍需通过排除其他原 因后确诊。 鉴别诊断 n肺栓塞(pulmonary embolism) 剧烈胸痛，咯血，不直接发生DIC n子痫(eclampsia) 血压升高 n心衰(heart failure) 心脏病史，心衰前有症状 n脑血管意外(cerebrovascular accident) 神经系统症状 n出血性休克 (hemorrhagic shock) 出血原因 出血多休克DIC 羊水栓塞对胎儿影响 70%发生于产前和产程中 11%发生于胎儿娩出后 19%于剖宫产术中或术后 围生儿死亡率50% 成活者NS后遗症 抢救母亲同时兼顾胎儿 处理(Management) n原则：熟悉病生理改变 抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救 ，根据症状体征，边抢救，边做各项检查 n急性休克期: 抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压, n及时复苏支持治疗,阻断ARDS的发生,及早使用 激素(产妇寒战可反应AFE的发生) n抗过敏，早应用 -地塞米松 20-40mg iv -氢化可的松 300-500mg+5%GS 500ml iv -供氧：正压供氧，必要时气管插管或 切开 n解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛 n盐酸罂粟碱：30-90mg+10GS 250-500ml iv或 小壶 n阿托品：1-2mg(或654-2 5-10mg)+5%-10%GS 20ml或加小壶15-20分钟可重复用，心率130 次/分要慎用 n氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml iv或加小壶必 要时可重复1-2次 n抗休克 补充血容量 n低分子右旋糖酐或血浆 抗血小板粘附和聚集 n中心静脉压监测入量注意出入量 n血压过低 多巴胺、 阿拉明，根据血压调整滴数 n纠正酸中毒 5%碳酸氢钠200-300ml iv n纠正心衰，保护心肌 西地兰0.2-0.4mg，辅酶A等 n纠正肾衰、肺水肿 速尿 20-40mg 透析 少尿 30分 肝素过量 产科 18 20分钟 (应用肝素后2-4小时测) 2 、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张 大量用肝素，可用肝素6.25mg+200ml新鲜 血中静脉滴入。 3 、用肝素后应补充血液及凝血因子。 4 、BPD下降特快者，一定要输新鲜血，补充 血小板再加大肝素用量。 5 、肝功能障碍时，很少量应用就易过量， 故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血 。 6 、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血 停用肝素即可。若发生严重出血应立即静 脉注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每 毫克可中和 100单位肝素。 内外源凝血活酶 肝素 肝素 凝血酶元 凝血酶 肝素 纤维蛋白元 纤维蛋白 n1mg=125u n12.5mg-25mg+NS 100ml iv 60分钟滴完或肝素化鲜血12.5-25mg+200ml 新鲜血 iv如再等化验结果凝血时间（试管法 ）用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子 nDIC纤溶阶段：纤维蛋白原继续下降， 出血不止时 6-氨基乙酶，止血环酸 产科处理(Obstetric management) n原则上改善母体